慢性乙型肝炎的治療目標(biāo)終點(diǎn)和策略

1慢性乙型肝炎的治療目標(biāo)、終點(diǎn)和策略根據(jù)2002年全國(guó)HBV感染者血清流行病學(xué)調(diào)查[1]，乙型肝炎外表抗原(HBsAg)流行率為9.09%，約1.2億人，其中慢性乙型肝炎患者約為3000萬(wàn)人，如無(wú)正確治療，慢性乙型肝炎患者5年后約10%～20%可開(kāi)展為肝硬化，20%～23%可開(kāi)展為失代償期肝硬化，6%～15%可開(kāi)展為肝細(xì)胞性肝癌(HCC)。而5年存活率，代償期肝硬化為55%，失代償期肝硬化為14%。每年死于乙型肝炎相關(guān)性肝病者約30萬(wàn)人。此外，母親為HBV攜帶者可通過(guò)垂直傳播使嬰兒受染，嬰兒時(shí)期感染HBV者90%以上將成為慢性HBV攜帶者，隨著年齡的增長(zhǎng)，可反復(fù)發(fā)作肝炎，最后演變?yōu)槁愿窝?、肝硬化、肝衰竭和HCC，影響下一代的健康，危害極大，已成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。

一、慢性乙型肝炎的治療目標(biāo)

由于慢性乙肝的特殊性，其治療往往難以到達(dá)理想治療終點(diǎn)；那么臨床常用的治療終點(diǎn)是怎樣的呢？

治療目標(biāo)應(yīng)是長(zhǎng)期、持續(xù)抑制和消除HBV復(fù)制，從而減輕和防止肝炎病變加重、復(fù)發(fā)和肝纖維化；減少和預(yù)防進(jìn)展為肝功能失代償、肝硬化、肝功能衰竭和HCC；提高患者的生活質(zhì)量和生存期[2～4]。

二、慢性乙型肝炎的治療終點(diǎn)

治療終點(diǎn)應(yīng)符合治療目標(biāo)。最終和理想的治療終點(diǎn)應(yīng)是HBsAg轉(zhuǎn)陰或HBsAg血清轉(zhuǎn)換(血清HBsAg陰性，抗HBs陽(yáng)性)。但目前抗HBV的藥物和方法很少能到達(dá)這樣的治療終點(diǎn)，可能需要很長(zhǎng)時(shí)期的有效治療。因此，目前抗病毒治療，尤其是核苷類似物的治療終點(diǎn)如下。對(duì)乙型肝炎e抗原(HBeAg)陽(yáng)性的慢性乙型肝炎患者，應(yīng)是HBeAg血清轉(zhuǎn)換，血清HBVDNA低于檢測(cè)值下限、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)恢復(fù)正常，到達(dá)上述指標(biāo)后，還應(yīng)繼續(xù)治療至少半年，如仍保持上述指標(biāo)者，可考慮停藥觀察[2～4]。

目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為HBeAg血清轉(zhuǎn)換是HBV復(fù)制受抑制和肝組織病變好轉(zhuǎn)的標(biāo)志，并不等于病毒消除和肝臟病變恢復(fù)。但亦有文獻(xiàn)報(bào)道，在拉米夫定治療出現(xiàn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換后，持久應(yīng)答率差異很大，為38%～77%。3年累積復(fù)發(fā)率為36%～54%[5，6]。因此，出現(xiàn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換后，還應(yīng)繼續(xù)治療更長(zhǎng)時(shí)間。對(duì)HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者，不能用HBeAg血清轉(zhuǎn)換作為治療終點(diǎn)，而是HBVDNA水平到達(dá)檢測(cè)值下限、ALT恢復(fù)正常。療程至少1年，最好能到達(dá)HBsAg陰性或血清轉(zhuǎn)換[2，7，8]。停止抗病毒治療后，須密切隨訪觀察血清HBVDNA水平的變化。如有上升趨勢(shì)，應(yīng)立即應(yīng)用有效的抗病毒治療，使之到達(dá)長(zhǎng)期持續(xù)抑制HBV復(fù)制的目的。

三、慢性乙型肝炎的治療策略

綜合治療的方法仍是乙肝治療的主導(dǎo)。包括不同方法的聯(lián)合應(yīng)用以及同種方法中不同藥物的聯(lián)合等。

慢性乙型肝炎應(yīng)采用綜合治療方法：抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎、改善肝功能和抗肝纖維化治療。而抗病毒是主要和關(guān)鍵的治療。目前公認(rèn)，有效的抗病毒藥物是α-干擾素，包括聚乙二醇化α-干擾素(pegylatedinterferon-α，Peg-α干擾素)和核苷類似物。但目前抗HBV治療的療效尚不滿意，只能抑制而不能徹底去除病毒。其原因很多，如HBVcccDNA難以消除；產(chǎn)生免疫耐受；HBV可發(fā)生耐藥突變而對(duì)核苷(酸)類似物產(chǎn)生耐藥；以及HBVDNA可與宿主細(xì)胞的DNA整合難以消除等。但目前認(rèn)為主要因素：

一是HBV復(fù)制的原始模板——HBVcccDNA半衰期長(zhǎng)，不易降解；目前的抗病毒藥不能消除HBVcccDNA。HBVcccDNA是HBV持續(xù)復(fù)制和抗病毒治療復(fù)發(fā)的原因。二是患者存在不同程度對(duì)HBV的免疫耐受，使HBV不易被免疫去除，長(zhǎng)期甚至終身在體內(nèi)存留和復(fù)制。捆如何爹去除啦HB估V套cc芒cD喇NA導(dǎo)？他目前定認(rèn)為僑有兩繁種策罩略：鎮(zhèn)

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