曲霉菌病診治指南IDSA新版之歐陽道創(chuàng)編

歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06A：26 道創(chuàng)2016-07-06煙感間皮、性致。隔8年，美國感染病學(xué)會IDSA）就曲霉菌病臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問題，總結(jié)現(xiàn)有不同類型曲霉菌病相關(guān)證據(jù)，于近期發(fā)布了新版曲霉菌病診治指南，替代2008舊版指南，旨在為臨床醫(yī)生診治管理此病提供參考。該2016新版指南近發(fā)表在CliialInfectiousDieaes雜志?，F(xiàn)主內(nèi)容述下。流行學(xué)與染險因素1.易感者如何預(yù)防曲霉菌病？何為易感人群？歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06（1）應(yīng)將住院的異體造血干細(xì)胞移植（HSC）接受者安置在受保護(hù)的環(huán)境中，以減少霉菌暴露機(jī)會（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（2）也應(yīng)給予其他嚴(yán)重免疫功能低下的、易發(fā)生侵襲性曲霉菌病IA）的高?；颊呦鄳?yīng)防護(hù)措施，如急性白血病正在接受誘/再誘導(dǎo)化療方案治療者（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（3）若住院無法提供防護(hù)病房的條件，推薦此類患者入住單獨(dú)病房，且病房遠(yuǎn)離施工場地，也不允許將綠植或鮮花帶入病房（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（4）建議對A減觸。（5性高情。治2.如何確立侵襲性曲霉菌病的診斷？（6）在臨床實(shí)驗(yàn)室推廣使用分子生物學(xué)診斷技術(shù)以前，推薦采集足量組織和體液樣本同時送檢組織病理學(xué)歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06/細(xì)胞學(xué)檢查與真菌培養(yǎng)。如果分離培養(yǎng)得到非典型菌株或考慮存在耐藥，可采用分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)方法進(jìn)行菌種鑒定（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（7）對于采用PCR法驗(yàn)測A。（8用PCR試劑盒檢測感染，根據(jù)具體試劑盒方法學(xué)與檢測特點(diǎn)解讀化驗(yàn)結(jié)果。使用該方法診斷時，應(yīng)結(jié)合其他診斷性檢測結(jié)果及臨床具體情況（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（9）對于特定患者亞群（血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HSC），推薦使用血清和支氣管肺泡灌洗液）中半露（GM診斷A的精確標(biāo)志物（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）。（10）不建議對接受抗真菌治療或預(yù)防性治療的患者常規(guī)篩查血液M類樣測G推。（1）不建議對實(shí)體器移植（SOT）接受者或慢性肉芽腫性疾病CD）患查GM（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）。（12）推薦對于高危患者（血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HSC），使用血清試劑盒檢測（1→3）-β-D-葡聚糖診歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06斷IA，但不具有曲霉菌特異性（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（13）當(dāng)臨床懷疑襲性肺霉?。ㄐ夭縏掃描檢查（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）。（14）不建在胸部T掃描檢查時常規(guī)使用造影劑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。當(dāng)結(jié)節(jié)或腫塊靠近大血管時，推薦使用造影劑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（15）建議治至少2周以后行胸部T評估A更行T節(jié)；。（16）推薦對A行L強(qiáng)行L治，L標(biāo)化L采集過程，并將L樣本常規(guī)送檢行真菌培養(yǎng)和細(xì)胞學(xué)檢查，以及行以非培養(yǎng)法為基礎(chǔ)的各項(xiàng)檢查（如GM）（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.063.選用何種抗真菌藥治療及預(yù)防侵襲性曲霉菌??？（17）兩性霉素B霉適。（18）對于長期中性粒細(xì)胞減少患者及肺移植接受者，可考慮使用兩性霉素B霧化吸入制劑進(jìn)行預(yù)防性治療（較弱推薦；證據(jù)級別低）。（19）棘白菌是救治療A的有效藥物（單用或聯(lián)合用藥），但不建議作為A常規(guī)單藥治療用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（20）多數(shù)患者可選三唑藥物防治IA（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）。（21）唑類用藥者血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)時，推薦進(jìn)行治療藥物監(jiān)測TM）（烈；級等。（22）臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)了解唑類抗真菌藥（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑）血清谷濃度及可能的藥物交叉反應(yīng)，如與環(huán)孢菌素、他克莫司和西羅莫司（及其他CYP3A4底物如酪氨酸蛋白激酶抑制劑）的相互作用，以優(yōu)化療效并避免潛在毒性作用（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06（23）多烯類或唑類藥物與棘白菌素聯(lián)合用藥，可發(fā)揮藥物協(xié)同或加強(qiáng)作用。然而，目前試驗(yàn)研究尚未得到確切結(jié)論（較弱推薦；證據(jù)級別低）。（24）不建議在初始感染階段對分離菌株常規(guī)抗真菌藥敏試驗(yàn)，而應(yīng)作為疑似唑類耐藥、抗真菌藥治療無反應(yīng)者或用于流行病學(xué)研究時的參考方法（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。4.侵襲性曲霉菌病推薦治療方案和輔助治療方法都有哪些？（25）推薦使用伏立康唑作為主要治療用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）。（26）對強(qiáng)懷疑IPA性級。（27）替代治療藥包括性霉素B脂推別素B其他脂質(zhì)制劑（較弱推薦；證據(jù)級別低）。（28）對于確診為IPA和中。歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06（29）不建議使用棘白菌素作為主要治療用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。當(dāng)唑類和多烯類抗真菌藥禁用時，可使用棘白菌素（米卡芬凈或卡泊芬凈）治療（較弱推薦；證據(jù)級別中等）。（30）建持治療IPA少6～12周，治療間很大程度上取于免疫抑程度及續(xù)時間、灶部位病情改善的據(jù)（強(qiáng)烈薦；證級別低）。（31）對成治療IPA態(tài)；。（32）在可行的情況下，建議在抗曲霉菌治療的過程中減少免疫抑制劑用量或不用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（33）對于診疑似A的患者，出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少可考慮給予細(xì)胞集落刺激因子（較弱推薦；證據(jù)級別低）。（34）若中性細(xì)減少的A患者行標(biāo)準(zhǔn)治療無效，或預(yù)計(jì)該狀態(tài)可能會持續(xù)超過1周，可考慮行粒細(xì)胞輸血治療（較弱推薦；證據(jù)級別低）。（35）對于慢性肉芽病患者，薦使用重組γ-干擾素作為預(yù)防療用藥（烈推薦；據(jù)級別高。歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06（36）對于病灶易于清除的患者，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療曲霉菌病（如侵襲性真菌性鼻竇炎或局部皮膚?。◤?qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（37）A并是行療或癥。（38）確診為曲霉菌病后，在決策何時進(jìn)行輔助化療或T家/瘤治孰。（39）推薦排除新發(fā)病原體感染，并根據(jù)患者病情進(jìn)展速度、嚴(yán)重程度、感染范圍及合并癥情況，進(jìn)行個體化治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。補(bǔ)救治療策略一般包括：更換抗真菌藥物類別；在可能的情況下削弱或逆轉(zhuǎn)免疫抑制狀態(tài)；對特定病例選擇手術(shù)切除壞死病灶。（40）在補(bǔ)救治療時，可在當(dāng)前方案中添加其他抗真菌藥，或聯(lián)合使用與初始方案類別不同的抗真菌藥（較弱推薦；證據(jù)級別中等）。（41）對于正在接受某種抗真菌藥治療而因此表現(xiàn)出不良反應(yīng)者，推薦改為替代類別的抗真菌藥，或使用不會歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06造成不良反應(yīng)疊加的替代藥物（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（42）補(bǔ)救治療可藥物包兩性霉素B米類療素。（43）特定患者亞群血液系惡性腫瘤、HSC）可進(jìn)行GM續(xù)以情治并測結(jié)強(qiáng)；別。（44）關(guān)于使用1→3）-β-D-葡聚糖預(yù)測A結(jié)中。（45）曲霉菌病患兒治療同成人患者；但用藥劑量有所不同，且一些抗真菌藥物可用兒童劑量尚不清楚（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）。（46）氣-支氣管霉?。ˋ）植疫免推歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06薦使用具有抗霉菌活性的三唑類藥物（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（47）支氣管中心性肉芽腫病的治療同變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病。（48）活素B療況氣。（49）對于肺移植接受者，推薦全身性抗真菌治療包括定植狀態(tài)在內(nèi)的于A合并支氣管吻合口缺血或缺血再灌注損傷者，采用兩性霉素B劑治續(xù)3個月，或直到完全清除A。理（50）推薦使用伏立康唑作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉菌病的主要治療用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。對于伏立康唑不耐受或耐藥的患者，可使用兩性霉素B劑。（51）對于曲霉菌感染性眼內(nèi)炎患者，推薦伏立康唑口服或靜脈給藥全身治玻璃體內(nèi)伏立康唑或兩性霉素歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06B別。（52）推薦治療侵襲性曲霉菌感染性鼻竇炎時，既可采用手術(shù)治療，也可采用兩性霉素B脂質(zhì)制劑或全身伏立康唑治療，但當(dāng)鼻竇存在曲霉菌真菌球時，只采用手術(shù)治療?？赡苄枰獢U(kuò)大鼻竇造口，以改善引流并預(yù)防復(fù)發(fā)（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（53）對于曲霉菌感染性心內(nèi)膜炎患者，推薦早期手術(shù)干預(yù)并聯(lián)合抗真菌治療，以防止發(fā)生栓塞并發(fā)癥和瓣膜功能失代償（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。推薦初始治療采用伏立康唑或兩性霉素B脂質(zhì)制劑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。在手術(shù)置換感染受累瓣膜后，應(yīng)考慮進(jìn)行終身抗真菌治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（54）對于曲霉菌感染性骨髓炎和關(guān)節(jié)炎患者，在可行的情況下，建議進(jìn)行手術(shù)干預(yù)聯(lián)合伏立康唑治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（55）皮膚病變可能提示發(fā)生播散性感染，推薦使用伏立康唑治療，此外還需評估感染的主要病灶（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06（56）對于燒傷或大面積軟組織創(chuàng)傷部位的曲霉菌病，建議進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)聯(lián)合抗真菌治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（57）對于曲霉菌感染性腹膜炎患者，建議立即拔除腹膜透析導(dǎo)管，同時進(jìn)行伏立康唑全身抗真菌治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（58）對于食管、胃腸道和肝曲霉病患者，建議使用伏立康唑治療并進(jìn)行手術(shù)咨詢，以預(yù)防并發(fā)癥如出血、穿孔、梗阻或梗死（較弱推薦；證據(jù)級別低）。（59）對于肝曲霉病患者，建議使用伏立康唑或兩性霉素B道推。（60）對于腎曲霉病患者，建議采用藥物治療與泌尿系統(tǒng)管理相結(jié)合的方式治療。一側(cè)或雙側(cè)輸尿管梗阻時，可能情況下應(yīng)當(dāng)進(jìn)行減壓處理，并局部給予兩性霉素B推。（61）對于非侵襲性曲霉菌感染性外耳炎患者，應(yīng)對外耳道進(jìn)行徹底清洗，隨后局部使用抗真菌藥或硼酸治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06（62）建議臨床生在療耳部A全級。（63）對于曲霉菌感染性角膜炎患者，推薦使用5%那他霉素眼用混懸液或局部伏立康唑用藥治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（64）對于非移植患者的曲霉菌感染性支氣管炎，可對呼吸道分泌物（一般為痰液）檢出曲霉菌進(jìn)行診斷，采用PC法合GM檢測比單純培養(yǎng)法敏感度要高得多（較弱推薦；證據(jù)級別低）。（65）建議在口服伊曲康唑或伏立康唑治療時，進(jìn)行治療藥物監(jiān)測（較弱推薦；證據(jù)級別低）。侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療5.有哪些預(yù)防性治療推薦方案、治療適宜人群以及如何處理突破性感染？（66）預(yù)防性治療推薦用藥包括泊沙康唑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）、伏立康唑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）和/或米卡芬凈（較弱推薦；證據(jù)級別低）。預(yù)防用卡泊芬凈也可能有效（較弱推薦；證據(jù)級別低）。預(yù)防用伊曲康唑有效，但可能受限于藥物吸收和耐受性限制（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。三唑類藥物不應(yīng)與其他歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06已知具有可能同樣毒性的藥物（如長春花堿）同時使用（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（67）T（GD有發(fā)生A療。（68）對于慢免抑制的GVHD患者，推薦整個免疫功低下的間持續(xù)行抗真治療（烈推薦；證據(jù)級高）。（69）對于接受肺移植的患者，推薦在手術(shù)后進(jìn)行抗真菌預(yù)防治療，可采用全身三唑類用藥如伏立康唑、伊曲康唑或兩性霉素B療3至4個月（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（70）對于肺移植接受者，若肺移植前后發(fā)現(xiàn)存在霉菌定植、被移植的肺存在霉菌感染、鼻竇真菌感染以及單肺移植接受者，建議采用伏立康唑或伊曲康唑全身用藥治療，而不采用兩性霉素B吸入制劑治療（較弱推薦；證據(jù)級別低）。（71）對于肺移植接受者，若使用胸腺細(xì)胞免疫球蛋白、阿侖珠單抗或大劑量糖皮質(zhì)激素進(jìn)行免疫抑制強(qiáng)化治療，推薦重新開始進(jìn)行抗真菌預(yù)防治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06（72）對于實(shí)體器官移植接受者，推薦在醫(yī)療結(jié)構(gòu)感染流行病學(xué)和個體風(fēng)險因素評估的基礎(chǔ)上，制定預(yù)防治療策略（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（73）對于突破性感染者，建議綜合考慮感染進(jìn)展速度、嚴(yán)重程度及當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)情況，進(jìn)行個體化治療。原則上，推薦使用支氣管鏡/或活中。6.何時對患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療？（74）對于長期合并中性粒細(xì)胞減少的高?；颊撸粼趹?yīng)用廣譜抗菌藥物治療的情況下仍然發(fā)熱，推薦進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。可選抗真菌藥物包括兩性霉素B質(zhì)芬唑。（75）對于預(yù)計(jì)短期中性粒細(xì)胞減少者（持續(xù)時間10天），不議進(jìn)行經(jīng)性抗真治療，除存在提侵襲性真菌染的指征強(qiáng)烈推；證據(jù)級中等）。（76）檢測血清或L中的真菌標(biāo)志物如GM或（1→3）-β-D-葡聚糖，有助于減少無癥狀發(fā)熱的高歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06危患者接受不必要的抗真菌治療比例（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（77）對強(qiáng)懷疑IPA性別。（78）對于疑似已確診突破性IPA類驗(yàn)較。（79）對于沒有進(jìn)行抗霉菌預(yù)防治療的肺移植接受者，在術(shù)后6個月內(nèi)或接受免疫抑制強(qiáng)化治療避免排異反應(yīng)的3個月內(nèi)，若出現(xiàn)呼吸道曲霉菌無癥狀定植，建議先行抗霉菌治療（較弱推薦；證據(jù)級別中等）。（80）肺移植6月以后，及近期無疫抑制化治療時，?？拐婢吻咕蓝ㄖ矐?yīng)重（較推薦；證據(jù)別低）。7.如何處理慢性曲霉菌病、過敏綜合征或非侵襲性綜合征？（81）診斷慢性空洞性肺曲霉?。ˋ以：①異；歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06②曲霉菌體高或他生學(xué)證；③沒有或少見疫能下，常并種多種礎(chǔ)病其中，霉菌抗體檢測是最靈敏的微生物學(xué)試驗(yàn)（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）PCR法檢測痰液中曲霉菌比培養(yǎng)法更敏感（較弱推薦；證據(jù)級別中等）。（82）A者若無下情形，不進(jìn)行真菌治療，而是每3～6個月隨訪一次，即未合并肺部癥狀、無體重減輕或明顯疲勞、肺功能無重大損傷或漸進(jìn)性減弱（較弱推薦；證據(jù)級別低）。（83）A者、具全身癥狀肺部癥狀、肺功能進(jìn)行性弱或影像檢查病變展者，應(yīng)至少進(jìn)行6個月的抗真菌治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（84）口服給藥優(yōu)選伊曲康唑和伏立康唑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）；對于治療出現(xiàn)不良反應(yīng)或臨床治療失敗者，可選用泊沙康唑作為三線治療藥物（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（85）治療咯血可采用以下方法，即口服氨甲環(huán)酸（較弱推薦；證據(jù)級別低）、支氣管動脈栓塞（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）或抗真菌治療以預(yù)防復(fù)發(fā)（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。采用上述方法治療失敗者，需進(jìn)行手術(shù)切除（較弱推薦；證據(jù)級別中等）歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06（86）對于治療失敗、三唑耐藥者和/或具有不良反應(yīng)者，給予米卡凈（較推薦；證級別低、卡泊芬凈較弱推薦證據(jù)級低）或兩霉素B（較弱靜療能需。（87）對于病灶局限、藥物治療無效（包括廣泛唑類耐藥煙曲霉感染或支氣管動脈栓塞下仍持續(xù)性咯血）者，可選用手術(shù)切除治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（88）對于疾病呈進(jìn)展性、長期甚至需終生抗真菌治療者，可能需要控制病情并持續(xù)檢測藥物毒性和耐藥性（較弱推薦；證據(jù)級別低）。（89）無癥狀單一曲霉腫患者，以及空洞大小在既往6～24個月無進(jìn)展者，應(yīng)