大病保險與商業(yè)重疾險的耦合協(xié)調(diào)度及發(fā)展問題研究

摘要：基于2012~2019年全國31個省市自治區(qū)的微觀面板數(shù)據(jù)，運用層次分析法構(gòu)建大病保險與商業(yè)重疾險評級指標體系，并引入物理學中的耦合協(xié)調(diào)模型從時間與空間兩個角度對大病保險與商業(yè)重疾險的耦合協(xié)調(diào)度進行實證分析，研究發(fā)現(xiàn)：大病保險與商業(yè)重疾險耦合度處于頡頏階段，且大病保險與商業(yè)重疾險耦合協(xié)調(diào)度逐年上升。東西部商業(yè)重疾險與大病保險綜合發(fā)展水平差異大，全國大部分地區(qū)大病保險與商業(yè)重疾險耦合度處于頡頏階段，大病保險與商業(yè)重疾險耦合協(xié)調(diào)度存在失調(diào)問題。因此大病保險需要商業(yè)重疾險做補充銜接，并需要繼續(xù)重點發(fā)展西部地區(qū)的商業(yè)重疾險，以達到二者的協(xié)調(diào)互補。關(guān)鍵詞：大病保險，商業(yè)重疾險，耦合度，協(xié)調(diào)度基金項目：中國勞動保障科學研究院：“一帶一路”沿線典型國家勞動保障規(guī)制研究(RS2017-06)。一、問題的提出2020年初新冠疫情的爆發(fā)，對居民的生命財產(chǎn)安全造成了不同程度的沖擊，但同時也推動了居民健康保障意識的提高，城鄉(xiāng)居民大病保險(簡稱“大病保險”)與商業(yè)重大疾病保險(簡稱“商業(yè)重疾險”)作為重大疾病健康風險管理的重要工具，對社會基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險兩個大病醫(yī)療保障系統(tǒng)發(fā)揮著重要的保障功能。國家六部委于2012年出臺《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(簡稱《意見》)，標志著以防止弱勢群體在大病風險沖擊下因病致貧、因病返貧為政策目標的大病保險制度正式推廣實施，居民對多樣化、更高層次醫(yī)療保障的需求逐漸得到滿足。意見中明確指出，解決城鄉(xiāng)居民大病保險問題以向商業(yè)保險機構(gòu)購買服務的方式進行，然而多年來保險機構(gòu)經(jīng)辦大病保險業(yè)務出現(xiàn)大面積虧損現(xiàn)象，商業(yè)保險機構(gòu)參與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務面臨巨大挑戰(zhàn)。另一方面，商業(yè)重疾險作為大病醫(yī)保范疇內(nèi)的商業(yè)保險險種，從1995年引入中國至今，涵蓋的病種不斷擴充，保障金額也大幅上升，在實施方式、保障范圍與層次、保費投入等方面具有靈活性與選擇性，可見，大病保險與商業(yè)重疾險在保障功能上相互補充。在實際運行中，大病保險與商業(yè)重疾險功能的互補性會帶來兩者之間的替代性，甚至還存在相互競爭與排斥，因此，探索大病保險與商業(yè)重疾險的高效融合、協(xié)調(diào)發(fā)展路徑對改善社會基本醫(yī)療保障制度中保障項目范圍偏小、保障水平較低以及商業(yè)保險市場規(guī)模小、經(jīng)營虧損等問題具有重要的現(xiàn)實意義。國務院于2014年8月發(fā)布的《國務院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務的若干意見》(簡稱“新國十條”)強調(diào)將商業(yè)保險建成為社會保障體系的重要支柱，將社會保險與商業(yè)保險的融合發(fā)展放在重要位置。關(guān)于社會保險與商業(yè)保險互動關(guān)系的研究，一部分學者側(cè)重于研究兩者的異同，認為社會保險與商業(yè)保險具有屬性與政策任務的區(qū)別，是兩種不同的風險管理制度。[1，2]其中的社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險常相互競爭，社會醫(yī)療保險甚至對商業(yè)健康保險具有擠出效應。[3]另一部分學者則對社會保險與商業(yè)保險的互補融合進行研究，認為二者雖然在保險屬性、保障對象、保障內(nèi)容、繳費方式、賠付條件等方面存在區(qū)別，但在為社會公眾化解風險、提供安全保障方面相輔相成，呈相互促進與融合的狀態(tài)。[4]荷蘭德國等歐洲國家社保體系改革的成功經(jīng)驗表明，在社?；A(chǔ)上引入市場競爭機制，有助于提高服務質(zhì)量與運行效率。[5，6]著力發(fā)展商業(yè)保險有利于彌補我國社會保障制度保障程度低的不足，減輕社會保障支出的政府財政壓力[7]，理清兩者關(guān)于價值、制度和組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系能更好地促進兩者的協(xié)調(diào)與銜接。[4]具體來看，社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險在醫(yī)療體系中的權(quán)重及高效銜接將直接影響醫(yī)療保障體系的運行效率[8]，是醫(yī)療保障體系中不可或缺的兩部分[9]。還有部分學者從如大病保險與商業(yè)醫(yī)療保險、健康保險與社會醫(yī)療保險、醫(yī)療救助與大病保險等不同角度探討了銜接協(xié)調(diào)機制的構(gòu)建。[10-12]總體來看，第一，現(xiàn)有研究主要以社會保險與商業(yè)保險、社會基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險為研究對象，分析兩者間的區(qū)別與互動聯(lián)系。其中不同險種的參保條件、保障功能、覆蓋范圍、保障水平及改革方向具有明顯差異，一概而論難免產(chǎn)生偏誤，然而很少有研究將兩個平行的保險系統(tǒng)細分細化為兩個系統(tǒng)內(nèi)具有可比性的兩類險種。大病保險、商業(yè)重疾險分別作為社會基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險中應對病情重、治療費用高、病程長疾病的重要保險險種，二者的耦合協(xié)調(diào)效率及融合發(fā)展水平關(guān)乎醫(yī)療保障體系的運行效率卻鮮有研究關(guān)注到。第二，現(xiàn)有文獻對商業(yè)保險機構(gòu)參與、經(jīng)辦大病保險的研究較多，且多集中在從理論角度探討商業(yè)保險機構(gòu)參與基本醫(yī)療服務所面臨的挑戰(zhàn)與困境及其路徑選擇問題，而關(guān)于商業(yè)保險與大病保險如何銜接的研究較少，且欠缺相應的數(shù)據(jù)及實證分析，因而難以佐證結(jié)論及建議的嚴謹性?；谝陨喜蛔?，本文擬從理論、實踐兩個層面探討大病保險與商業(yè)重疾險的耦合協(xié)調(diào)度及銜接路徑選擇問題，為大病保險與商業(yè)重疾險的耦合政策的制定及協(xié)調(diào)發(fā)展路徑提供依據(jù)。二、大病保險與商業(yè)重疾險的耦合機理系統(tǒng)耦合(Coupling)源自物理學基本概念，指兩個或以上相近相通又具有差異的系統(tǒng)通過相互作用進而產(chǎn)生良性影響與互動的現(xiàn)象，以耦合度作為度量協(xié)同作用的工具。耦合協(xié)調(diào)度是系統(tǒng)內(nèi)外元素彼此相嵌的程度，反映系統(tǒng)有序發(fā)展的趨勢，反映了協(xié)調(diào)狀況的好壞。耦合協(xié)調(diào)度包含耦合度和協(xié)調(diào)度兩層含義，耦合度是描述兩個及以上系統(tǒng)要素之間相互影響、依賴的關(guān)聯(lián)大小，協(xié)調(diào)度是系統(tǒng)各要素之間或兩個及以上系統(tǒng)之間各要素尊重發(fā)展的規(guī)律。社會基本醫(yī)療保險中的大病保險與商業(yè)健康保險中的重疾險同作為在被保險人在遭遇重大疾病風險時予以保障的機制，其保障功能具體表現(xiàn)在補償功能和給付功能，大病保險和商業(yè)重疾險均是基于大數(shù)法則分散風險的保險，從保障功能維度分析，無論是補償功能還是給付功能，兩者辯證統(tǒng)一，互為補充。兩者的耦合性主要體現(xiàn)在其互補部分：(1)補償功能互為補充。大病保險補償?shù)募膊》N類廣泛，但補償比例較低，商業(yè)重疾險側(cè)重對大病保險補償?shù)膬?nèi)容進行再次補償，并對大病保險起付線以下、個人自費的部分提供相應的保障。(2)給付功能互為補充。大病保險是在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上的二次保障，是對基本醫(yī)療保險的補充，具有強制性，由于其具有不以營利為目的及促進社會公平的屬性，其給付多依據(jù)醫(yī)療費用的高低進行；商業(yè)重疾險通常是給付型的保險產(chǎn)品，更強調(diào)賠付方式的靈活性及賠付力度與次數(shù)。(3)服務對象的保障層次互為補充。大病保險強調(diào)公平的維護，在給付費用高低方面處于基本水平，被保險者在其分配中獲得大體相同的利益；商業(yè)重疾險注重賠付，給付力度相對較大，且投保人可同時購買多份商業(yè)重疾險，以獲得更高水平的保障。三、指標體系與研究方法(一)大病保險與商業(yè)重疾險耦合協(xié)調(diào)度指標構(gòu)建基于科學性、合理性、可操作性等耦合協(xié)調(diào)度評價指標體系構(gòu)建的原則，本文將重大疾病的風險保障系統(tǒng)視為全系統(tǒng)，該全系統(tǒng)包括大病保險和商業(yè)重疾險兩個子系統(tǒng)。借鑒已有研究成果及綜合數(shù)據(jù)的可得性，從國家財政支持水平、大病保險普惠水平、大病保險籌資水平、大病保險待遇水平四個維度構(gòu)建大病保險子系統(tǒng)的指標體系。其中，以大病保險支付比例、大病保險人均財政補助標準作為國家財政對大病保險支持維度的重要衡量指標，反映減輕個人醫(yī)療費用負擔的有效性及國家財政的支持力度；以大病保險覆蓋率作為大病保險普惠水平的衡量指標，大病保險的普惠程度具體表現(xiàn)在大病保險的受眾面，受眾面越廣，大病保險的制度優(yōu)勢越明顯，而大病保險覆蓋率能在一定程度上反映出這項基本醫(yī)療保險補充制度的受眾多少，反映出其風險保險的全面性、普惠性；以人均基本醫(yī)療保險基金收入、人均基本醫(yī)療保險基金支出分別作為大病醫(yī)療保險的繳費水平、大病保險的待遇水平的衡量指標，大病保險資金來源是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合的結(jié)余資金，基本醫(yī)療保險基金的收入高低直接關(guān)系到大病保險的收入水平。國務院于2015年發(fā)布的《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》指出各地結(jié)合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)?；I資能力和支付水平等因素，科學細致地做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標準，因此，人均基本醫(yī)療保險基金支出反映了大病保險的待遇水平。從商業(yè)重疾險規(guī)模、健康保險成熟度、保險業(yè)結(jié)構(gòu)三個維度構(gòu)建商業(yè)重疾險子系統(tǒng)的指標體系。其中，我國商業(yè)健康險以商業(yè)重疾險為主，保單費收入占比較高，其次為醫(yī)療險，兩者幾乎占商業(yè)健康險份額的90%，因此本文選用商業(yè)重疾險保單費收入占比作為商業(yè)重疾險整體發(fā)展水平的衡量指標。保險密度和保險深度是衡量保險業(yè)發(fā)展成熟度的兩個重要指標，保險密度是指某一年度人均保費收入，即保險保費收入除以全國人口總數(shù)；保險深度是指某一年度保費收入貢獻值，即全年保費收入占GDP的比例。另一方面，期交保費相較于躉交保費，更有利于保險業(yè)的長遠持續(xù)發(fā)展，長期保費增長比短期保費增長更能促進保險業(yè)的健康發(fā)展，因此本文選用產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、保費結(jié)構(gòu)和業(yè)務結(jié)構(gòu)作為保險業(yè)結(jié)構(gòu)的衡量指標，具體來看，在產(chǎn)品結(jié)構(gòu)指標中，以健康險保費增速為具體測量指標；在保費結(jié)構(gòu)指標中，以期交保費增長率為測量指標；在年期結(jié)構(gòu)指標中，以十年期保費增長率為測量指標。分別對大病保險子系統(tǒng)構(gòu)建了4個維度5個指標、對商業(yè)重疾險子系統(tǒng)構(gòu)建了3個維度6個指標的評價指標體系，由此，組成了重大疾病風險保障系統(tǒng)的維度及評價指標設(shè)計，如表1所示。4.層次總排序及一致性檢驗(二)評價指標權(quán)重測度為確定重大疾病的風險保障系統(tǒng)各指標權(quán)重，本文應用層次分析法。層次分析法由T.L.Satty等人于1970年提出，該方法可以將復雜的多目標系統(tǒng)問題分解為多指標若干層次，通過定性方式模糊量化并計算指標層次單排序和總排序，適用于難以定量的評估，被認為是比較成熟且科學的現(xiàn)代綜合評估方法。[13]該方法主要通過構(gòu)建層次分析模型、建立比較判斷矩陣、層次的排序及一致性檢驗、層次總排序及一致性檢驗四個步驟完成指標權(quán)重測度，以總排序確定各指標在整個評價指標體系中的重要程度并實現(xiàn)量化。1.構(gòu)建層次分析模型定性分析無法對各觀測點的作用大小程度進行評斷，為此本文將重大疾病風險保障系統(tǒng)A全系統(tǒng)視為第一級層次，將商業(yè)重疾險子系統(tǒng)A1與大病保險子系統(tǒng)A2視為第二級層次，并對每個子系統(tǒng)分別進行維度劃分形成B1~B7第三級層次，最后在每個維度層次下以C1~C11為具體觀測值表形成第四級層次，進而從定量的角度構(gòu)建層次分析模型，如圖1所示。2.指標兩兩比較并構(gòu)造判斷矩陣為了確?？茖W性與專業(yè)性，在構(gòu)造重大疾病的風險保障系統(tǒng)指標判斷矩陣的過程中，邀請國家醫(yī)保和保險公司的專業(yè)人士及專家對風險保障系統(tǒng)各評價指標的重要程度進行兩兩比較，并構(gòu)造判斷矩陣，參考傳統(tǒng)層次分析法等級劃分方法[14]，依據(jù)第一指標與第二指標的比值，將重要程度劃分為9種，具體取值含義為：1表示兩指標重要程度相當，3表示第一指標相較于第二指標重要程度較大，5表示第一指標相較于第二指標重要程度大，7表示第一指標相較于第二指標重要程度非常大，9表示第一指標相較于第二指標重要程度極其大，2、4、6、8表示第一指標相較于第二指標重要程度介于中間值。3.層次單排序及一致性檢驗根據(jù)重大疾病的風險保障系統(tǒng)指標矩陣定量化和成對比較矩陣的構(gòu)建，對各層指標權(quán)重向量進行設(shè)計，并進行一致性檢驗，對重大疾病的風險保障系統(tǒng)指標層次進行單排序及總排序?；谥卮蠹膊〉娘L險保障系統(tǒng)指標成對比較矩陣，重大疾病的風險保障系統(tǒng)指標權(quán)重向量W為[0.5，0.5]T。重大疾病的風險保障系統(tǒng)指標為2×2成對比較矩陣，一致性檢驗通過?；谏虡I(yè)重疾險子系統(tǒng)成對比較矩陣，商業(yè)重疾險子系統(tǒng)的權(quán)重向量W如式1所示。由式1所示，由W得到商業(yè)重疾險子系統(tǒng)比較矩陣的最大特征值為λmax=3.0092，按一致性判斷公式CI=(λmax-3)/(3-1)=0.0046，通過成對比較矩陣的平均隨機一致指標RI數(shù)據(jù)查詢得知，3×3矩陣的RI值為0.58，按一致性判斷結(jié)果與RI值進行比較，得到CR=0.0079，0.0079＜0.10，可見，商業(yè)重疾險子系統(tǒng)一致性檢驗通過。W=[0.5396，0.2970，0.1634]T(1)基于大病保險子系統(tǒng)成對比較矩陣，大病保險子系統(tǒng)的權(quán)重向量W如式2所示。由式2所示，由W得到大病保險子系統(tǒng)4×4成對比較矩陣的最大特征值為λmax=4.2148，按一致性判斷公式CI=(λmax-4)/(4-1)=0.0716，通過成對比較矩陣的平均隨機一致指標RI數(shù)據(jù)查詢得知，4×4矩陣的RI值為0.9，按一致性判斷結(jié)果與RI值進行比較，得到CR=0.0795，0.0795＜0.10，可見，大病保險子系統(tǒng)一致性檢驗通過。W=[0.4175，0.2952，0.1540，0.1334]T(2)基于健康保險成熟度指標成對比較矩陣，健康保險成熟度指標權(quán)重向量W為[0.5，0.5]T。健康保險成熟度指標為2×2成對比較矩陣，一致性檢驗通過?；诒ｋU業(yè)結(jié)構(gòu)指標成對比較矩陣，保險業(yè)結(jié)構(gòu)指標的權(quán)重向量W如式3所示。由式3所示，由W得到保險業(yè)