第十七章第三節(jié)腸瘺復(fù)習(xí)要點(diǎn)

本節(jié)的學(xué)習(xí)目標(biāo)描述腸瘺的病因和分類；闡述腸瘺的病理生理變化；敘述腸瘺的治療原則；理解腸瘺的臨床表現(xiàn)；能針對腸瘺患者制定護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理措施什么是腸瘺？腸瘺是指腸管之間、腸管與其他臟器、體腔或體表之間存在病理性的通道，使腸道內(nèi)容物經(jīng)此進(jìn)入其他臟器、體表或至體外，引起嚴(yán)重感染、體液失衡、營養(yǎng)不良等改變。導(dǎo)致一系列病理生理變化及嚴(yán)重并發(fā)癥，常危及生命。腸瘺病因包括先天性和后天性。先天性與胚胎發(fā)育異常有關(guān)后天性腸瘺發(fā)生率為95%以上。常見病因包括：①腹部創(chuàng)傷導(dǎo)致腸管受損，發(fā)展為腸瘺；②腹部手術(shù)損傷③腹腔或腸道感染④腹腔內(nèi)臟器或腸道的惡性腫瘤治療性是指為治療需要而人為實(shí)施的造瘺。腸瘺的分類按瘺管所在的部位，以z韌帶為界，分為高位和低位瘺。高位瘺：指于距離z帶100cm以上的消化道瘺，如胃、十二指腸、空腸發(fā)生的瘺低位瘺：指位于距離z帶100cm以下的消化瘺，空腸段、腸和腸發(fā)的瘺。按腸是否體表通腸內(nèi)：腸通過管與腔內(nèi)他臟或腸相通比如陰道膀胱膽囊成瘺，外瘺指瘺開口腹壁膚，多見如果腸壁口與壁外之間在一管，稱為管瘺，較常，破的腸在瘺處外成唇的腸膜，為唇瘺。按腸是否在連性分為側(cè)瘺腸壁口范小，有部腸壁損，腔仍持其續(xù)性。端瘺又稱完全瘺，少見多為療性。即腔連性完中斷其近端與體表相，腸容物分流體外。按腸的每排出分每日消化液出量在500ml以在500ml流瘺化衡。克，Na﹢、K﹢、l等腸液丟失患者常出現(xiàn)代謝性酸中毒及低鈉、低鉀血癥；胃液丟失患者可出現(xiàn)低鉀性堿中毒。營養(yǎng)不良：嚴(yán)重營養(yǎng)不良（體重驟減，并發(fā)貧血、低蛋白血癥等，若未及時(shí)糾正，終因惡病質(zhì)而死亡。消化液腐蝕及感染：低位腸瘺感染表現(xiàn)明顯。消化液中含有消化酶，具有很強(qiáng)的腐蝕作用，導(dǎo)致瘺管周圍的組織、皮膚糜爛、出血及感染。如果流入腹腔或者其他器官內(nèi)，還可導(dǎo)致彌漫性腹膜炎、腹腔內(nèi)臟器感染、腹腔膿腫等，甚至引發(fā)膿毒癥。腸瘺的臨床表現(xiàn)分為腹膜炎期：創(chuàng)傷或手術(shù)后3-5天腹腔內(nèi)膿腫期：瘺形成后7-10天瘺管形成期瘺管閉合期腹膜炎期的局部表現(xiàn)：腹痛、腹脹、惡心嘔吐等腹部癥狀，腸梗阻癥狀瘺口周圍皮膚被腐蝕，出現(xiàn)紅腫糜爛，甚至感染，破潰出血，患者常疼痛劇烈。高位小腸瘺漏出的腸液中因含有大量膽汁、胰液等，多呈蛋花樣、刺激性強(qiáng)，腹膜刺激癥明顯；低位腸瘺，因瘺口小，排出量少，可形成局部性腹膜炎，而因漏出液內(nèi)含有糞渣，臭味較濃腹膜炎期的全身表現(xiàn)：體溫升高，嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸堿失衡，嚴(yán)重脫水者出現(xiàn)低血容量性休克，并發(fā)膿毒癥、多器官功能衰竭，甚至死亡。腹腔內(nèi)膿腫期腹腔內(nèi)漏出物和滲處液局限以后形成腹腔內(nèi)膿腫患者有惡心嘔吐腹瀉、里急后重消化道癥狀，瘺口排出大量的膿性液體或膿血性體液體。發(fā)熱，若處理得當(dāng)，引流通暢，全身癥狀可逐漸減輕。瘺管形成腹腔膿腫沿腸內(nèi)容物排出途徑而形成瘺管。感染情況基本控制，僅有瘺口局部刺激癥狀及腸粘連表現(xiàn)，全身癥狀減輕或消失，營養(yǎng)狀況逐漸恢復(fù)正常。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)；血生化檢查電解質(zhì)1.影像學(xué)檢查超聲及T可進(jìn)。流。。特殊檢查口服染料或藥用炭：適用于腸外瘺初期。通過口服或胃管注入亞甲藍(lán)、骨炭末等染料后，觀察排出量、部位及時(shí)間等，以初步判斷瘺的部位和瘺口大小。瘺管組織活檢及病理學(xué)檢查：可明確診斷結(jié)核、腫瘤等病變。治療原則包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。補(bǔ)充體液及營養(yǎng)：在瘺管發(fā)生早期使用抗生素控制感染膿腫形成而全身情況差，不能耐受手術(shù)的患者，可以在超聲或T引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺置管引流。藥物治療：奧曲肽等生長抑素制劑，明顯降低胃腸分泌量，從而減少瘺口腸液的排出量及體液丟失。當(dāng)腸液顯著減少時(shí)，改用生長激素，可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，加速機(jī)體組織修復(fù)。封堵處理：對于瘺口大，瘺管短直的管狀瘺，可用膠片、醫(yī)用膠等材料進(jìn)行封堵瘺口，把瘺口關(guān)閉，促進(jìn)愈合手術(shù)治療腹腔引流術(shù)：癥狀明顯，出現(xiàn)中毒表現(xiàn)B超CT引刺耐。結(jié)。。估】史外管等膚。查理—社持估斷/問題足與。高與。量與。損與。。理心理護(hù)理維持體液平衡準(zhǔn)確記錄出入液量。根據(jù)各種檢驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的種類、速度營養(yǎng)支持早期可以通過中心靜脈置管行全胃腸外營養(yǎng)。隨著漏液量的減少和胃腸功能的恢復(fù)，可通過鼻胃管或空腸營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，原則是能腸內(nèi)營養(yǎng)盡量使用腸內(nèi)營養(yǎng)，控制感染：低半坐臥位，應(yīng)用抗生素抗感染治療腹腔灌洗與引流護(hù)理持續(xù)腹腔灌洗并維持負(fù)壓吸引，負(fù)壓壓力一般負(fù)壓為75—150H1-k)隨力還釋高侵早負(fù)壓調(diào)形時(shí)調(diào)。調(diào)節(jié)灌洗液的量與日為200-0ml，速度約40-60/分鐘，灌洗液以等滲鹽水為主，若有膿腔形成或腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重，灌洗液中可加入敏感抗生素。灌洗液的溫度應(yīng)保持在30-40℃觀察和記錄：觀察并記錄引流液的量及性狀，計(jì)算每日腸液排出量時(shí)應(yīng)減去灌洗量。若灌洗量大于引流量常提示有堵管現(xiàn)象需及時(shí)處理灌洗過程中應(yīng)觀察患者有無畏寒、心慌氣急、面色蒼白等不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停止灌洗，并給予對癥處理。瘺口周圍皮膚的護(hù)理：保持腹腔引流管通暢；及時(shí)清除漏出的腸液，保持皮膚清潔干或%或脫備：前3前2；前1前3口1灌。膏理間6全。理理壓膜征激。運(yùn)狀健康教育