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新冠肺炎感染流行病學(xué)史調(diào)查問(wèn)卷_第3頁(yè)
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.....................最新料理薦............新型冠狀病毒感染流行病學(xué)史調(diào)查問(wèn)卷（參考版）就診日期名國(guó)籍 護(hù)照（身份證）號(hào)碼就診患者現(xiàn)住址就診患者聯(lián)系電話1就診患者是否有發(fā)（一周內(nèi)？口體溫正常發(fā)熱(>37.3°C) (請(qǐng)?zhí)顚戵w溫）者4天內(nèi)有到過(guò)以下地嗎？口都沒(méi)有口湖北或武漢口其他明確的新冠肺炎疫區(qū)者14吸？口有口沒(méi)有14天內(nèi)接觸過(guò)新冠肺炎感染者（核酸檢測(cè)陽(yáng)性者嗎口有口沒(méi)有5.就診患者14天內(nèi)有無(wú)小范圍內(nèi)如家庭、辦公室、學(xué)校班級(jí)、車間場(chǎng)所）現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和／或呼吸道癥狀的病例？1.....................最新料理薦............口有口沒(méi)有6就診患者有沒(méi)有咳嗽、氣促等呼吸道癥狀？口有口沒(méi)有14患？口有（請(qǐng)?zhí)顚懢惩鈬?guó)家或地區(qū)）口沒(méi)有8是否保證上述內(nèi)容屬實(shí)？口是口否（如有隱瞞，將承擔(dān)法律責(zé)任）分（）診人員簽： ：2

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