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文檔簡介

新冠肺炎流行病學史調查問詢表的理配！序號 內容 結果1 普法知：你如填寫確以下行病史屬實如果為隱流行學而導傳染傳播風，按《中人民和傳染防治》已知未知和突公事應條規(guī)，能嫌違法承相法責謝您理配！2 請問您本人及共同生活的人員14天內是否有發(fā)是 否燒、咳嗽、胸悶等癥狀？3 請問您本人及共同生活的人員14天內有無接觸隔離觀察者、境外回國人員或其他人員（疑似、是 否確診、死亡及治愈出院）？4 請問您居住的小區(qū)（常駐地小區(qū)）和工作地4是 否？5 請問您14天內是否有到湖北省、黑龍江省、吉是 否林省或其它疫情重點地區(qū)的旅行史或居住史？6 請問您14天內是否曾接觸過來自湖北省、黑龍是 否江省吉林或其疫情點區(qū)的熱患？7 請問您14天內是否曾接觸過來自湖北省、黑龍江省吉林或其疫情點區(qū)的吸道狀是 否的患（咳、胸等）？8 請問您14天內是否有到其他有病例報告社區(qū)的是 否旅行史或居住史？9 請問您14天內是否曾接觸過來自有病例報告社是 否區(qū)的發(fā)熱患者？10 請問您14天內是否曾接觸過來自有病例報告社是 否區(qū)的有呼吸道癥狀的患者（咳嗽、胸悶等）？11 請問您14天內生活或工作的地方是否存在聚集是 否性發(fā)?。?2 請問您及同生的屬近6周內是否有境外旅是 否行史或居住史？13 其它要明的況？姓名： 性別： 出生年月：年月日 身份證號：

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