工傷賠償起訴書范本(標(biāo)準(zhǔn)版)

本資料為word版——可修改、可編輯PAGE第2頁，共2頁工傷賠償起訴書范本〔標(biāo)準(zhǔn)版合同協(xié)議書〕甲方：***公司或個人乙方：***公司或個人簽訂日期：****年**月**日簽訂地點(diǎn)：**省***市***地工傷賠償起訴書范本

原告：_________________曾某某，男，漢族，1969年10月16日出生，身份證號碼__________，住長沙市望城區(qū)_____地。

被告：_________________湖南某某石業(yè)環(huán)?？萍加邢薰?/p>

法定代表人：_________________鐘某某;

負(fù)責(zé)人：_________________鐘某某

住所地：_________________某地

原告因與被告勞動爭議糾紛一案，不服長沙市雨花區(qū)勞動爭議仲裁委員會雨勞人仲案字(2015)第1__________號仲裁裁決書，特向貴院提起民事訴訟。

訴訟事項：_________________

一、請求判決被告向原告支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金16800元;

二、請求判決被告向原告支付醫(yī)療費(fèi)9187元、伙食補(bǔ)助費(fèi)390元、護(hù)理費(fèi)5040元、鑒定費(fèi)712元、交通費(fèi)861元，合計16250元;

三、請求判決被告向原告支付一次性傷殘補(bǔ)助金43200元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金38400元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38400元，合計120000元;

四、請求判決被告向原告支付停工留薪期工資38400元;

五、請求判令由被告承擔(dān)本案的全部訴訟費(fèi)用。

事實(shí)與理由：_________________

裁決書認(rèn)定事實(shí)錯誤，導(dǎo)致裁決錯誤。

1、被告在原告第一次住院期間支付的2200元系醫(yī)療費(fèi)以及部分伙食補(bǔ)助費(fèi)，而并非被告向原告支付的護(hù)理費(fèi)，雨花區(qū)勞動仲裁委認(rèn)定為被告向原告支付的護(hù)理費(fèi)并以此抵扣被告應(yīng)向原告支付的護(hù)理費(fèi)屬于認(rèn)定事實(shí)錯誤，被告應(yīng)當(dāng)向原告支付護(hù)理費(fèi)5040元。

2、原告出院后因被告拒不支付醫(yī)療費(fèi)，原告只得回鄉(xiāng)下進(jìn)行基礎(chǔ)治療，包括打針消炎、換藥等，原告為此花費(fèi)786元，望城縣村衛(wèi)生室開具了證明，后復(fù)查花費(fèi)258.8元，但雨花區(qū)勞動仲裁委對這兩部分醫(yī)療費(fèi)未予認(rèn)可，僅認(rèn)定原告住院期間的8141.2元醫(yī)療費(fèi)，明顯屬于認(rèn)定事實(shí)錯誤，被告應(yīng)當(dāng)向原告支付醫(yī)療費(fèi)共計9187元。

3、原告提供了交通費(fèi)票據(jù)，證明原告因工傷花費(fèi)交通費(fèi)861元，而雨花區(qū)勞動仲裁委卻只酌情認(rèn)定500元，系認(rèn)定事實(shí)錯誤。

4、原告工資標(biāo)準(zhǔn)為4800元每月，被告亦未到庭予以否認(rèn)，而雨花區(qū)勞動仲裁委員會僅按照2014年湖南省上年度在崗職工平均工資水平酌情認(rèn)定為3658元每月，系認(rèn)定事實(shí)錯誤，導(dǎo)致相應(yīng)的賠償金數(shù)額計算錯誤，嚴(yán)重偏低。

綜上所述，長沙市雨花區(qū)勞動仲裁委員會認(rèn)定事實(shí)錯誤，導(dǎo)致裁決錯誤，原告為維護(hù)自身合法權(quán)益,特依法向貴院提出起民事訴訟,請求貴院依法支持原告的全部訴