工傷十級(jí)勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)

第第頁(yè)工傷十級(jí)勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)導(dǎo)讀：定義對(duì)于職工因工作發(fā)生的傷害，經(jīng)勞動(dòng)部門(mén)鑒定屬于工傷的，稱(chēng)為工傷。

一、定義

對(duì)于職工因工作發(fā)生的傷害，經(jīng)勞動(dòng)部門(mén)鑒定屬于工傷的，稱(chēng)為工傷。

二、疾病分類(lèi)

（一）甲級(jí)：嚴(yán)重殘疾，最高等級(jí)的工傷，致殘程度達(dá)到80%以上；

（二）乙級(jí)：重度殘疾，致殘程度為60%-80%；

（三）丙級(jí)：中等殘疾，致殘程度為40%-60%；

（四）丁級(jí)：輕度殘疾，致殘程度為20%-40%；

（五）戊級(jí)：輕微殘疾，致殘程度為1%-20%；

（六）己級(jí)：無(wú)殘疾，致殘程度低于1%。

三、鑒定標(biāo)準(zhǔn)

（一）鑒定機(jī)構(gòu)：由門(mén)、勞動(dòng)部門(mén)以及門(mén)聯(lián)合組成的專(zhuān)業(yè)人員組成的鑒定職員會(huì)，并由門(mén)擔(dān)任主管；

（二）鑒定依據(jù)：鑒定應(yīng)當(dāng)依據(jù)《中華大唐國(guó)勞動(dòng)保障法》、《中華大唐國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)；

（三）鑒定流程：由勞動(dòng)部門(mén)按照有關(guān)程序組織鑒定，經(jīng)鑒定職員會(huì)研究決定，最終由門(mén)簽發(fā)鑒定書(shū)。

四、補(bǔ)償原則

（一）甲級(jí)工傷：支付每月300元以上的殘疾津貼；

（二）乙級(jí)工傷：支付每月200元以上的殘疾津貼；

（三）丙級(jí)工傷：支付每月100元以上的殘疾津貼；

（四）丁級(jí)工傷：支付每月50元以上的殘疾津貼；

（五）戊級(jí)工傷：支付每月20元以上的殘疾津貼；

（六）己級(jí)工傷：不支付殘疾津貼。

五、其他

（一）工傷等級(jí)證明書(shū)有效期為xx年，需要定期復(fù)查；

（二）在復(fù)查期間，可以繼續(xù)享

仲裁勞動(dòng)十級(jí)工傷申請(qǐng)書(shū)應(yīng)包括的內(nèi)容：

工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：

一、申請(qǐng)人的基本情況：申請(qǐng)人的姓名、性別、號(hào)碼、等。

二、申請(qǐng)人所在單位的基本情況：申請(qǐng)人的工作單位名稱(chēng)、單位地址、法定代表人及其等。

三、當(dāng)事人之間的爭(zhēng)議事項(xiàng)：具體描述申請(qǐng)人所受工傷的情況，如發(fā)生時(shí)間、工傷類(lèi)型、所受損失等。

四、提出仲裁申請(qǐng)的理由：明確提出仲裁申請(qǐng)的理由，例如雙方就工傷認(rèn)定及賠償?shù)葐?wèn)題存在爭(zhēng)議，申請(qǐng)人希望由仲裁機(jī)構(gòu)給予裁決。

五、提出仲裁請(qǐng)求：根據(jù)申請(qǐng)人受到的損失，清楚、具體地提出仲裁請(qǐng)求，例如認(rèn)定申請(qǐng)人受到工傷以及相應(yīng)的賠償金額等。

六、證據(jù)材料：提供雙方關(guān)于工傷事故的相關(guān)資料，如受傷者的醫(yī)療證明、受傷工作時(shí)段的工資條、工傷保險(xiǎn)證明等。

七、簽字：申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)書(shū)上簽名，并加蓋公章。

仲裁勞動(dòng)十級(jí)工傷申請(qǐng)書(shū)應(yīng)包括的條款：

工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：

一、申請(qǐng)人的基本情況：申請(qǐng)人的姓名、性別、號(hào)碼、等。

二、申請(qǐng)人所在單位的基本情況：申請(qǐng)人的工作單位名稱(chēng)、單位地址、法定代表人及其等。

三、當(dāng)事人之間的爭(zhēng)議事項(xiàng)：具體描述申請(qǐng)人所受工傷的情況，如發(fā)生時(shí)間、工傷類(lèi)型、所受損失等。

四、提出仲裁申請(qǐng)的理由：明確提出仲裁申請(qǐng)的理由，例如雙方就工傷認(rèn)定及賠償?shù)葐?wèn)題存在爭(zhēng)議，申請(qǐng)人希望由仲裁機(jī)構(gòu)給予裁決。

五、提出仲裁請(qǐng)求：根據(jù)申請(qǐng)人受到的損失，清楚、具體地提出仲裁請(qǐng)求，例如認(rèn)定申請(qǐng)人受到工傷以及相應(yīng)的賠償金額等。

六、證據(jù)材料：提供雙方關(guān)于工傷事故的相關(guān)資料，如受傷者的醫(yī)療證明、受傷工作時(shí)段的工資條、工傷保險(xiǎn)證明等。

七、簽字：申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)書(shū)上簽名，并加蓋公章。

工傷十級(jí)仲裁申請(qǐng)書(shū)范本示例

法定代表人：_________________

電話：_________________

業(yè)務(wù)人員：_________________

仲裁請(qǐng)求：

一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)_____元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：_________________4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：_________________57810元(2710/30*80);3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：_________________3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：_________________5420元(2710元*xx月);

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：_________________32520元(2710元*xx月);6、一次性傷殘補(bǔ)助金：_________________24390元(2710元*xx月);7、鑒定費(fèi)：_________________300元;8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令)：_________________65040元(271元*xx月*2);

事實(shí)及理由：

年xx月xx日，申請(qǐng)人_____在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：_

1、右足背挫裂傷;

2、左第五指骨開(kāi)放性骨折;

3、左足背異物殘留;

4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于年xx月xx日會(huì)議討論定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【】第30440號(hào))。_____年_____月_____日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定職員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔〕第號(hào))。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

此致

宣威市勞動(dòng)仲裁職員會(huì)

申訴人：_________________

___年___月___日

擴(kuò)展說(shuō)明：工傷十級(jí)的仲裁申請(qǐng)?jiān)趺磳?xiě)？

仲裁請(qǐng)求如下：

1、要求用人單位支付工傷發(fā)生之日至醫(yī)療終結(jié)之日的工傷休息工資。（醫(yī)療終結(jié)之日一般傷殘鑒定書(shū)會(huì)寫(xiě)的）[法律依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十三條職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待