第五十三章泌尿、男生殖系統(tǒng)感染

第五十三章泌尿、男生殖系統(tǒng)感染第一節(jié)概論泌尿男生殖系統(tǒng)感染是致病菌侵入泌尿男生殖系統(tǒng)內(nèi)繁殖而引起的炎癥。致病菌大多為革蘭陰性桿菌。由于解剖學(xué)上的特點(diǎn)，泌尿道與生殖道關(guān)系密切，且尿道口與外界相通兩者易同時引起感染或相互傳播泌尿系感染又稱尿路感常中。菌，0～0產(chǎn)菌(菌)、統(tǒng)染(章)。制，球棒稱菌菌一量時，正群病到衡用常的度透、尿所素機(jī)利菌膀尿又細(xì)菌出正對有功。近有認(rèn)的也作菌裹層酸性聚，為K抗原達(dá)的K抗原桿株，易引路致粘路的非要附力來病毛多菌菌每菌有10～40根毛，主亞毛構(gòu)子為17～27路制結(jié)出。誘發(fā)感染的因素由于泌尿、生殖系統(tǒng)在解剖、生理方面的特點(diǎn)，使致病菌發(fā)感面(圖531：1．梗阻因素如先天性泌尿生殖系異常、結(jié)石、腫瘤、狹窄、前列腺增生或神經(jīng)源性膀胱，引起尿液滯留，降低尿路及生殖道上皮防御細(xì)菌的能力。2．機(jī)體抗病能力減弱如糖尿病、妊娠、貧血、慢性肝病、慢性腎病、營養(yǎng)不良、腫瘤及先天性免疫缺陷或長期應(yīng)用免疫抑制劑治療等。3．醫(yī)源性因素如留置導(dǎo)尿管、造瘺管、尿道擴(kuò)張、前列腺穿刺活檢、膀胱鏡檢查等操作由于粘膜擦傷或忽視無菌觀念易引入致病菌而誘發(fā)或擴(kuò)散感染。4．女性尿道較短，容易招致上行感染，經(jīng)期、更年期、性交時更易發(fā)生。妊娠時由于內(nèi)分泌與機(jī)械性原因使輸尿管口松弛擴(kuò)張尿液排出滯緩容易上行感染尿道口畸形或尿道口附近有感染病灶如尿道旁腺炎陰道炎亦為誘發(fā)因素。感染途徑感染途徑主要有四種，最常見為上行感染和血行感(圖53—2。1．上行感染致病菌經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，還可沿輸尿管腔內(nèi)播散至腎。大約5％下尿路感染病例會導(dǎo)致上尿路感染因為膀胱炎出現(xiàn)粘膜水腫使輸尿管膀胱交界處功能改變易發(fā)生尿液反流致病菌可直達(dá)腎如果細(xì)菌具有特殊的粘附力或輸尿管正常蠕動受到阻礙上行感染更容易發(fā)生此類感染常發(fā)生于婦女新婚期、妊娠期、嬰幼兒以及尿路有梗阻的病人。致病菌大多為大腸桿菌。2．血行感染較少見，在機(jī)體免疫功能低下或某些因素促發(fā)下，皮膚癤、癰扁桃體炎中耳炎齲齒等感染病灶內(nèi)的細(xì)菌直接由血行傳播至泌尿生殖系器官，常見為腎皮質(zhì)感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。一3．淋巴感染致病菌從鄰近器官的病灶經(jīng)淋巴管傳播至泌尿生殖系器官，如腸道的嚴(yán)重感染或腹膜后膿腫等，是更少見的一種感染途徑。4．直接感染由于鄰近器官的感染直接蔓延所致，如闌尾膿腫、盆腔化膿性炎癥，或外來的感染，致病菌經(jīng)腎區(qū)瘺管和異物的感染等。診斷方法的急和。本時往往因污染而混淆診斷，采用正確的方法采集尿標(biāo)本是診斷中的重要環(huán)節(jié)。1．尿標(biāo)本的采集有三種方式：①分段收集尿液，一般采用中尿段；②導(dǎo)尿常用于女性病人③恥骨上膀胱穿刺最適用于新生兒和截癱病人用此法留取的尿標(biāo)本最為可靠尿培養(yǎng)常采用清潔中段尿或恥骨上膀胱穿刺標(biāo)本尿標(biāo)本采集后應(yīng)2小時內(nèi)處理，避免污染和雜菌生長。2．尿液鏡檢尿標(biāo)本一般應(yīng)立即進(jìn)行涂片檢查，最簡單的方法是用美藍(lán)染色一滴新鮮尿顯微鏡下觀察可以看到革蘭陰性桿菌或陽性球菌另一部分尿標(biāo)本再送尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗此外尿沉渣檢查有無白細(xì)胞如每高倍視野白細(xì)胞超過5個則為膿尿，提示有尿路感染。無菌尿的膿尿要警惕結(jié)核、結(jié)石和腫瘤的存在。3．細(xì)菌培養(yǎng)和菌落計數(shù)這是診斷尿路感染的主要依據(jù)。如菌落計數(shù)多于10。／ml應(yīng)認(rèn)為有感染，少于1曠／ml可能為染，重復(fù)養(yǎng)，10?！?0。／ml之間為可疑。此值在急性尿路感染和未曾應(yīng)用抗菌藥物的病例中有意義，在慢性病例和已用過藥物者則常常難以判斷必須與臨床癥狀結(jié)合起來分析才可決斷。4．定位檢查泌尿系感染有上、下尿路感染之分，上尿路感染以腎盂腎炎為代表下尿路感染以膀胱炎為主兩者的治療與預(yù)防均不同臨床上必須加以區(qū)定。5查括B排泄性尿路造影膀胱或尿道造影、CT、放射性核素和磁共振水成像(：MRU)等。這些檢查的臨床意義有：①明確有無泌尿系畸形②有無梗阻性病變③是否合并結(jié)石腫瘤良前腺生；④尿動學(xué)能無退⑤腎能無害作右較有膀一輸尿反存監(jiān)殘尿腎胱排時上查慢泌尿系感和治愈病中重意。治療則1明感的質(zhì)臨床上現(xiàn)尿感癥時必明其質(zhì)致病尚，恰。2．鑒別上尿路感染還是下尿路感染在治療上二者有所不同，前者癥狀重、預(yù)后差、易復(fù)發(fā)；后者癥狀輕、預(yù)后佳、少復(fù)發(fā)。3．明確血行感染還是上行感染血行感染發(fā)病急劇，有寒戰(zhàn)、高熱等全身癥狀，應(yīng)用血濃度高的抗菌藥物，常靜脈給藥；而上行感染以膀胱刺激癥狀為主，應(yīng)用尿液濃度高的抗菌藥物和解痙藥物。4查明泌尿系有無梗阻因素泌尿系梗阻常為尿路感染的直接誘因同時感染后若有梗阻存在，則不易治愈，易產(chǎn)生耐藥性菌株，亦易復(fù)發(fā)。5．檢查有無泌尿系感染的誘發(fā)因見上述)，應(yīng)加以糾正。6液pH治液pH酸，素C性。7用，藥，適的抗菌藥物治療后，數(shù)小時即應(yīng)使尿液無菌，這種治療需維持7～10天，再確定尿細(xì)菌培養(yǎng)是否轉(zhuǎn)陰如菌落數(shù)被抑制在每毫升幾百或更少停藥后會很快復(fù)發(fā)。因此，抗菌藥物的使用原則上應(yīng)持續(xù)到癥狀消失，尿細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后2周。在抗菌藥物治療過程中細(xì)菌會發(fā)生變異由對某一抗生素高度敏感突變?yōu)橛锌顾幮缘哪退幘?，為避免耐藥菌株的產(chǎn)生可以同時應(yīng)用兩種或兩種以上的抗菌藥物。手。第二節(jié)上尿路感染一、急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎(acutepyelonephritis是腎盂和腎實質(zhì)的急性細(xì)菌性炎癥致病菌主要為大腸桿菌和其他腸桿菌及革蘭陽性細(xì)菌如副大腸桿菌變形桿菌糞原性尿。理，呈黃色或黃白色周圍有紫紅色充血帶環(huán)繞切面觀大小不等的小膿灶不規(guī)則分布在腎組織各個部分腎盂粘膜充血水腫散在小出血點(diǎn)顯微鏡下可見多量中小，灶，?，F(xiàn)1．發(fā)熱突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱，體溫上升至39℃以上，伴有頭痛、全身痛以續(xù)1。2。3、、隨。斷和，尿培升菌落10以血白細(xì)胞計數(shù)升高中性粒細(xì)胞增多明顯，確定診斷不困難。臨床上急性腎盂腎炎常伴膀胱炎而下尿路感染又可上行感染累及腎有時不易區(qū)別然而下尿路感染以膀胱刺激癥狀為主要臨床表現(xiàn)并常有下腹部不進(jìn)。療1達(dá)1．5L以上，有利于炎癥產(chǎn)物排出。注意飲食易消化、富含熱量和維生素。2抗菌藥物治療可選用藥物有①SM—TMF’對除綠膿桿菌外的革蘭陽性及酶，基素的。亞胺培南一西拉司丁鈉(泰能兩適用。以上的治療宜個體化，療程7～14日，靜脈用藥者可在體溫正常，臨床癥狀改善，尿細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后改口服維持。3．對癥治療應(yīng)用堿性藥物如碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀，降低酸性尿液對膀胱的刺激以緩解膀胱刺激癥狀Ca離子通道拮抗劑維拉帕異搏或鹽酸黃酮哌酯泌尿可解除膀胱痙攣和緩解刺激癥狀。二、腎積膿腎實質(zhì)感染所致廣泛的化膿性病變或尿路梗阻后腎盂腎盞積水感染而形成一個積聚膿液的囊腔稱為腎積(pyonephrosis致病菌有革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌或結(jié)核桿菌多在腎結(jié)石腎結(jié)核腎盂腎炎腎積水等疾病的基礎(chǔ)上，并發(fā)化膿性感染而形成。臨床表現(xiàn)程、胱B尿膽。療瘺。腫小膿腫融合擴(kuò)大而成大塊化膿組織稱為腎癰(renalcarbuncle)桿炎，發(fā)?，F(xiàn)刺約1～2，加重j集養(yǎng)為生B和CT均可示膿，超引下刺抽吸取得液肯診泄尿造顯示盂腎有移壓患腎能減退。若腎癰形成或并發(fā)腎周圍膿腫需施行切開引流術(shù)早期腎皮質(zhì)膿腫(corticalabscessesofkindney)應(yīng)及時應(yīng)用抗生素，如青霉素、紅霉素、頭孢菌素、萬古霉。炎炎()膿，膜，從?，F(xiàn)細(xì)。。節(jié)可，動。B和CT、可顯示腎周圍膿腫，在超聲引導(dǎo)下作腎周圍穿刺，可抽得膿液。未形成膿腫治療首選敏感的抗生素和局部熱敷并加強(qiáng)全身支持療法如有膿腫形成，應(yīng)作穿刺或切開引流。第三節(jié)下尿路感染急性細(xì)菌性膀胱炎急性細(xì)菌性膀胱(aCUtebacterialcystitis女性多見且25％～30％的病人年齡2～4處女膜融合(圖5—3)；會陰部常有大量細(xì)菌存在，只要有感染的誘因存在，如性由。列闌。理、下見多數(shù)白細(xì)胞浸潤炎癥有自愈傾向愈合后不遺留痕跡若治療不徹底或有異物、殘余尿、上尿路感染等情況，炎癥可轉(zhuǎn)為慢性。臨床表現(xiàn)不。。、在。斷睪無。、憩。，藥。禁。尿道炎等。陰道炎有排尿刺激癥狀伴陰道刺激癥狀常有陰道分泌物排出且惡臭尿道炎有尿頻、尿急，但不如膀胱炎明顯，有尿痛，無畏寒、發(fā)熱，有尿道膿性分泌物；常見致病原為淋球菌、衣原體、支原體、單純皰疹病毒和滴蟲等。治療多飲水，口服碳酸氫鈉堿化尿液，減少對尿路的刺激。并可用顛茄、阿托品、地西泮，膀胱區(qū)熱敷、熱水坐浴等解除膀胱痙攣?？咕幬飸?yīng)用選用復(fù)方磺胺甲嗯唑頭孢菌素類喹諾酮類等藥物近年，對于女性無并發(fā)癥的單純性膀胱炎，可選擇敏感的抗菌藥物，采用3日療法，療效與7日療程相似且副作用少、費(fèi)用低。絕經(jīng)期后婦女經(jīng)常會發(fā)生尿路感染并易重新感染雌激素的缺乏引起陰道內(nèi)乳酸桿菌減少和致病菌的繁殖增加常是感染的重要因素雌激素替代療法以維持正常的陰道內(nèi)環(huán)境，增加乳酸桿菌并清除致病菌，可以減少尿路感染的發(fā)生。二、慢性細(xì)菌性膀胱炎慢性細(xì)菌性膀胱(chroncbacteI‘a(chǎn)lt)慢性感染所致亦可誘發(fā)或繼發(fā)于某些下尿路病變?nèi)缌夹郧傲邢僭錾郧跋傺椎?。病理微肌?，F(xiàn)，。診斷根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)診斷不難，’但必須考慮反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在的原因，否則難以徹底治療。排無。，尿。B檢腫癥。療需。炎本節(jié)敘述的尿道炎(urethritis主要指通過性接觸傳播途徑，由淋球菌或非淋球菌的病原體所致的急、慢性尿道炎，屬性傳播疾病。一淋菌性尿道炎由淋球菌引起的尿道感染常累及泌尿生殖系的粘膜。淋球菌為革蘭陰性的奈瑟雙球菌人是淋球菌唯一天然宿主有易感性發(fā)病后免疫力極低下炎lurethritis)主要由性接觸直淋。淋?，F(xiàn)過2～5道展見血尿兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)呈急性炎癥反應(yīng)及時治療者大約l周后癥狀逐漸減輕，尿道口紅腫消退，尿道分泌物減少而稀薄，排尿正常，1月后癥狀可消失。部分病人可繼發(fā)急性后尿道炎前列腺炎精囊炎及附睪炎治療未愈者可形成慢性淋菌性尿道炎；反復(fù)發(fā)作還可引起炎性尿道狹窄。診斷有典型的臨床表現(xiàn)及不潔性交史尿道分泌物涂片可在多核白細(xì)胞內(nèi)找到成對排列的革蘭陰性雙球菌在慢性期淋球菌潛伏于腺竇及前列腺等處，因而不易找到。尿三杯試驗以第一杯膿尿最明顯。治療治療青素類物主亦用孢松(芬霉素治)。感染初期使用菌必治250m，肌注，一次劑量，后口服喹諾酮類、頭孢菌素類或復(fù)方磺胺甲嗯唑，一般7～14日為一療程。若病情較重，合并生殖系感染應(yīng)適當(dāng)延長抗菌藥物的療程淋菌性尿道狹窄的處理以定期逐漸擴(kuò)張尿道為主同時給予抗菌藥物必要時作尿道口狹窄切開廣泛性前尿道狹窄可用尿道膀胱鏡作尿道內(nèi)切術(shù)。配偶應(yīng)同時治療。二非淋菌性尿道炎病純比第1。現(xiàn)后1～5白犯。斷泌人，高到0～5內(nèi)。療素(素)重。第四節(jié)男生殖系統(tǒng)感染男生殖系統(tǒng)感染中常見有前列腺炎(prostlatitis和附睪炎(epididymitis)。前列腺炎是指前列腺受到致病菌感染和(或)某些非感染因素刺激而出現(xiàn)的骨盆區(qū)域疼痛或不適排尿異常性功能障礙等臨床表現(xiàn)前列腺炎是成年男性的常見疾病但50歲以下的成年男性患病率較高有資料顯示前列腺炎病人占泌尿外科門診病人的8～25為3～4、而征ssyndromePS)點(diǎn)。根據(jù)目前對前列腺炎的基礎(chǔ)和臨床研究情況，199年美國國立衛(wèi)生研究院(提出新的分類方法將前列腺炎分為四型Ⅰ型性菌前列炎(aclebatralrsaitsP)菌腺炎(e(carloais，CBP；Ⅲ型慢性前腺炎／性骨盆痛綜合征(chroicrosatiis／chron：pelvicpainsyndrome，CP／CPPS)，該型又分為ⅢA(炎癥性CPPS)和ⅢB(非炎癥性(；PPS)兩種亞型；Ⅳ型，無癥狀性前列腺炎(asymptomatinflammatoryprostatii以上分類方法較傳統(tǒng)的分類方法(Dah98年分類)有很大進(jìn)步，在臨床診治中有一定的指導(dǎo)意義，但仍有待進(jìn)一步完善。附睪炎可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)分急性附睪(actlteepididymitis和慢性附睪炎一、急性細(xì)菌性前列腺炎急性細(xì)菌性前列腺炎大多由尿道上行感染所致如經(jīng)尿道器械操作血行感潴陰列，，嚴(yán)?，F(xiàn)。。斷。部附睪。增和(或尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性。治療積極臥床休息輸液應(yīng)用抗菌藥物及大量飲水并使用止痛解痙、上。及厭程7至4。。炎。一慢性細(xì)菌性前列腺炎大其球。，層病組生?，F(xiàn)1物排口白。合并精囊炎時，可有血精。2．疼痛會陰部、下腹隱痛不適，有時腰骶部、恥骨上、腹股溝區(qū)等也有酸脹感。3．性功能減退可有陽痿、早泄、遺精或射精痛。4．精神神經(jīng)癥狀出現(xiàn)頭昏、頭脹、乏力、疲憊、失眠、情緒低落、疑慮焦急等。5．并發(fā)癥可表現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)如虹膜炎、關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)炎、肌炎、不育等。診斷慢性細(xì)菌性前列腺炎的診斷依據(jù)有①反復(fù)的尿路感染發(fā)作②前列腺按摩液中持續(xù)有致病菌存在。但是，臨床上常難以明確。1．直腸指檢前列腺呈飽滿、增大、質(zhì)軟、輕度壓痛。病程長者，前列腺縮?。U硬、不均勻，有小硬結(jié)。同時應(yīng)用前列腺按摩獲取前列腺液送檢驗。2前列腺液檢查前列腺液白細(xì)>0／野磷減診斷列。分及腺檢檢查前充分飲水取初尿10ml(voidedbladdron，B，尿200ml后取中段10ml(voided bladdertwo，VB2)。爾后，作前列腺按摩，收集前列腺液(expressedcnEPS)尿0ml(voided re3)均送細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計數(shù)菌落計數(shù)V3>VBl0若V1及V2細(xì)菌培養(yǎng)3和前列腺液細(xì)菌培養(yǎng)陽性，即可確定診斷。此檢查方法即Meares-Stemey的四杯法”。3．B超顯示前列腺組織結(jié)構(gòu)界限不清、混亂，可提示前列腺炎。膀胱鏡檢查可見后尿道、精阜充血、腫脹。治療治療效果往往不理想。首選紅霉素、復(fù)方磺胺甲嗯唑、多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)等具有較強(qiáng)穿透力的抗菌藥物。目前應(yīng)用于臨床的藥物還有喹諾酮類、頭孢菌素類等，亦可以聯(lián)合用藥或輪回用藥，以防止耐藥性。綜合治療可采用：(1熱水坐浴及理如離子透入)可減輕局部炎癥，促進(jìn)吸收。(2前列腺按摩，每1次，以引流炎性分泌物。(3忌酒及辛辣食物，