淺論急性胰腺炎的診治現(xiàn)狀

淺論急性胰腺炎的診治現(xiàn)狀

【關(guān)鍵詞】胰腺炎診斷治療

急性胰腺炎是指胰酶在胰腺內(nèi)激活后引起胰腺及其周圍組織自身消化的急性化學(xué)性炎癥,是臨床上常見的急腹癥之一,常累及多個(gè)器官,其發(fā)病機(jī)制與胰酶的激活、炎癥介質(zhì)活化、胰腺血循環(huán)紊亂、細(xì)胞凋亡等因素有關(guān)。感染尤其是全身感染是導(dǎo)致急性胰腺炎的主要死亡原因之一,急性胰腺炎時(shí)腸道屏障功能障礙,感染往往在確診后幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生,重癥急性胰腺炎更容易出現(xiàn),細(xì)菌主要是消化道細(xì)菌易位所致[1],宜選用對(duì)腸道易位的細(xì)菌敏感、高效、且對(duì)胰腺有較好滲透性的廣譜抗生素。

1診斷現(xiàn)狀

依據(jù)典型的臨床癥狀、明顯升高的血和(或)尿淀粉酶測定等診斷急性水腫性胰腺炎并不難,但對(duì)部分重癥急性胰腺炎的早期診斷并非易事。早期作出重癥急性胰腺炎的診斷,及早采取針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療措施,對(duì)病情的預(yù)后及降低死亡率至關(guān)重要。

急性胰腺炎的鑒別診斷重癥急性胰腺炎除典型的病史外,腹部有壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失,可有腹部包塊,常伴有血性腹水并伴腹水淀粉酶升高,并發(fā)一個(gè)或多個(gè)器官功能衰竭,但有部分重癥急性胰腺炎血清淀粉酶不升或升高不明顯,X線檢查是間接證據(jù),常規(guī)B超檢查受腸脹氣影響對(duì)胰腺的觀察有一定限制。對(duì)急性胰腺炎水腫與壞死及其程度的判斷往往是采取不同治療措施的重要依據(jù),因此對(duì)急性胰腺炎進(jìn)行水腫與壞死的鑒別、診斷分級(jí)、感染程度及病因的確定具有積極的現(xiàn)實(shí)意義。

急性胰腺炎的生化診斷急性胰腺炎時(shí),出現(xiàn)急性時(shí)相反應(yīng)蛋白(APP),包括C-反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PTC)。PTC可在最初24h內(nèi)區(qū)別急性輕型胰腺炎和重癥急性胰腺炎,并與感染壞死性最為相關(guān),具有高度的敏感性和特異性,能有效鑒別急性胰腺炎的病因,而CRP可作為發(fā)病后48-96h判斷病情的指標(biāo)。在急性胰腺炎診斷中,檢測C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PTC)和CT檢查應(yīng)作為常規(guī)檢測檢查手段,同時(shí)可作為治療后效果判斷依據(jù)。

急性胰腺炎的CT診斷增強(qiáng)CT檢查可提供客觀的胰腺腫大及滲出的圖像,觀察其周圍滲出、本身壞死情況和所形成的膿腫或囊腫的大小,這種診斷意義是基于以下病理解剖出現(xiàn)的。急性胰腺炎時(shí),因水腫、炎癥浸潤而使胰腺的CT圖像出現(xiàn)密度異常,同時(shí)引起腎前筋膜增厚改變,文獻(xiàn)報(bào)道45例病人研究中,這種改變發(fā)生率100%,部分病例出現(xiàn)密度、大小正常但腎前筋膜增厚,隨著水腫、炎癥的消退,上述異常的CT圖像同時(shí)發(fā)生改變。

2治療現(xiàn)狀

急性胰腺炎的治療依據(jù)不同的臨床類型采取不同的治療方案:對(duì)輕型急性胰腺炎,采取休息、適度禁食、對(duì)癥、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、營養(yǎng)支持等綜合治療措施,大多數(shù)預(yù)后良好,早期注意預(yù)防休克及重要器官功能障礙和感染發(fā)生;而對(duì)重癥急性胰腺炎目前提出按病理分期進(jìn)行治療。

急性反應(yīng)期此期在分型上屬于急性輕型(水腫型)胰腺炎,有報(bào)道早期手術(shù)治療的死亡率明顯高于非手術(shù)治療。采用抑制胰液分泌的藥物有抗膽堿類型物、組安H2-受體阻滯劑,使胰腺的分泌和胰酶生物活性得到有效控制,這也是目前對(duì)重癥急性胰腺早期-急性反應(yīng)期的常規(guī)治療手段。此時(shí)手術(shù)不外是沖洗引流,這種引流雖在一定程度上減少胰周化學(xué)刺激,但手術(shù)本身作為二次打擊可以是急性胰腺炎的病因也可以是急性胰腺炎加重的誘因,對(duì)胰腺的刺激引起胰液及胰酶的分泌,這對(duì)重癥急性胰腺炎早期治療有多大作用尚有疑問。

重癥急性胰腺炎早期該期尚未出現(xiàn)全身感染,在分型上仍屬于急性水腫型胰腺炎,重點(diǎn)是基礎(chǔ)治療和臟器功能的支持和維護(hù),而不是早期手術(shù)治療。該期并發(fā)MODS的發(fā)生與臨床處理方式有關(guān),如果不是膽源性胰腺炎,仍先內(nèi)科治療如適度禁食、胃腸減壓、抗感染、抑制胰腺分泌、靜脈營養(yǎng)等綜合治療措施,并密切觀察病情變化。

激素及持續(xù)床旁血液凈化或換血治療基于對(duì)胰腺炎的認(rèn)識(shí),一貫認(rèn)為胰腺炎是胰酶自身消化所引起,但臨床上針對(duì)胰腺酶對(duì)胰腺自身消化所采取的治療措施后仍使部分胰腺炎病情未得到有效控制。

打斷炎癥介質(zhì)泛濫引起的過度炎癥反應(yīng)激素具有抑制炎癥反應(yīng)及降低包括胰腺在內(nèi)的內(nèi)臟器官對(duì)感染的敏感性的作用,但主要應(yīng)用于膿毒血癥和膿毒癥休克,應(yīng)以小劑量、短療程為宜,而對(duì)暴發(fā)性胰腺炎患者建議早使用大劑量糖皮質(zhì)激素,可在一定程度上起到緩解SIRS的作用[10]。

床旁血液凈化或換血通過持續(xù)床旁血液凈化或換血及腹腔灌洗治療將激活的單核巨噬細(xì)胞、血小板和內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞因子及毒素濾出,減少炎癥介質(zhì)的釋放和細(xì)胞過度激活產(chǎn)生的瀑布樣反應(yīng)。

降血脂治療胰腺局部循環(huán)的紊亂及血液流度學(xué)的改變是胰腺病變加重的重要因素之一[11],高甘油三脂及高血粘在其它致病因子存在時(shí)可使急性胰腺炎的病情加重,通過連續(xù)血液凈化治療能快速降低甘油三脂和血粘,有利于改善胰腺血液循環(huán),但要求在6h內(nèi)快速進(jìn)行。

腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)有作者認(rèn)為腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎的早期應(yīng)用可減少重癥急性胰腺炎感染的發(fā)生率而降低死亡率[12],早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)能促進(jìn)腸道動(dòng)力的恢復(fù)以減少細(xì)菌在腸道內(nèi)的積存,同時(shí)對(duì)增強(qiáng)腸道屏障功能有積極的作用,以減少消化道細(xì)菌的易位。

手術(shù)治療如伴有膿性壞死或彌漫性腹膜炎等嚴(yán)重的全身感染,應(yīng)采取果斷的手術(shù)治療,并應(yīng)用敏感、高效的廣譜抗菌藥物。

加強(qiáng)監(jiān)護(hù)尤其對(duì)老年患者要加強(qiáng)入院24h內(nèi)血氧分壓、血清蛋白等的監(jiān)護(hù),加強(qiáng)膠體液的補(bǔ)充、提高血氧分壓,因?yàn)檠醴謮骸⒀宓鞍资羌毙砸认傺椎乃劳霆?dú)立相關(guān)因素[13]。

3進(jìn)展和展望

依據(jù)典型臨床癥狀、明顯升高的血和(或)尿淀粉酶測定等的基礎(chǔ)上檢測C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PTC)和增強(qiáng)CT檢查對(duì)急性胰腺炎的診斷尤其是急性重癥胰腺炎的早期診斷有重要的診斷意義。對(duì)急性胰腺炎提出以&個(gè)體治療方案為總原則。已知有不少炎癥介質(zhì)和胰腺血液循環(huán)紊亂等參與急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制,如沒有膽道疾患、膿性壞死或彌漫性腹膜炎等嚴(yán)重的全身感染和腹腔臟器穿孔或腸壞死,應(yīng)積極阻斷炎癥反應(yīng)、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、按病理分期和發(fā)病原因進(jìn)行分階段并依據(jù)其機(jī)制采取綜合的內(nèi)科治療[14],重視抗菌藥物的選用及胃腸內(nèi)外營養(yǎng)的支持,及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種全身及局部并發(fā)癥并采取相應(yīng)的治療措施。通過維持全身炎癥反應(yīng)平衡降低重癥急性胰腺炎的死亡率仍然是目前研究的難點(diǎn)和重點(diǎn)。

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