甲亢性心臟病疾病查房

亢性心臟病護(hù)理病查ICU 洪書(shū)憶一、簡(jiǎn)要病史：患者153熱4于1年8月26日入本院科，8月28日夜間因胸悶氣促明顯，出現(xiàn)快速性心律失常，血壓測(cè)不到，兩肺可聞及濕羅音，考慮心衰、心源性休克所致，內(nèi)科給予抗心律失常、強(qiáng)心、利尿治療后胸悶氣促癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，于8月29日凌晨入ICU進(jìn)一步治療。既往有甲亢病史37年。二、入科查體患者神志清，精神軟，鼻導(dǎo)管吸氧，SP02：測(cè)不出，T：不升 BPmH（多巴胺維持下，頸靜脈怒張，兩肺可聞及濕羅音，心律不齊，床邊心電監(jiān)護(hù)提示房顫心律患者自覺(jué)腹痛腹部平軟劍突下及右上腹輕壓（+，無(wú)反跳痛，入科后嘔吐兩次胃內(nèi)容物，四肢皮膚濕冷，雙下肢無(wú)明顯水腫。三、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1年6月29日邵逸院心電圖示：房顫緩慢心室率，性左束支傳導(dǎo)阻甲狀腺B超示：甲狀腺輕度增大伴多發(fā)片狀低回聲，考慮炎性可能性大。1年7月7日邵逸夫醫(yī)院食道超：1心擴(kuò)大，左室舒張功能減退，提示甲亢性心臟病，2、重度二尖瓣關(guān)閉不全，考慮瓣大所致3明顯血栓形成，4、胸主動(dòng)脈壁增厚伴多發(fā)斑塊形成，5、房間隔膨出瘤。1年8月27日本院TPO/TGAb+化物酶抗體(TPO)>1000IU/ML，甲狀腺球蛋白抗體（T4）<0.02mIU/L。入科后查血?dú)夥治鍪綪H7.16 HCO3- PCO2185mmHgLac四、主要診斷1全性左束支傳導(dǎo)阻滯、急性心衰、心源性休克；2、甲狀腺功能亢進(jìn)；3、低鉀血癥；4、發(fā)熱待查：敗血癥？尿路感染？5、右腎囊腫。五、治療護(hù)理經(jīng)過(guò)入科后給予ICU全套監(jiān)護(hù)，無(wú)創(chuàng)正壓通氣，各項(xiàng)檢查，遵醫(yī)囑予多巴胺維持血壓、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、地高辛強(qiáng)心、賽治糾正甲亢、華法林防止血栓形成、護(hù)肝護(hù)胃、抗感染、利尿、營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥處理。8月29日、患者血壓較前上升g，心率逐漸減慢至80~90bp，仍為房顫心律，無(wú)創(chuàng)正壓通氣下自覺(jué)胸悶氣促較前好轉(zhuǎn)，雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng)，皮膚干燥，出汗癥狀消失，血乳酸明顯下降，微循環(huán)改善800無(wú)紺，咳嗽咳痰暢，進(jìn)食后無(wú)腹嘔吐情況。8月30日查血常規(guī)示白細(xì)胞14.7*10^9/L、嗜中性粒細(xì)胞90%、血小板86*10^9/L，血生化示谷丙轉(zhuǎn)氨酶2692IU/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶4315IU/L、乳酸脫氫酶3415IU/L、肌酸激同工酶30.2IU/L，尿素氮23.54mmol/、肌酐154umol/L，凝血常規(guī)-D二聚體示D-二聚體1913ug/L心標(biāo)兩項(xiàng)示肌鈣蛋白I0.4n/l紅白144.8ng/l查BP32l遵醫(yī)囑繼續(xù)抗感染、營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥處理。8月31日節(jié)律規(guī)則，自覺(jué)無(wú)胸悶氣促情況，房顫心律，多巴胺隨血壓調(diào)節(jié)將血壓控制在正常范圍，體溫正常，血?dú)夥治鍪綪H7.4 HCO3-L例無(wú)明顯下降肝功能較前有所好轉(zhuǎn)TST2015IL。經(jīng)家屬同意往心內(nèi)科繼續(xù)治療。六、該患者存在的護(hù)理問(wèn)題以應(yīng)的護(hù)理措施：P1、心輸出量減少、組織灌注量不足/與心房顫動(dòng)、心力衰竭導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少等有關(guān)護(hù)理措施：1、充分的休息，減輕心臟負(fù)擔(dān)。2、正確處理并執(zhí)行醫(yī)囑遵醫(yī)囑予多巴胺維持血壓地強(qiáng)心、，合理控制輸液速度，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。3、壓監(jiān)測(cè)，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。4、觀察患者神志、皮膚溫度濕度、每小時(shí)尿量等組織灌注情況。5、記24小時(shí)出入量，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。P2、氣體交換受損/與肺循環(huán)淤血導(dǎo)致肺有效循環(huán)血流減少、肺順應(yīng)性降低等有關(guān)1、取半臥位，床頭抬高30—45。2、及時(shí)評(píng)估患者的肺部體征、呼吸形態(tài)音、氧合情況。3、采取合適的給氧方式，氧合不能維持則遵醫(yī)囑給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，觀察無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣療效及預(yù)防并發(fā)癥、誤吸、排痰障礙、呼吸困難加重等）發(fā)生，根據(jù)血?dú)夥治黾皶r(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。4、保持呼吸道通暢好氣道濕化、及除氣道分泌物。5、遵醫(yī)囑給藥，糾正心力衰竭、心源性以改善肺順應(yīng)性。6、病情許可時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如深呼吸、有效咳嗽。P3調(diào)低于機(jī)體量/心嘔吐、限制飲食等有關(guān)1、給予高熱量、高蛋白、高碳水化合物、高維生素?zé)o碘飲食。適當(dāng)增加礦物質(zhì)供給，尤其是鉀、鈣、磷。對(duì)于粗纖維應(yīng)適當(dāng)限制平時(shí)不宜喝咖啡濃茶等刺激性飲料患礎(chǔ)代謝率高，除正常三餐外可根據(jù)病情另加副餐23次每日熱量供給30003500Kcal?；颊叱?，應(yīng)保證足夠的供。2、如出現(xiàn)嘔吐指導(dǎo)患者頭偏一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，防止窒息，穩(wěn)定后做好口腔護(hù)理。3、患者禁食期間，遵醫(yī)囑供給足夠的腸外營(yíng)養(yǎng)。4、定期監(jiān)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，如臂圍、腹部脂肪厚度、體重、血常規(guī)、血生化等。P4、恐懼/與患者極度呼吸困難、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、ICU陌生的環(huán)境等有關(guān)1、向患者介紹科室環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員、ICU探視制度等，減少陌生壞境帶來(lái)的恐懼。2、做好心理護(hù)理，時(shí)刻守候在病人床旁，做到有效溝通，減輕患者恐懼心理。3、向患者講解無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的目的、配合方法及注意事項(xiàng)，以取得患者的配合。4、向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)以及治療護(hù)理的目的注意事項(xiàng)等。5、操作動(dòng)作輕柔語(yǔ)言親切和藹不在患者面前討面的病情。P5、潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象/與感染、應(yīng)不適當(dāng)停用碘劑藥物等有關(guān)1、掌握甲狀腺危象的臨床表現(xiàn)（心率>120次/,體溫9度，大汗，煩躁不安，譫妄，甚至昏迷，常伴有嘔吐、腹瀉，重者出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫，外周血T3、T4升高，密切觀察病情變化，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。2、避免引起甲狀腺危象的誘發(fā)因素，如感染、術(shù)前準(zhǔn)備不充分、應(yīng)激、情緒激動(dòng)、不規(guī)范停藥等。3、如出現(xiàn)甲狀腺危象，應(yīng)配合醫(yī)生迅速控制甲亢癥狀，①甲硫氧嘧啶或丙硫氧嘧啶口服，以抑制甲狀腺素合成；②復(fù)方碘劑，抑制甲狀腺素分泌；③抗交感藥物：利血平，降低周?chē)M織對(duì)甲狀腺素的反應(yīng)。4、為