產(chǎn)科質(zhì)量控制方案和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

----12安陸市婦幼保健院產(chǎn)科質(zhì)量掌握方案和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)保障母親和嬰兒安康，提高誕生人口素養(yǎng)是產(chǎn)科效勞的宗旨，提高產(chǎn)科質(zhì)量直接關(guān)系到兩代人的安康、家庭完整以及社會(huì)的和諧穩(wěn)定，為加強(qiáng)全省各級(jí)結(jié)合我省的、我市的實(shí)際，制定安陸市婦幼保健院產(chǎn)科質(zhì)量掌握根本標(biāo)準(zhǔn)。一、功能任務(wù)1、依法開(kāi)展母嬰保健技術(shù)效勞；2、擔(dān)當(dāng)孕前、孕期保健，正常分娩及產(chǎn)褥，高危孕產(chǎn)婦的搶救等工作，并接收下級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的高危孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)診；3、指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)產(chǎn)科技術(shù)進(jìn)展，擔(dān)當(dāng)基層?jì)D保、婦產(chǎn)科人員的實(shí)習(xí)進(jìn)修與培訓(xùn)任務(wù)；4、開(kāi)展愛(ài)嬰、愛(ài)母活動(dòng)，提倡自然分娩，實(shí)施母乳喂養(yǎng)；5、推廣產(chǎn)時(shí)效勞模式及產(chǎn)科相關(guān)適宜技術(shù)；6、為孕產(chǎn)婦供給衛(wèi)生、養(yǎng)分、心理等方面的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)與詢問(wèn)；7、依法做好孕產(chǎn)期各項(xiàng)效勞資料的收集、登記、統(tǒng)計(jì)分析和上報(bào)工作8、協(xié)作完成衛(wèi)生行政部門下達(dá)的指令性調(diào)研工作；10、在衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)作當(dāng)?shù)貗D幼衛(wèi)生工作對(duì)本地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡、圍產(chǎn)兒死亡進(jìn)展調(diào)查分析，供給資料和進(jìn)展評(píng)審，并提出相應(yīng)的干預(yù)措施?！捕扯?jí)醫(yī)院 在一級(jí)醫(yī)院根底上，還需擔(dān)當(dāng)以下工作：1、各種病理妊娠〔包括異位妊娠及各種流產(chǎn)；2、妊娠合并各種內(nèi)外科疾??；3、妊娠合并性傳播性疾??；4、特別分娩及分娩期并發(fā)癥；5、胎兒發(fā)育特別及死胎；6、多胎妊娠及羊水特別；7、能解決難產(chǎn)問(wèn)題，并承受一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的孕產(chǎn)婦；8、依法開(kāi)展產(chǎn)前詢問(wèn)及產(chǎn)前篩查工作；9、指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科技術(shù)進(jìn)展，承受下級(jí)醫(yī)院的婦保、婦產(chǎn)科人員的實(shí)習(xí)進(jìn)修與培訓(xùn)任務(wù)。二、設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)與條件開(kāi)展產(chǎn)科技術(shù)效勞的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，必需具有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《母嬰保健技術(shù)效勞許可證求執(zhí)行，婦幼保健院按衛(wèi)生部婦幼保健機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?！惨弧巢季峙c設(shè)備配置1、醫(yī)院應(yīng)有獨(dú)立的婦產(chǎn)科?！?〕科室設(shè)置門診：有獨(dú)立的產(chǎn)科診斷室，設(shè)有產(chǎn)科門診及產(chǎn)科高危門診。有產(chǎn)科候診場(chǎng)所、有宣教室、急診室。分娩區(qū)：待產(chǎn)室、產(chǎn)房、隔離待產(chǎn)床、隔離產(chǎn)床。住院區(qū)：母嬰同室、高危病房、隔離病房、治療室、處置室、檢查室、搶救室、手術(shù)室、嬰兒沐浴室、生兒科或兒科生兒病床?！?〕業(yè)務(wù)用房標(biāo)準(zhǔn)12道，診室檢查床與外界有屏風(fēng)相隔；宣教室或宣教區(qū)域：使用面積不小于20平方米(可與其它宣教室合用)，配有相應(yīng)宣傳資料，設(shè)有宣教櫥窗或宣教版面及母乳哺養(yǎng)宣教掛圖等；急診室參照急救科標(biāo)準(zhǔn)。鄰近母嬰室與生兒監(jiān)護(hù)室。分娩區(qū)從外向里劃分為非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)。有明顯的三區(qū)標(biāo)志，設(shè)雙走廊，以便潔污分流。非限制區(qū)包括產(chǎn)婦入室區(qū)、更衣更鞋區(qū)、污物間、衛(wèi)生間等；半限制區(qū)包括待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、敷料預(yù)備間〔區(qū)、辦公室、洗滌間〔區(qū)、洗手間〔區(qū)、各類浸泡桶區(qū)等；限制區(qū)包括分娩間、隔離分娩室、無(wú)菌物品存放間等。待產(chǎn)室：與產(chǎn)房相連，設(shè)有待產(chǎn)床，每床凈使用面積不少于6平方米。有調(diào)溫設(shè)備，環(huán)境安靜、衛(wèi)生，采光、通風(fēng)良好。24－26℃；濕度50%－60%；面積不小于16平方米，地面防滑、墻面瓷磚到頂、天花板應(yīng)便于清潔和消毒，門窗須寬大，應(yīng)裝雙軸彈簧門或自動(dòng)掌握門，紗窗、紗門嚴(yán)密干凈，要設(shè)排水地漏，有隔離分娩室。住院區(qū)：病區(qū)內(nèi)有流淌水洗手池、廁所、熱水供給設(shè)備。設(shè)有隔離病房。換藥室、處置室面積與其功能和任務(wù)相適應(yīng)。母嬰同室：房間有調(diào)溫設(shè)備，室內(nèi)安靜、清潔、通風(fēng)、舒適、日照好、6有床頭柜、被褥、床墊、床單、枕頭、保溫瓶、面盆、椅子等。每間房配有夜巡燈。搶救室：設(shè)有特地的搶救室，鄰近護(hù)士站，面積在15-20平方米，門窗嚴(yán)密，光線充分、有供氧設(shè)施，有調(diào)溫設(shè)備、急救藥品車等搶救設(shè)施。嬰兒沐浴室：設(shè)有沐浴池〔盆、生兒護(hù)理臺(tái)有調(diào)溫設(shè)備、掌握室溫28—32℃之間。有熱水供給設(shè)施，以及沐浴用具和相應(yīng)藥品和用具。生兒沐浴毛巾每日一消毒，有消毒鍋或消毒柜、有嬰兒秤。手術(shù)室：應(yīng)符合手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)。兒科(含生兒科)：應(yīng)符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)備設(shè)施①產(chǎn)科設(shè)備產(chǎn)科門診：產(chǎn)科檢查床、婦科檢查床、皮尺、骨盆測(cè)量器、多普勒胎心聽(tīng)診儀、胎心監(jiān)護(hù)儀、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、體重秤、計(jì)時(shí)鐘、照明設(shè)施。各檢查床之間應(yīng)有屏風(fēng)裝置，檢查室內(nèi)設(shè)有洗手水池。分娩區(qū)：根本設(shè)施包括待產(chǎn)床，產(chǎn)床，照明燈或移動(dòng)式無(wú)影燈，氧源及吸氧裝置，調(diào)溫設(shè)備，擔(dān)架車，計(jì)時(shí)鐘，無(wú)菌物品柜，診療柜，器械臺(tái)，腳踏或感應(yīng)式的洗手設(shè)備，污物桶。有條件可配備常規(guī)搶救盤〔輸氧用盤、輸液用盤、采血用盤，特別搶救盤〔產(chǎn)后出血搶救盤、子癇搶救盤、羊水栓塞搶救盤、生兒窒息搶救盤。醫(yī)療器械包括胎心監(jiān)護(hù)儀、多普勒胎心聽(tīng)診儀、多功能監(jiān)護(hù)儀、復(fù)蘇囊、低壓吸引器、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、手電筒、電插板、按壓板、剪刀、啟瓶器、夾板、繃帶、輸液固定帶、扳手、開(kāi)口器、眼罩、耳塞、砂袋、舌墊〔壓舌板、聚血盆、給氧面罩、消毒接產(chǎn)包、破膜包、清宮包、導(dǎo)尿包、靜脈切開(kāi)包、宮腔填塞紗條包、陰道拉鉤、各式產(chǎn)鉗、各號(hào)胎頭吸引器、頭皮鉗、溫度計(jì)、皮尺、骨盆測(cè)量器、貯槽、一次性輸液、輸血、注射用器具〔包括留置針、體溫計(jì)、計(jì)時(shí)鐘、擔(dān)架車。生兒體重秤、生兒窒息搶救設(shè)施〔生兒復(fù)蘇搶救臺(tái)、吸痰器、生兒復(fù)蘇面罩和復(fù)蘇囊、生兒喉鏡及氣管插管、印泥。消毒設(shè)施包括按有關(guān)規(guī)定要求配置室內(nèi)空氣消毒設(shè)備〔臭氧電子移動(dòng)器，快速空氣消毒片〕產(chǎn)科住院區(qū)：產(chǎn)科檢查床、婦科檢查床、氧源吸氧裝置、調(diào)溫設(shè)施、擔(dān)架車、輪椅、計(jì)時(shí)鐘。胎心監(jiān)護(hù)儀、多普勒胎心聽(tīng)診儀、電動(dòng)吸痰器、搶救車、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、手電筒、電插板、按壓板、剪刀、啟瓶器、夾板、繃帶、輸液固定帶、扳手、開(kāi)口器、眼罩、耳塞、砂袋、舌墊〔壓舌板、電插板、體重秤、導(dǎo)尿包、靜脈切開(kāi)包、體溫計(jì)、計(jì)時(shí)鐘、皮尺、骨盆測(cè)量?jī)x、一次性輸液、輸血、注射用器具〔包括留置針、配備常規(guī)搶救盤〔輸氧用盤、輸液用盤、采血用盤，特別搶救盤〔產(chǎn)后出血搶救盤、子癇搶救盤、羊水栓塞搶救盤。手術(shù)室：除手術(shù)室的設(shè)施外、應(yīng)有生兒搶救復(fù)蘇臺(tái)、多普勒胎心聽(tīng)診儀、生兒復(fù)蘇面罩和復(fù)蘇囊、生兒喉鏡及氣管插管、生兒體重秤、消毒接產(chǎn)包及止血帶、宮腔填塞紗條包、砂袋、多頭腹帶、計(jì)時(shí)鐘、印泥、以及產(chǎn)科急救根本藥品。②相關(guān)科室設(shè)備及檢查：BX康教育根本設(shè)備和材料，相關(guān)的生化檢查如血尿常規(guī)，陰道分泌物檢測(cè)、羊水結(jié)晶檢測(cè)、血電解質(zhì)檢測(cè)、乙肝五項(xiàng)，血小板，紅細(xì)胞壓積，出凝血時(shí)間，肝腎功能，艾滋病、梅毒、淋病檢測(cè)，血型鑒定，配血等，有消毒設(shè)施，急救車，急救、詢問(wèn)。2、二級(jí)醫(yī)院：醫(yī)院應(yīng)有獨(dú)立的婦產(chǎn)科?？剖以O(shè)置：應(yīng)設(shè)獨(dú)立的婦產(chǎn)科門診：二級(jí)醫(yī)院在一級(jí)醫(yī)院的根底上應(yīng)增加有獨(dú)立的產(chǎn)科診斷室，孕產(chǎn)婦養(yǎng)分指導(dǎo)與詢問(wèn)門診、產(chǎn)褥期保健、遺傳詢問(wèn)等門診、有宣教室、急診留觀室。分娩區(qū)：在一級(jí)醫(yī)院的根底上應(yīng)增加家庭式分娩室。住院區(qū)：在一級(jí)醫(yī)院的根底上應(yīng)增加高危病房、隔離病房。業(yè)務(wù)用房標(biāo)準(zhǔn)1520平方米(可與其它宣教室合用)，配有相應(yīng)宣傳資料、放像設(shè)備，其它同一級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。急診室參照急救科標(biāo)準(zhǔn)。分娩區(qū)：分娩區(qū)域獨(dú)立面積不少于100m2，其它同一級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。非限制區(qū)及半限制區(qū)同一級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)；限制區(qū)在一級(jí)醫(yī)院根底上增加家庭式分娩室、其它同一級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。待產(chǎn)室分娩室其它同一級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。住院區(qū)：同一級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。搶救室同一級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。嬰兒沐浴室同一級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)室應(yīng)符合手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)。兒科(含生兒科)：應(yīng)符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)備設(shè)施①產(chǎn)科設(shè)備設(shè)施產(chǎn)科門診：在一級(jí)醫(yī)院的根底上應(yīng)增加糖篩查檢測(cè)儀、妊高征檢測(cè)儀、臍血流檢測(cè)儀。分娩區(qū)：根本設(shè)施在一級(jí)醫(yī)院根底上應(yīng)配備常規(guī)搶救盤〔輸氧用盤、輸液用盤、采血用盤，特別搶救盤〔栓塞搶救盤、生兒窒息搶救盤。醫(yī)療器械在一級(jí)醫(yī)院的根底上麻醉機(jī)或呼吸機(jī)。消毒設(shè)施同一級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。住院區(qū)及手術(shù)室：同一級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。②相關(guān)科室設(shè)備及檢查：在一級(jí)醫(yī)院的根底上應(yīng)增加TORCH、ACA測(cè)、血型相關(guān)效價(jià)測(cè)定，有條件的應(yīng)開(kāi)展產(chǎn)前篩查。三、技術(shù)要求〔一〕一級(jí)醫(yī)院的婦產(chǎn)科醫(yī)生都要把握平產(chǎn)的處理，早期識(shí)別難產(chǎn)，學(xué)會(huì)初步處理急危重癥，為轉(zhuǎn)診制造條件〔二〕二級(jí)醫(yī)院的婦產(chǎn)科醫(yī)生還要把握妊娠合并發(fā)癥和并發(fā)癥的診和處病例的診斷和處理?！踩臣蔽Ｖ匕Y重點(diǎn)有心肺腦復(fù)蘇，各種休克，產(chǎn)科出血，子癇，羊水栓塞，子宮裂開(kāi)，各種妊娠合并發(fā)癥和并發(fā)癥?！菜摹称疆a(chǎn)的處理主要指：產(chǎn)程的標(biāo)準(zhǔn)處理、產(chǎn)程圖的正確使用、產(chǎn)后縮宮素的正確使用?！参逡讶〉闷蕦m產(chǎn)準(zhǔn)入的一級(jí)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生中的主治醫(yī)師和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的高年資醫(yī)師要把握剖宮產(chǎn)的指征并標(biāo)準(zhǔn)操作?！擦斯て颇?、會(huì)陰切開(kāi)與縫合、人工剝離胎盤術(shù)、宮腔填塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、胎頭吸引吸術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)、臀助產(chǎn)術(shù)、靜脈切開(kāi)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)科子宮切除術(shù)。四、質(zhì)量治理(一)建立健全并落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度除一般的醫(yī)療制度如首診負(fù)責(zé)制度、首問(wèn)負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例爭(zhēng)論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前爭(zhēng)論制度、死亡病例爭(zhēng)論制度、查對(duì)制度、交接班制度、談話告知制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度外，還要有產(chǎn)科的特別制度，包括生兒重度窒息爭(zhēng)論制度，會(huì)陰三度裂傷爭(zhēng)論制度，孕產(chǎn)產(chǎn)科出血爭(zhēng)論制度，生兒產(chǎn)傷爭(zhēng)論制度，分娩登記制度?！捕趁鞔_各級(jí)人員崗位職責(zé)。包括產(chǎn)科主任職責(zé)，產(chǎn)科主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師職責(zé)，產(chǎn)科主治醫(yī)師職責(zé)，產(chǎn)科總住院醫(yī)師職責(zé)，產(chǎn)科住院醫(yī)師職責(zé)，母嬰同室兒科醫(yī)生職責(zé)，母嬰同室責(zé)任護(hù)士職責(zé)?！踩钞a(chǎn)科質(zhì)量監(jiān)測(cè)指針產(chǎn)后出血發(fā)生率：3-4%；剖宮產(chǎn)率：一級(jí)醫(yī)院<15%，二級(jí)醫(yī)院<30%，三級(jí)醫(yī)院<50%；早產(chǎn)發(fā)生率：二級(jí)醫(yī)院<10%，三級(jí)醫(yī)院<15%；產(chǎn)褥感率：死產(chǎn)發(fā)生率：＜0.5%(四)產(chǎn)科病歷書寫2023年下發(fā)的《病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)與治理規(guī)定及病例案(案)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》要求執(zhí)行。并留意以下幾點(diǎn)：1、產(chǎn)科入院記錄可以用統(tǒng)一的表格歷，但肯定要有首次病志。2、主要診斷和次要診斷：主要診斷是指本次醫(yī)療過(guò)身體程中對(duì)安康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多。住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。產(chǎn)科的主要診斷是指主要并發(fā)癥或伴隨疾病。3、如在家臨產(chǎn)入院時(shí)宮口已開(kāi)大，產(chǎn)程圖的起點(diǎn)是在家臨產(chǎn)時(shí)間，而不是入院時(shí)。醫(yī)師分析產(chǎn)程要在病志上表達(dá)，宮口開(kāi)大后的紀(jì)錄由助產(chǎn)士在專用產(chǎn)程觀看表表達(dá)。4、陰道操作包括人工破膜、胎頭吸引吸術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)、臀助產(chǎn)、會(huì)陰切開(kāi)與縫合都要有知情同意和簽字手續(xù)。5、胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)、臀助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)可用表格式手術(shù)記錄，并要有術(shù)后病志。6、產(chǎn)科入院者均應(yīng)有產(chǎn)科知情書，在整個(gè)醫(yī)療診治過(guò)程中，有病情變化應(yīng)隨時(shí)告。(五)產(chǎn)科搶救藥品應(yīng)裝原盒，安全存放，要求在有效期內(nèi)，隨時(shí)可得、正確使用。藥品：腎上腺素〔1mg/支〕5〔1mg/支〕5剎米〔可拉明支5支，利多卡因支5支，多巴胺支〕5支，阿拉明(間羥胺)〔10mg/支〕5支，西地蘭〔0.4mg/支〕5支，速尿〔支支支〕5〔0.25/支(10%10ml/支)5〔30mg/支支支支〕0支，異丙嗪〔非那根〔支5支，氯丙嗪〔冬眠靈〔支〕5〔六〕效勞流程、搶救程序及三級(jí)轉(zhuǎn)診和臨床技能要求1、產(chǎn)科效勞流程三級(jí)醫(yī)院：孕前體檢、婦科檢查、風(fēng)疹I(lǐng)gG、IgM孕前常規(guī)、脫落細(xì)胞涂片、BV、ACA－IgG、UU、CT孕前詢問(wèn)與孕前養(yǎng)分指導(dǎo)心理指導(dǎo)葉酸測(cè)定、Hcy、VitB12、鐵蛋白、指導(dǎo)補(bǔ)充血尿常規(guī)、血型、孕婦心電圖乙肝全套＋丙肝早孕<12W早孕<12WACAIgG〔必要時(shí)〔＋〕PAP0-2周—A、βHCG

可考慮終BNT、NB〔高風(fēng)險(xiǎn)〕〔11-136周〕孕期MP孕期

羊水穿刺、遺傳詢問(wèn)

止妊娠中孕12~28WABO、Rh中孕12~28W〔可疑〕〔特別〕產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后AFP、β－HC〔15-206周〔高風(fēng)險(xiǎn)〕糖篩查〔＋〕OGTT〔＋〕GDM〔可疑〕〔特別〕產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后追蹤B血常規(guī)、復(fù)查心電圖

醫(yī)學(xué)干預(yù)晚孕≥28W32－371－2晚孕≥28W37B凝血功能檢查、肝腎功能檢查孕38周初步評(píng)估分娩方式臨產(chǎn) 產(chǎn)房或家庭母嬰分娩房待產(chǎn)產(chǎn)時(shí)陪伴分娩產(chǎn)后體檢〔血尿常規(guī)、血壓、B超、婦科檢查〕產(chǎn)后隨訪〔母乳喂養(yǎng)、避孕指導(dǎo)等〕生兒保健二級(jí)醫(yī)院：

陰道分娩臨產(chǎn)入院剖宮產(chǎn) 體檢、婦科檢查、風(fēng)疹I(lǐng)gG、IgM常規(guī)、脫落細(xì)胞涂片、BV、ACA－IgG、UU、CT孕 孕前詢問(wèn)與養(yǎng)分指導(dǎo)前心理指導(dǎo)血尿常規(guī)、血型、孕婦心電圖乙肝全套＋丙肝確診早孕 HIV－Ab、RPR〔＜12周〕 ACAIgG〔必要時(shí)〔＋〕藥物治療查〔＋〕〔10-12周〕 查〔＋〕〔＋〕TORCH－IgM 復(fù)〔必要時(shí)〕 告之病情酌情終止妊娠血常規(guī)、胎兒心電圖孕 MP妊高征推測(cè)期 中孕 ABO、Rh血型不合相關(guān)抗體檢查〔12－28周〕

〔＋〕

〔＋〕〔可疑〕〔特別〕糖篩查 OGTT GDM治理追蹤〔可疑〕〔特別〕B醫(yī)學(xué)干預(yù)血常規(guī)