中國腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范（2021年版）-中國動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范（2021年版）

瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范（2021年版）目錄顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmalsubarachnoidhemorrhage，aSAH）是/10萬；我國北京地區(qū)aSAH的年發(fā)病率為2.0/10萬，低于世界范圍總體年發(fā)病aSAH動(dòng)脈瘤的早期治療和并發(fā)癥的積極防治均可改善患者的臨床預(yù)后。相對(duì)于2016展，結(jié)合我國國情特點(diǎn)，針對(duì)aSAH的診斷和治療對(duì)2016版指導(dǎo)規(guī)范進(jìn)行了部訂。因素包括前交通或大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，伴有高血壓及合并腦內(nèi)血腫。值得一提的是，部分動(dòng)脈瘤破裂之前2～8周，患者可能出現(xiàn)相對(duì)較輕的頭痛、””療可避免致命性出血。但對(duì)于昏迷、或不典型頭痛的患者，容易誤診。最主要因素，有助于指導(dǎo)后續(xù)治療方案。目前對(duì)SAH患者的臨床評(píng)估系統(tǒng)主要有Hunt-Hess分級(jí)、格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgowcomascale，GCS)、世界神經(jīng)外of腔出血入院患者預(yù)后(prognosisonadmissionofaneurysmalsubarachnoid有效，但對(duì)aSAH患者神經(jīng)功能的評(píng)估有其局限性。GCS在觀察期內(nèi)具有良好的重復(fù)一致性，WFNS和PAASH都是基于GCS結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，對(duì)患者的預(yù)后動(dòng)眼神瘓多見于同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈瘤。意見】1.aSAH是一種常常被誤診的臨床急癥。突發(fā)劇烈頭痛的患者應(yīng)高度懷疑度及判斷臨床預(yù)后的手段。CTSAH對(duì)于懷疑均應(yīng)盡早行頭顱CT檢查。aSAH早期的CT表現(xiàn)（出血3天內(nèi)）主要包括三種形式：第一而較少向周圍腦池和外側(cè)裂擴(kuò)散，此種類型中約5%為腦動(dòng)脈夾層出血導(dǎo)致；第的敏感度可達(dá)～100%，隨著時(shí)間的推移，陽性率急劇降低，感度降有助于預(yù)測腦血管痙攣和腦積水的風(fēng)險(xiǎn)。密度成像、彌散加權(quán)成像和梯度回波序列等的應(yīng)用，使其對(duì)aSAH的診斷敏感性應(yīng)用于CT不能確診的可疑SAH。假陰性的原因主要為出血后6～12小時(shí)內(nèi)腦脊液內(nèi)的血液尚未充分在蛛網(wǎng)膜下腔彌散流動(dòng)。由于及MRI有漏診的可能，對(duì)于懷疑而CT和/或MRI素，腦脊液黃變對(duì)于診斷加可靠?？山咏?00%，但是CTA的敏感性隨著動(dòng)脈瘤大小而改變，對(duì)于小型動(dòng)脈瘤（＜CTA誤判。這可能與掃描技術(shù)、層厚以及不同血管重建技術(shù)有關(guān)。而磁共振血管成像(magneticresonanceangiography，MRA）由于檢查條件要求嚴(yán)格，對(duì)于aSAH的尚無充分證據(jù)。腦膜動(dòng)靜脈瘺、椎管內(nèi)血管畸形等病變。3D旋轉(zhuǎn)造影技術(shù)可全方位展示動(dòng)脈瘤安全性。有研究報(bào)道，14%首次造影陰性的aSAH患者可能會(huì)在DSA復(fù)查中發(fā)現(xiàn)脈瘤。意見】動(dòng)脈瘤的患者，于判斷責(zé)任動(dòng)脈瘤。2.高度懷疑aSAH但頭顱CT陰性時(shí)，MR的FLAIR/DWI/梯度回波序列有助于aSAHCT或MR陰性但高度懷疑5.的患者，建議左右復(fù)查腦血管造影。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血與SAH引起的相關(guān)并發(fā)癥是影響aSAH患者預(yù)后的最重要因素。因此，aSAH的治療重點(diǎn)是對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血的預(yù)防及對(duì)SAH引起，以防止病情的進(jìn)一步惡化，改善患者預(yù)后。1較大和收縮壓＞160mmHg的手術(shù)治療贏得時(shí)間，一方面有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血。絕對(duì)臥床，鎮(zhèn)靜、、通便等對(duì)癥處理，也有助于降低動(dòng)脈瘤再出血風(fēng)險(xiǎn)。再出血的風(fēng)險(xiǎn)。有證據(jù)表明血管收縮壓＞160mmHg可能增加aSAH后早期再出在手術(shù)夾閉或介入栓塞動(dòng)脈瘤之前,可以使用鎮(zhèn)痛藥物和抗高血壓藥物將收縮壓，但目前并沒有明確數(shù)據(jù)顯示臨床預(yù)后的差異。對(duì)動(dòng)脈瘤再出血時(shí)間的分析結(jié)果顯示，發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)是再出血的高峰時(shí)率很低。一項(xiàng)研究表明，患者治療前短期應(yīng)用抗纖溶藥物（氨基乙酸等）能夠降低再出血的發(fā)生率。但薈萃分析結(jié)果顯示，應(yīng)用抗纖溶藥物治療，用還需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)，但可在短時(shí)間（＜72小時(shí)）內(nèi)應(yīng)用抗纖溶藥物并盡早行瘤的手術(shù)治療，以降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)。意見】1.行鎮(zhèn)靜、、止咳、通便等對(duì)癥處理。（將收縮壓降至＜160mmHg是合理的，但需考慮維持腦灌注壓并防止腦梗死的發(fā)生）3.72小時(shí)），以降低動(dòng)脈瘤閉塞治療前早期再出血的風(fēng)險(xiǎn)。顱內(nèi)動(dòng)aSAH定到底應(yīng)該采用何種治療的評(píng)估方案在持續(xù)改進(jìn)。國際蛛網(wǎng)膜下腔動(dòng)脈瘤研究（InternationalSubarachnoidAneurysmTrial，ISAT）是最重要的比較開顱夾閉和血管內(nèi)治療的多中心隨機(jī)對(duì)照研究。其結(jié)果顯示血管內(nèi)治療組致死、致殘率（24%）顯著低于開顱夾閉組（異的主要原因在于血管內(nèi)治晚期再出血率和動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率血管內(nèi)治療組高于開顱夾閉組。Barrow破裂動(dòng)脈瘤研究（BarrowRupturedAneurysmTrial）也是一項(xiàng)比較兩種方式治療破裂動(dòng)脈瘤的隨較低的復(fù)發(fā)率和再治療率；血管內(nèi)治療組臨床預(yù)后優(yōu)于開顱夾閉組，其10年結(jié)果顯示長期療效兩者相當(dāng)。ISAT研究是血管內(nèi)治療臨床應(yīng)用早期開展的，隨著動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療療效不斷提高。急性期應(yīng)用支架的爭議主要是其術(shù)后抗血小板治療帶來的動(dòng)脈瘤早期再出血及后，因此建議伴有巨大血腫的患者行開顱術(shù)治療。特別是已被證實(shí)存在血管痙攣，則推薦行血管內(nèi)治療，時(shí)針對(duì)破裂動(dòng)脈瘤和血管痙攣進(jìn)行干預(yù)。術(shù)和血管內(nèi)治療基底動(dòng)脈尖端動(dòng)脈瘤的研究指出：血管內(nèi)治療組的不良預(yù)后為11%30%，主要的差異是治療過程中腦缺血和腦出血的發(fā)生率，而治療后再出血和遲發(fā)性缺血的比例基本相同。Barrow研究也提示，術(shù)后1年和3年隨訪后循環(huán)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療組的mRS評(píng)分優(yōu)于開顱手術(shù)組。這些數(shù)據(jù)向于血管內(nèi)治療后循環(huán)動(dòng)脈瘤。高動(dòng)脈瘤即刻栓塞致密度。率高于開顱夾閉，尤其是傳統(tǒng)單純彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率可高達(dá)20.8%36.0%以改善動(dòng)脈瘤預(yù)后，但依然有一定的復(fù)發(fā)率。一項(xiàng)納入4個(gè)RCT共1526例患者的薈萃分析顯示，有影響。，以早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)和新發(fā)動(dòng)脈瘤?？赡苡袑?dǎo)致早期或者遲發(fā)性神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是平均動(dòng)脈壓下降超過防止意見】出血風(fēng)險(xiǎn)。2.由神經(jīng)外科醫(yī)師和神經(jīng)介入醫(yī)師共同討論，制訂治療方案。3.治療。而對(duì)于高齡患者（＞70歲）、aSAH病情重（WFNSⅣ/Ⅴ級(jí)）、后循環(huán)動(dòng)脈瘤或腦血管痙攣患者可優(yōu)先考慮血管內(nèi)治療。5.脹彈簧圈可以提高動(dòng)脈瘤的即刻栓塞致密度，提高長期愈合率。6.用支架輔助栓塞治療，但要知道支架應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)，平衡患者的風(fēng)險(xiǎn)獲益。1.腦血管痙攣和遲發(fā)性腦缺血隨著醫(yī)療條件的發(fā)展，aSAH后腦血管痙攣(cerebralvasospasm，CVS)的預(yù)后已經(jīng)被明顯改善，但其仍是aSAH致死、致殘的重要原因。aSAH后造影顯示，30%～70%的患者會(huì)出現(xiàn)腦血管痙攣，而癥狀由其他影像學(xué)、電生理或化驗(yàn)結(jié)果顯示的異常情況來解釋。aSAH后的CVS和及腦灌注受損，評(píng)價(jià)腦組織的缺血程度，有利于指導(dǎo)對(duì)癥狀性CVS患者的早期治最重要、便快捷的手段。針對(duì)腦血管痙攣的病因治療至關(guān)重要，aSAH后早期盡可能地清除蛛網(wǎng)膜下型多中心研究[辛伐他汀動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(simvastatininaneurysmalsubarachnoidhaemorrhageSTASH)]示靜脈應(yīng)用鎂劑并不能使aSAH后CVS患者臨床受益。在病例報(bào)道中顯示，3H療法（hypertension、hypervolemia、hemodilution，即升高血壓、擴(kuò)容、血液稀釋）DCI脈瘤已處理的患者中采導(dǎo)性高血壓。當(dāng)通過藥物治療的患者癥狀仍進(jìn)行性加重或突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損60%～80%有明顯改善。而對(duì)于球囊不能達(dá)到的血管或者廣泛的CVS，也可通過動(dòng)脈內(nèi)灌注血管擴(kuò)張藥物。用的血管擴(kuò)張藥有很多種，主要是鈣離子拮抗劑和法舒地爾。意見】（1）aSAH后腦血管痙攣發(fā)生率高，是影響預(yù)后的重要因素。（4）建議維持正常循環(huán)血容量，對(duì)臨床懷疑遲發(fā)性腦缺血患者可進(jìn)行誘導(dǎo)壓治療?？梢赃x擇腦血管成形術(shù)和擇性動(dòng)脈內(nèi)灌注血管擴(kuò)張藥治療。aSAH后腦積水的處理腦積水是aSAH的常見并發(fā)癥，15%～87%的8.9%～aSAH相關(guān)急性腦積水的處理包括腦室外引流（externalventriculardrainage，術(shù)治療后，多數(shù)可以得到改善。對(duì)于EVD手術(shù)是否增加動(dòng)脈瘤再出血和顱內(nèi)感至腦疝。明確梗阻性腦積水并導(dǎo)致意識(shí)水平改變時(shí)，則應(yīng)首選EVD。有研究報(bào)自行緩解，故急性腦積水患者手術(shù)指征還存在爭議。aSAH水患者會(huì)發(fā)展為分流依賴性慢性腦積水。關(guān)于EVD拔管前耐受的夾閉時(shí)間與最終是否需要行腦脊液分流術(shù)的研究證實(shí)，兩者沒有相關(guān)性。大量回顧性研究對(duì)對(duì)照的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組分流依賴性慢性腦積水的發(fā)生率低于血管內(nèi)治療差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。意見】（）aSAH相關(guān)急性癥狀性腦積水應(yīng)根據(jù)臨床情況選擇腦室外引流。（2）aSAH相關(guān)慢性癥狀性腦積水應(yīng)采取腦脊液分流術(shù)。aSAH相關(guān)癲癇預(yù)防與控制aSAH相關(guān)癲癇發(fā)生率為6%～18%，其中大多數(shù)的癲癇患者抽搐發(fā)生在接受醫(yī)療評(píng)估前，遲發(fā)性癲癇的發(fā)生率僅～7%3個(gè)月認(rèn)知功能不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，aSAH患者是否需要常規(guī)進(jìn)行抗癲)圖監(jiān)測。意見】（1）不推薦常規(guī)使用抗癲癇藥物。當(dāng)患者存在已知的遲發(fā)性癇性發(fā)作的危瘤等，可考慮使用。（2于伴有臨床明顯癇性發(fā)作的患者，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療。1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成及破裂的危險(xiǎn)因素未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤準(zhǔn)確的自然病史(如吸煙、酗酒壓等因能會(huì)使顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率大大提高，如多囊腎、馬方綜合征、Ehlers-Danlos2.未破裂動(dòng)脈瘤的篩查隨著神經(jīng)血管影像學(xué)方法的不斷改進(jìn)，以無創(chuàng)的影像學(xué)方法對(duì)具有高危因素的人群進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤篩查已經(jīng)成為防控aSAH的重(RR=4.4)3.未破裂動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素防控及干預(yù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的真實(shí)發(fā)病率尚未明35現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率超過7%。對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者，通越低。但是否需要對(duì)未破裂動(dòng)脈瘤（unruptureintracranialaneurysm，UIA）進(jìn)行手險(xiǎn)的動(dòng)脈瘤進(jìn)行外科干預(yù)是UIA的最佳治療策略。與動(dòng)脈瘤破裂出血相關(guān)的危方法根據(jù)人種、高血壓、年齡、動(dòng)脈瘤位置、動(dòng)脈瘤大小及既往SAH病史來進(jìn)行評(píng)分，其準(zhǔn)確性仍需更大宗研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步評(píng)價(jià)。而分析干預(yù)措施的風(fēng)險(xiǎn)-獲國內(nèi)多家大型腦血管病中心合作完成的Tubridge血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)大型和巨大型動(dòng)脈瘤研究（ParentArteryReconstructionforLargeorGiantCerebralAneurysmsUsingtheTubridgeFlowDiverter，PARAT）是比較Tubridge血流導(dǎo)向裝置與支架結(jié)合彈簧圈治療大型巨大動(dòng)脈瘤的前瞻性多中心RCT研究，證實(shí)血流導(dǎo)向裝置（flowdiverter，F(xiàn)D）較普通支架將顱內(nèi)大型巨大動(dòng)脈瘤的長期愈合據(jù)。意見】篩查，對(duì)于首次篩查結(jié)果