急性有機(jī)磷中毒中間綜合征10例誤診分析

急性有機(jī)磷中毒中間綜合征10例誤診分析

【關(guān)鍵詞】急性有機(jī)磷中毒中間綜合征

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(acuteorganophosphoruspesticidespoisoning,AOPP)是基層醫(yī)院常見的內(nèi)科急癥，其病程中出現(xiàn)的中間綜合征(intermediatesyndrome,IMS)是近十幾年來剛認(rèn)識(shí)的一種特殊臨床現(xiàn)象，未獲及時(shí)確診和恰當(dāng)救治者因呼吸肌麻痹而死亡。我院2000年1月～2005年1月共收治AOPP患者170例，發(fā)生IMS者16例，誤診10例，誤診率%。本文通過回顧分析，探討誤診原因，以提高AOPP搶救成功率。

1臨床資料

一般資料本組病例10例，男3例，女7例，年齡14～60歲，平均歲。均為口服中毒，服藥量10～250ml。服藥種類：甲胺磷4例、氧化樂果3例、敵敵畏2例、其他(混合性中毒)1例。參考有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：重度中毒6例，中度中毒3例，輕度中度1例。

臨床特點(diǎn)IMS發(fā)生時(shí)間：服藥后12h1例、12～24h1例、第2天3例、第3～5天4例、第7天1例。10例經(jīng)過搶救后急性膽堿能危象消失，意識(shí)清晰，無任何先兆而突然出現(xiàn)病情變化異常。其中主訴胸悶憋氣6例，飲水嗆咳、咽下困難2例，聲音嘶啞1例，張口困難1例，頸部肌肉無力、抬頭困難、屈頸肌力減弱6例，眼球運(yùn)動(dòng)障礙2例，上下肢近端肌力減弱3例。

輔助檢查全血膽堿酯酶活性均降低(0～15u)，血電解質(zhì)有2例異常：血鉀～/L。心電圖示：竇性心動(dòng)過速8例，心肌損傷改變(ST段壓低，T波低平或倒置)2例。

誤診疾病誤診為AOPP反跳4例,阿托品量不足2例,中毒性心肌炎2例,低血鉀1例,頸椎病1例。誤診時(shí)間最短為2h，最長為22h。

治療誤診為AOPP反跳及阿托品量不足6例加大阿托品劑量后病情一直無改善跡象；誤診為心肌炎及低血鉀3例患者給予營養(yǎng)心肌、糾正電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)鉀等處理，情況亦無好轉(zhuǎn)，考慮IMS后，給予吸氧、人工呼吸、鼻飼營養(yǎng)、靜脈滴注氟美松10～15mg/d［2］，連續(xù)3～4天，阿托品繼續(xù)依據(jù)臨床表現(xiàn)調(diào)整使用劑量，結(jié)果有2例死于呼吸衰竭，其余均已治愈，隨訪6個(gè)月～1年，無后遺癥發(fā)生。

2討論

AOPP患者急性膽堿能危象癥狀消失之后，遲發(fā)性周圍神經(jīng)病發(fā)生之前，可出現(xiàn)一組以部分腦神經(jīng)支配的肌肉、屈頸肌肉和肢體近端肌肉以及呼吸肌的肌力減弱或麻痹為突出表現(xiàn)的綜合征。因發(fā)病的時(shí)間居于前兩者之間。1987年由Senanayake和Karalliedde首次報(bào)道并命名為中間綜合征(IMS)［3］，國內(nèi)已有學(xué)者稱之為遲發(fā)性呼吸衰竭，病死率可高達(dá)60%以上［4］。我院收治的AOPP患者170例，有16例發(fā)生IMS，發(fā)病率為%，與相關(guān)報(bào)道基本一致［4］，其中10例被誤診，誤診率為%，而且多發(fā)生于2～5天。

誤診原因分析

對(duì)ＩＭＳ認(rèn)識(shí)不足IMS的發(fā)生機(jī)制目前認(rèn)為是乙酰膽堿酯酶活性抑制后，蓄積在突觸間隙內(nèi)的大量乙酰膽堿持續(xù)作用于突觸后膜上的N受體使其失敏，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭處傳遞障礙而出現(xiàn)骨骼肌麻痹［3］。由于基層醫(yī)院部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，當(dāng)病情出現(xiàn)異常時(shí)，常常僅考慮一些常見的原因，亦只能做些常規(guī)處理，結(jié)果導(dǎo)致病情加重，甚至惡化，延誤搶救時(shí)機(jī)，直至死亡。

采集病史不全面，檢查不細(xì)心IMS突出表現(xiàn)為肌無力，主要受累肌肉為肢體近端肌肉和屈頸肌，腦神經(jīng)第Ⅲ～Ⅶ對(duì)運(yùn)動(dòng)支支配的肌肉也常累及［5］，病人主訴胸悶、乏力時(shí)常常只顧及皮膚黏膜、瞳孔及心肺等一般常規(guī)體檢，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)肌無力體征，致使判斷失誤。本組2例開始誤診為有機(jī)磷中毒反跳，加大阿托品用量無效，2h后再次仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)眼球外展障礙，而考慮IMS，經(jīng)搶救后病情逐漸好轉(zhuǎn)。

主觀武斷對(duì)所掌握的臨床資料未進(jìn)行綜合分析，而采取主觀武斷，忽視客觀體征造成誤診。本組1例36歲男性病人，經(jīng)搶救中毒癥狀消失后，次日訴頭昏、乏力及胸悶，體檢時(shí)已出現(xiàn)抬頸困難，雙上肢近端肌力減弱。因既往有頸椎病史，而考慮為頸椎病發(fā)作所致，未做特殊處理，至5h后出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸無力，才考慮IMS，但為時(shí)已晚迅速出現(xiàn)呼吸停止，經(jīng)人工呼吸等搶救無效死亡。

對(duì)誤診的防范措施

鑒別診斷(1)反跳：反跳發(fā)生原因多與洗胃不徹底，有毒物質(zhì)繼續(xù)吸收，阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑停用過早過快有關(guān)，病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后重新出現(xiàn)急性中毒癥狀，如瞳孔縮小、大汗、肌肉震顫等，無腦神經(jīng)麻痹現(xiàn)象，阿托品治療有效，肌電圖檢查一般無異常；(2)遲發(fā)性周圍神經(jīng)病：多發(fā)于中毒2～3周以后，主要表現(xiàn)為周圍神經(jīng)運(yùn)動(dòng)感覺和植物神經(jīng)障礙，但不累及腦神經(jīng)，呼吸肌肌電圖顯示神經(jīng)原性損害，并有不同程度感覺運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，恢復(fù)約需6個(gè)月～1年；(3)中樞性呼吸衰竭：見于重度AOPP患者，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害嚴(yán)重，可出現(xiàn)昏迷、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，但節(jié)律正常，肢體近端肌肉無力，有時(shí)兩種類型的呼吸衰竭可同時(shí)存在。

提高對(duì)IMS的認(rèn)識(shí)這是減少誤診的關(guān)鍵。本文認(rèn)為凡是AOPP經(jīng)搶救急性中毒癥狀消失后2～7天［6］內(nèi)突然出現(xiàn)胸悶、乏力等異常癥狀而無急性中毒體征再現(xiàn)，均應(yīng)仔細(xì)做神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)肌無力體征，排除低血鉀等原因并與相關(guān)疾病做相應(yīng)的鑒別后，應(yīng)診斷IMS。IMS一旦累及呼吸肌，病死率高，應(yīng)及時(shí)行氣管切開或氣管插管，用人工呼吸，確保呼吸功能，以助其度過呼吸衰竭關(guān)，對(duì)提高AOPP搶救成功十分重要。

［參考文獻(xiàn)］

1丁鎢,倪為民.職業(yè)病、中毒、物理損傷診斷手冊(cè).上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1994,441.

2張富成,王秀英.急性有機(jī)磷中毒35例臨床分析.臨床薈萃,1999,14(19):894.

3SenanayakeN,Karallieddeeffectsoforganophosphorusinsecticides,anintermediateEnglMed,1987,316:761.

4戴耀曾，孫杰.急性有機(jī)磷中