慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南

1慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南引言心絞痛是由于暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的最常見(jiàn)表現(xiàn)。通常見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄在50％以上的患者，當(dāng)體力或精神應(yīng)激時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血，而引起心絞痛發(fā)作，休息或含服硝酸甘油可緩解。慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無(wú)顯著變化的患者。心絞痛也可發(fā)生在瓣膜病(尤其主動(dòng)脈瓣病變)、肥厚型心肌病和未控制的高血壓以及甲狀腺功能亢迸、嚴(yán)重貧血等患者。冠狀動(dòng)脈"正常"者也可由于冠狀動(dòng)脈痙攣或內(nèi)皮功能障礙等原因發(fā)生心絞痛。某些非心臟性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起類似心絞痛的病癥，臨床上需注意鑒別。為了協(xié)助廣闊臨床醫(yī)師在臨床實(shí)踐中更好地運(yùn)用基于循證醫(yī)學(xué)的診斷、治療和預(yù)防策略及方法，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)組成專家組制訂了慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南。本指南是在收集循證醫(yī)學(xué)證據(jù)根底上，參考國(guó)外廣泛采用的指南，如美國(guó)心臟病學(xué)院(ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)2002年修訂的指南、美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院(ACP)2004年指南和2006年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)指南，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況制訂的，目的在于為臨床醫(yī)師提供一個(gè)在一般情況下適于大多數(shù)患者的診療策略，從而標(biāo)準(zhǔn)慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷、治療和預(yù)防。為了便于讀者了解某一診療措施的價(jià)值或意義，本指南對(duì)適應(yīng)證的建議，以國(guó)際通用的方式表達(dá)如下:I類:已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某診療措施有益、有用和有效。II類:某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)。IIa類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)傾向于有用和有效。師II以b依類服:菠有關(guān)筆證據(jù)脾和填(撿或赤)危觀點(diǎn)晃尚不斬能充孤分說(shuō)煎明有唱用和根有效踏。墓II狀I(lǐng)類兆:副已證桿實(shí)和援(哪或崇)授一致圖公認(rèn)西某診洞療措具施無(wú)雪用和傾無(wú)效權(quán)并在林有些醋病例排可能惕有害槐，不罵推薦化應(yīng)用頂。糖對(duì)證測(cè)據(jù)來(lái)儀源的賓水平徒表達(dá)毯如下炮:禁證據(jù)嘗水平懶A:孝資料們來(lái)源凳于多不項(xiàng)隨滋機(jī)臨乎床試餓驗(yàn)或?yàn)E匯總約分析辛。前屆賽證據(jù)莖水平臭B:斑資料年來(lái)源拴于單善項(xiàng)隨啊機(jī)臨謹(jǐn)床試燃驗(yàn)或疑多項(xiàng)查非隨偏機(jī)試幣驗(yàn)。漁證據(jù)烤水平傾C丹:牽專家算共識(shí)吼和就(狀或癥)致小型縣試驗(yàn)宋結(jié)果巴。朋診斷啟和危蔬險(xiǎn)分鉗層的泛評(píng)價(jià)四胸痛傳患者負(fù)應(yīng)根袖據(jù)年求齡、豎性別歡、心溉血管宮危險(xiǎn)藍(lán)因素私、疼羅痛的罪特點(diǎn)覆來(lái)估量計(jì)冠雅心病中的可那能性?shī)^，并射依據(jù)隔病史消、體遵格檢意查、頸相關(guān)夕的無(wú)夸創(chuàng)檢勾查及憤有創(chuàng)副檢查儲(chǔ)結(jié)果東作出眉診斷件及分紅層危濱險(xiǎn)的趁評(píng)價(jià)祥。權(quán)一、柏病史絡(luò)及體反格檢史查井1拖.病瓜史致:者對(duì)胸德痛患圍者的棚評(píng)估絡(luò)，病慚史是蜓最重櫻要的攝第一齡步，疊醫(yī)生鵝需詳葉細(xì)了挺解胸份痛的索特征曉，包彎括如虹下幾挎?zhèn)€方么面：勁①蓮部位聰:的典型餡的心觀絞痛瓶部位驢是在攜胸骨翅后或芳左前俊胸，揭范圍逝常不箱局限勉，可購(gòu)以放蒼射到處頸部斤、咽欄部、嘉頜部潛、上內(nèi)腹部勻、肩映背部強(qiáng)、左啞臂及戒左手倘指?jìng)?cè)造，也既可以致放射圖至其塑他部算位，禍心絞回痛還裂可以絮發(fā)生謠在胸沸部以綠外如割上腹凳部、蒙咽部姻、頸沉部等席。每噴次心均絞痛耳發(fā)作太部位水往往征是相纖似的敘。晨②首性質(zhì)親:丹常呈缸緊縮船感、倒絞榨駕感、危壓迫嶺感、抱燒灼概感、監(jiān)胸憋妙、胸橋悶或具有窒耳息感目、沉惰重感圣，有冒的患粘者只恥述為爆胸部煎不適僵，主敲觀感勵(lì)覺(jué)個(gè)仁體差假異較稻大，萌但一騎般不養(yǎng)會(huì)是允針刺康樣疼早痛，餐有的賺表現(xiàn)員為乏嗓力、玩氣短推。項(xiàng)③費(fèi)持續(xù)州時(shí)間眠:脫呈陣相發(fā)性行發(fā)作慚，持耀續(xù)數(shù)甘分鐘熟，一車般不斑會(huì)超你過(guò)扇10扎分鐘性，也融不會(huì)修轉(zhuǎn)瞬添即逝搖或持帽續(xù)數(shù)暗小時(shí)欠。陽(yáng)④瓦誘發(fā)化因素姿及緩照解方北式嫌:叮慢性很穩(wěn)定很性心竄絞痛宴的發(fā)裳作與的勞力?；蚯楸I緒激椅動(dòng)有挨關(guān)，綠如走班快路程、爬假坡時(shí)乎誘發(fā)散，停讀下休緩息即于可緩偉解，稻多發(fā)傍生在興勞力冷當(dāng)時(shí)壞而不寫(xiě)是之鏡后。留舌下設(shè)含服鞋硝酸坡甘油頸可在槳2惹－寇5鵲分鐘升內(nèi)迅假設(shè)速緩盟解癥憐狀。宅在收自集與擁胸痛馬相關(guān)緞的病權(quán)史后陣，還律應(yīng)了吵解冠咱心病循相關(guān)奪的危板險(xiǎn)因蛙素茄:菌如吸游煙、科高脂乓血癥妻、高定血壓藏、糖透尿病匙、肥破胖、眾早發(fā)茫冠心謙病家詠?zhàn)迨吠恋?。悠心絞拖痛嚴(yán)萍重度勒的分厭級(jí)參蛙照加蜻拿大款心血鏟管學(xué)候會(huì)喚(C挖CS啊)脅心絞嘆痛嚴(yán)陷重度淋分級(jí)部(闊表數(shù)1綠)。攪表1受加拿電大心損血管字學(xué)會(huì)繳(C洽CS緒)心忌絞痛三嚴(yán)重育度分障級(jí)主I級(jí)昆II描級(jí)蟻II允I級(jí)蹲IV疲級(jí)次一般叫體力特活動(dòng)喊不引育起心勒絞痛端，例交如行秘走和芝上樓閣，但漢緊張肺、快胃速或抵持續(xù)清用力棚可引云起心肆絞痛陳的發(fā)洽作要日常貴體力泉活動(dòng)父稍受次限制響，快崖步行爐走或尤上樓感、登某高、猶飯后危行走筒或上娃樓、零寒冷伴或風(fēng)瞎中行臂走、后情緒數(shù)沖動(dòng)纏可發(fā)控作心聾絞痛貧或僅韻在睡花醒后球數(shù)小忍時(shí)內(nèi)巡發(fā)作今。在優(yōu)正常拜情況象下以先一般遞速度開(kāi)平地孔步行巡2O蹲Om租以上杰或登逮一層伏以上炊的樓屯梯受帖限患日常抓體力架活動(dòng)喪明顯句受限年，在噴正常嗚情況下下以擠一般赴速度隔平地嘗步行匙10料0-鴉2O醉Om河或登陸一層夏樓梯旺時(shí)可潔發(fā)作指心絞草痛運(yùn)輕微階活動(dòng)或或休笨息時(shí)漸即可遵以出粱現(xiàn)心冰絞痛產(chǎn)病癥拘注:烤此表塘引自謀AC麗C/儉AH盈杉A腎CP英-A殘SI杠M慢膜性穩(wěn)搶定性厘心絞秀痛處牙理指倒南占2組.體規(guī)格檢早查途:囑穩(wěn)定申性心磨絞痛汁體檢桌常無(wú)棕明顯溜異常燒，心巡絞痛珠發(fā)作辭時(shí)可鹽有心甜率增區(qū)快、絕血壓遠(yuǎn)升高脆、焦評(píng)慮、錦出汗?jié)?，有持時(shí)可或聞及僵第四頁(yè)心音晉、第子三心麗音或喚奔馬鳴律，臟或出橡現(xiàn)心鍋尖部貪收縮奏期雜冠音，脈第二淋心音門逆分虹裂，去偶聞場(chǎng)雙肺漲底啰匯音。影體檢漫尚能寇發(fā)現(xiàn)沉其他罵相關(guān)萌情況燙，如距心臟受瓣膜擴(kuò)病、煉心肌勸病等追非冠辱狀動(dòng)銜脈粥矛樣硬滅化性塌疾病不，也妖可發(fā)綱現(xiàn)高音血壓釋、脂拘質(zhì)代土謝障勉礙所帳致的碑黃色析瘤等驗(yàn)危險(xiǎn)口因素巧，頸俘動(dòng)脈褲雜音娃或周攤圍血票管病白變有們助于臟動(dòng)脈袍粥樣寨硬化哄的診胳斷。躍體檢型尚需為注意維肥胖氧(到體重偉指數(shù)滅及腰許圍乒)撐，以勉助了噴解有巷無(wú)代所謝綜捏合征拖。創(chuàng)二、猶根本園實(shí)驗(yàn)四室檢識(shí)查飾1.筐了解金冠心錦病危遷險(xiǎn)因虹素:誕空腹草血糖虛、血崇脂檢弦查，腫包括蠅TC筑、H偏DL將-C撐、L活DL貧-C闖及T汗G。速必要抓時(shí)查綠糖耐鐮量試賠驗(yàn)。組2.趙了解埋有無(wú)葉貧血育(可政能誘椒發(fā)心昨絞痛境):眉血紅槐蛋白班。蘋3.謹(jǐn)甲狀擋腺:而必要指時(shí)檢悠查甲怕?tīng)钕贂怨δ芗~。嬸4.萬(wàn)行尿魂常規(guī)脅、肝這腎功激能、筒電解褲質(zhì)、怖肝炎冷相關(guān)湊抗原削、人倦類免渣疫缺押陷病候毒(導(dǎo)HI淺V)斧檢查尼及梅烘毒血萍清試摸驗(yàn)，賞需在貧冠狀橋動(dòng)脈涉造影介前進(jìn)飼行。隔5.譜胸痛爆較明陳顯患誼者，蘇需查晝血心遭肌肌徐鈣蛋崖白(宰CT臘nT籌或C叢Tn辨I)母、肌五酸激辦酶(歪CK駛)及啄同工逗酶(燥CK們-M撥B)漠，以傍與急雜性冠勸狀動(dòng)嫁脈綜漫合征滲相鑒唯別。拴三、帖心電漆圖檢腐查懸1.菜所有剪胸痛徑患者災(zāi)均應(yīng)瘦行靜皇息心揮電圖存檢查順。春2.抵在胸趙痛發(fā)徐作時(shí)殼爭(zhēng)取這心電激圖檢飲查，籍緩解伶后立呀即復(fù)理查。眼靜息鐮心電環(huán)圖正育常不舒能除拴外冠移心病銷心絞邀痛，佳但如蹄果有品ST患-T咱改變疑符合叔心肌體缺血喘時(shí)，暢特別蠅是在擔(dān)疼痛或發(fā)作沒(méi)時(shí)檢領(lǐng)出，妖那么支財(cái)持心榴絞痛敲的診蔬斷。菠心電燦圖顯鄰示陳眼舊性摘心肌饞梗死燥時(shí)，址那么心貢絞痛狀可能丹性增孔加。旗靜息本心電斜圖有勿ST滲段壓遣低或劃T波拒倒置膏但胸懂痛發(fā)閑作時(shí)爛呈"槽假性逐正常灑化"避，也總有利筍于冠鳥(niǎo)心病科心絞攪痛的斷診斷倉(cāng)。2甩4小專時(shí)動(dòng)嚴(yán)態(tài)心速電圖倦表現(xiàn)劣如有間與癥芬狀相叼一致鼠ST盟-T摧變化睛，那么免對(duì)診告斷有嗽參考虜價(jià)值沸。漿靜息補(bǔ)心電澤圖S殿T-細(xì)T改眨變要折注意早相關(guān)籠鑒別摔診斷評(píng)。靜聲息心歡電圖奔無(wú)明辦顯異榆常者蹤需進(jìn)星行心營(yíng)電圖夸負(fù)荷借試驗(yàn)貓。賠四、樂(lè)胸部絹X線疼檢查展胸部慮X線柏檢查膨?qū)Ψ€(wěn)印定性至心絞嘉痛并洲無(wú)診諷斷性懼意義刊，一惰般情結(jié)況都央是正熟常的井，但胃有助鳴于了遮解心巷肺疾趙病的壟情況懼，如恭有無(wú)宇充血足性心端力衰浙竭、手心臟叫瓣膜何病、煙心包牧疾病懶等。旁五、江超聲糾心動(dòng)叫圖、瀉核素竿心室器造影屆對(duì)疑偶有慢過(guò)性穩(wěn)浪定性華心絞卵痛患岸者行稼超聲厚心動(dòng)叼圖或得核素癥心室瞎造影點(diǎn)的建膨議。樣I類爛:討(1拆)有渴收縮忠期雜飯音，閣提示題主動(dòng)鴉脈瓣娘狹窄網(wǎng)、二吉尖瓣撫反流剛或肥暑厚型粘心肌皇病的觸患者胞。幅(2蠢)評(píng)愧價(jià)有口陳舊爆性心瀉肌梗振死、哀病理混性Q拔波，羊病癥慎或體掏征提聲示有熱心力禽衰竭膝或復(fù)眉雜心橡律失鴉?；即叩陌磷笫沂婀δ芷?。可鞋根據(jù)石左室訓(xùn)功能區(qū)進(jìn)行陜危險(xiǎn)錦分層們。會(huì)(3奶)對(duì)私有心垮肌梗句死病容史或攏心電均圖異杰常Q寬波者辯評(píng)價(jià)亡左心禽室節(jié)寨段性嫩室壁業(yè)運(yùn)動(dòng)副異常柳，無(wú)靜心肌列梗死擱病史蜻者非話缺血嶼時(shí)常頁(yè)無(wú)異票常，盛但缺糟血發(fā)蔑作3船0分教鐘內(nèi)坦可觀享察到其局部已收縮雅性室姐壁運(yùn)棉動(dòng)異品常，任并可烤評(píng)估范心肌秧缺血銹范圍舒。收II非b類繁:開(kāi)超聲吧心動(dòng)獅圖可結(jié)用于蘿有喀肥喇音屑或雜誰(shuí)音診尾斷為成二尖也瓣脫目垂的接患者稠。登II肯I類四:鋤心電害圖正益常、免無(wú)心驅(qū)肌梗奇死病施史，喉無(wú)癥鍛狀或嚼體征夕提示損有心嶄力衰廚竭，棍假設(shè)只謊為心努絞痛觸診斷夢(mèng)那么無(wú)蚊必要手常規(guī)劇行超梯聲心膚動(dòng)圖藝或核述素心命室造逃影檢東查。腎六、平負(fù)荷沸試驗(yàn)繳對(duì)有刪病癥蠅的患賢者，東各種揮負(fù)荷舉試驗(yàn)船有助斯于慢精性穩(wěn)叮定性落心絞醒痛的戚診斷包及危奮險(xiǎn)分受層。遲但必幕須配墓備嚴(yán)潛密的咱監(jiān)測(cè)仔及搶身救設(shè)辟備。午(一旋)心宿電圖巨運(yùn)動(dòng)見(jiàn)試驗(yàn)前1.拿適應(yīng)酬證。霜I類棗:險(xiǎn)(1狀)有拿心絞齡痛癥史狀懷稠疑冠嶄心病字，可逆進(jìn)行侍運(yùn)動(dòng)臘，靜虛息心蓮電圖稱無(wú)明唯顯異犁常的攝患者傍，為忌診斷宰目的仍。掌(2腦)確肌定穩(wěn)哄定性雖冠心歐病的絞患者寫(xiě)心絞闊痛癥裹狀明修顯改傍變者畫(huà)。件(3捎)確廁診的著穩(wěn)定販性冠癢心病據(jù)患者謹(jǐn)用于盼危險(xiǎn)刪分層氣。絞II侵a類扇:堂血管終重建未治療滔后癥逮狀明棒顯復(fù)年發(fā)者不。億2.箏運(yùn)動(dòng)版試驗(yàn)負(fù)禁忌金證:狡急性鄭心肌滅梗死乘早期末、末救經(jīng)治倍療穩(wěn)鴉定的桌急性啦冠狀倘動(dòng)脈年綜合山征、捉未控哭制的粒嚴(yán)重逗心律波失常超或高舞度房胞室傳賣導(dǎo)阻呆滯、削未控扮制的場(chǎng)心力朗衰竭女、急課性肺始動(dòng)脈柜栓塞詠或肺素梗死腸、主敏動(dòng)脈票夾層設(shè)、已洋知左竊冠狀拌動(dòng)脈役主干槍狹窄郵、重耀度主策劃脈截瓣狹醬窄、闖肥厚劉型梗潑阻性掛心肌剛病、廊嚴(yán)重粘高血酒壓、芳活動(dòng)鳥(niǎo)性心谷肌炎吊、心鐵包炎專、電鼠解質(zhì)鑄異常謠等。疾3.菊方案瞞:采言用B柿ur連ce火方案赴，運(yùn)耀動(dòng)試蓮驗(yàn)的斃陽(yáng)性享標(biāo)準(zhǔn)慣為運(yùn)芒動(dòng)中曾出現(xiàn)裙典型府心絞錢痛，予運(yùn)動(dòng)摩中或府運(yùn)動(dòng)好后出焰現(xiàn)S胸T段剪水平性或下伴斜型早下降甩≥荒lm播m(壓J點(diǎn)柔后6臥0-善8O謹(jǐn)ms慣)，賣或運(yùn)營(yíng)動(dòng)中趨出現(xiàn)瘡血壓傷下降渠者。伍4.芬需終瞎止運(yùn)欺動(dòng)試歷驗(yàn)的削情況販:有源以下致情況燈一項(xiàng)慕者需興終止簽運(yùn)動(dòng)鉗試驗(yàn)益:湊①魂出現(xiàn)承明顯般病癥疤(如胸胸痛頁(yè)、乏真力、看氣短配、跋鏡行)土；癥膝狀伴場(chǎng)有意鬧義的慮ST菊段變鈴化。佳②雜ST當(dāng)段明挨顯壓欲低(烘壓低燃)＞牛2m獅m行為終鎖止運(yùn)令動(dòng)相言對(duì)指酒征；舟≥社4m府m贈(zèng)為終菌止運(yùn)歉動(dòng)絕俱對(duì)指從征)假設(shè)。供③測(cè)ST皇段抬桑高茫≥單lm泳m。綿④翼出現(xiàn)億有意面義的津心律攪失常翠；收樸縮壓蠻持續(xù)臺(tái)降低駱)l劃Om娘mH耐g(瞞lm專mH仙g＝海O.標(biāo)13牧3k濟(jì)Pa伙)或栗血壓虛明顯右升高纏(收趣縮壓四＞2啦5O險(xiǎn)mm斑Hg客或舒冰張壓汗＞貍1l績(jī)5m幼mH制g)妖。臭⑤請(qǐng)己達(dá)豪目標(biāo)邪心率冷者。黑5.澤危險(xiǎn)葛分層該:運(yùn)罰動(dòng)試泰驗(yàn)不貸僅可強(qiáng)檢出暖心肌志缺血國(guó)，提亭供診錫斷信比息，塊而且啊可以控檢測(cè)通缺血偽閾值假設(shè)，估腸測(cè)缺哲血范乎圍及縣嚴(yán)重凡程度娛。腿Du嘴ke山活動(dòng)籮平板訂評(píng)分雹是一世經(jīng)過(guò)鄙驗(yàn)證象的根逢據(jù)運(yùn)貓動(dòng)時(shí)爪間、插ST掩段壓牽低和辱運(yùn)動(dòng)守中心烈絞痛猛程度記來(lái)進(jìn)滾行危鏈險(xiǎn)分孕層的絮指標(biāo)飛。D艷uk稿e(cuò)評(píng)縱分＝皇運(yùn)動(dòng)運(yùn)時(shí)間括(m表in威)-言5茂X命ST勉段下題降(鏡mm旺)-洽(4策X播心絞洪痛指鴨數(shù))芽。蔑心絞酸痛指堪數(shù):采0:息運(yùn)動(dòng)孟中無(wú)截心絞師痛;定1:寇運(yùn)動(dòng)戒中有來(lái)心絞草痛;輕2:酸因心飲絞痛扣需終產(chǎn)止運(yùn)貪動(dòng)試桌驗(yàn)。糾Du猛ke咐評(píng)分報(bào):宋≥晴5分縱低危轎，1顏年病儀死率吳0.丑25失％；傷-1弱0至噸+4畜分中稿危，核1年攻病死膨率1灣.2潔5％蘇；蠢≤懇-1摘1高是危，屋1年悉病死阻率5摘.2至5％富。7儀5歲胖以上儀老年盯人，頌Du嘩ke稍計(jì)分核可能誠(chéng)會(huì)受劍影響燭。紗6.騎以下旬情況縮不宜旺行心暢電圖賽運(yùn)動(dòng)巧試驗(yàn)袋或運(yùn)蛛動(dòng)試齡驗(yàn)難摟以評(píng)彼定:刑靜息價(jià)心電暴圖S隆T段批下降誼＞號(hào)lm寇m、鮮完全滋性左屬束艾慮傳導(dǎo)袍阻滯意〔L轎BB鉆B〕真、預(yù)贈(zèng)激綜話合征榜、室吵性起攝搏心撇律及石正在襲服用鉗地高嚴(yán)辛的飯患者截。江(二廉)負(fù)餃荷超頌聲心徐動(dòng)圖滿、核籠素負(fù)瞧荷試貧驗(yàn)(對(duì)心肌脾負(fù)荷貞顯像慨)誦1.劣運(yùn)動(dòng)零負(fù)荷毫超聲慚心動(dòng)幼圖或蜜核素飼負(fù)荷壘試驗(yàn)諷的建伐議。榆I類多:憶(1才)靜稻息心跌電圖梁異常辟、L洪BB殿B、國(guó)S蟲(chóng)-禍T下墳降＞墊lm潛m、版起搏犯心律疏、預(yù)賽激綜境合征倦等心平電圖劇運(yùn)動(dòng)浩試驗(yàn)驢難以恢精確涂評(píng)估宮者。珠(2奧)心褲電圖器運(yùn)動(dòng)紋試驗(yàn)呼不能雙下結(jié)指論，親而冠賽狀動(dòng)飲脈疾籍病可劈能性換較大么者。圈II別a類噸:從(1書(shū))既借往血遞管重虎建(蓋PC辟I或衰CA范BG含)患農(nóng)者，嚷病癥皮復(fù)發(fā)貿(mào)，需陳了解帆缺血撈部位初者。怨(2傘)在挺有條蓬件的受情況閥下可攝替代乒心電鹽圖運(yùn)嫩動(dòng)試嫩驗(yàn)。候(3喬)非鵝典型宇胸痛劇，而史冠心于病可搞能性玉較低躍者，福如女經(jīng)性，讀可替叨代心段電圖寬運(yùn)動(dòng)熟試驗(yàn)嘆。需(4途)評(píng)笛價(jià)冠軌狀動(dòng)至脈造納影臨阿界病瘋變的屠功能卻嚴(yán)重垃程度靠。鋼(5譜)已另行冠激狀動(dòng)具脈造崇影、壩方案探行血海管重泥建治贈(zèng)療，釣需了閉解心球肌缺蠻血部剝位者涉。炎2.旨藥物汗負(fù)荷沸試驗(yàn)廚:包床括雙悠嘧達(dá)送莫、撒腺苷污或多國(guó)巴酚擠丁胺取藥物沃負(fù)荷強(qiáng)試驗(yàn)咬，用連于不芹能運(yùn)銀動(dòng)的案患者峽。章I類撫、I角Ia咱類適蜂應(yīng)證竄同運(yùn)爆動(dòng)負(fù)史荷超提聲心濫動(dòng)圖捎或核頑素負(fù)駐荷試貸驗(yàn)。傷如負(fù)躍荷試塊驗(yàn)陰倘性者愿，冠摸心病狗可能燃性較湯低；治菠有冠摘心病文者負(fù)海荷試浩驗(yàn)正知常那么抓是低濃?；紗握?，蝕隨后訊的心猶血管顏事件漁的發(fā)滑生率番也較缸低。究七、奧多層夾CT纏或電管子束擱CT擴(kuò)多層鳥(niǎo)CT義或電稻子束宰CT漫平掃典可檢可出冠熱狀動(dòng)溜脈鈣捉化并眨進(jìn)行扔積分道。人沈群研寶究顯爐示鈣咽化與及冠狀舞動(dòng)脈倘病變園的高贊危人劃群相壇聯(lián)系中，但壞鈣化悟程度載與冠緊狀動(dòng)攏脈狹熟窄程渡度卻甲并不秤相關(guān)出，因何此，音不推壩薦將濱鈣化座積分丸常規(guī)論用于魔心絞魔痛患叢者的購(gòu)診斷襪評(píng)價(jià)睬。早CT麻造影狼為顯墨示冠產(chǎn)狀動(dòng)慕脈病塊變及奸形態(tài)沫的無(wú)既創(chuàng)檢夠查方理法。礦有較言高陰傘性預(yù)謝測(cè)價(jià)魄值，乏假設(shè)C兼T冠驗(yàn)狀動(dòng)胸脈造置影末甜見(jiàn)狹翅窄病商變，迫一般平可不萍進(jìn)行并有創(chuàng)寬檢查扔。但溫CT籮冠狀吉?jiǎng)用}跟造影場(chǎng)對(duì)狹嗚窄病侍變及刪程度即的判保斷仍開(kāi)有一宗定限飽度，帖特別廣當(dāng)鈣葵化存釋在時(shí)裙會(huì)顯矛著影康響?yīng)M腹窄程嶄度的飽判斷撐，而開(kāi)鈣化藍(lán)在冠鍵心病茂患者故中相址當(dāng)普得遍，抗因此御，僅翠能作白為參萄考。禽八、跟有創(chuàng)殃性檢饞查鄉(xiāng)冠狀墻動(dòng)脈填造影聲術(shù):揭對(duì)心技絞痛賭或可庸疑心糖絞痛蹤患者葛，冠孫狀動(dòng)伐脈造點(diǎn)影可戴以明我確診庭斷及穴血管郵病變葛情況晃并決瞎定治沾療策括略及卻預(yù)后酒。為懲診斷狗及危洋險(xiǎn)分球?qū)颖艛R行冠飲狀動(dòng)炕脈造滲影的歲適應(yīng)遮證如滅下:演I類總:喝(1票)嚴(yán)筋重穩(wěn)順定性麥心絞栗痛(域CC增S分街級(jí)3阻級(jí)或煮以上拋者)月，特竊別是葬藥物報(bào)治療彎不能題很好位緩解炕病癥鍋者(雷證據(jù)督水平瞎B)炕。你(2呈)無(wú)數(shù)創(chuàng)方打法評(píng)冰價(jià)為腫高危烘的患帆者，裙不管愉心絞厲痛嚴(yán)旗重程便度如辱何(虧證據(jù)錘水平鈴B)逗。箱(3止)心愿臟停籍搏存覆活者謊(證許據(jù)水歡平B減)。舞(4震)患舍者有最嚴(yán)重孝的室功性心雜律失畢常(殿證據(jù)館水平漏C)枕。盈(5申)血辭管重筍建(濕PC缺I，竿CA由BG束)的膝患者菊有早筆期中搜等或駐嚴(yán)重浸的心健絞痛貨復(fù)發(fā)運(yùn)(證削據(jù)水遍平C夠)。曉(6身)伴貨有慢笑性心扁力衰售竭或鳴左室下射血松分?jǐn)?shù)沒(méi)(L餅VE肚F)蝴明顯坦減低畏的心個(gè)絞痛熔患者讓(證有據(jù)水致平C派)。膽(7于)無(wú)沈創(chuàng)評(píng)躲價(jià)屬頁(yè)中－旦高?；偷男纳＝g痛莊患者奮需考筑慮大皮的非衣心臟租手術(shù)持時(shí)，蘭尤其杰是血圍管手尋術(shù)時(shí)物(如睡主動(dòng)貸脈瘤劉修復(fù)貧，頸柏動(dòng)脈難內(nèi)膜心剝脫剝術(shù)，塔股動(dòng)足脈搭船橋等安)。廁II踏a類堡:征(1迫)無(wú)貼創(chuàng)檢只查不綠能下冰結(jié)論趙；或爸冠心孕病中毯-高潮危者定，但飛不同仔的無(wú)捆創(chuàng)檢蒙查結(jié)蛙論不飄一致返(證臥據(jù)水簡(jiǎn)平C鄙)。徑(2寬)對(duì)旬預(yù)后繩有重茶要意例義的騙部位波PC斗I后贏有再亦狹窄句高危振的患宮者(衡證據(jù)裁水平仗C)古。重(3顏)特省殊職癢業(yè)人渠群必臘須確粥診者逃，如馬飛行肝員、膜運(yùn)動(dòng)伯員等伐(證帳據(jù)水連平C財(cái))。獸(4鎮(zhèn))懷怠疑冠呢狀動(dòng)歷脈痙摔攣需胃行激宏發(fā)試兵驗(yàn)者嘴(證秋據(jù)水吧平C傅)。大II堵b類鮮:球輕－獨(dú)中度衰心絞蛾痛(鋸CC寨S拍l－曠2級(jí)具)患吹者，幻心功施能好躍、無(wú)裙創(chuàng)檢闊查非璃高危揚(yáng)患者列(證杏據(jù)水匙平C汁)?？vII侍I類漠(不再推薦喪行冠綢狀動(dòng)稼脈造老影)掠:評(píng)嚴(yán)重樓腎功卡不全借、造什影劑椒過(guò)敏綁、精芽神異芳常不鹿能合返作者遞或合隸并其辟他嚴(yán)刮重疾普病，勵(lì)血管車造影資的得奧益低似于風(fēng)換險(xiǎn)者狀?；\有創(chuàng)丑的血壇管造寒影至記今仍殺是臨屠床上店評(píng)價(jià)臂冠數(shù)狀動(dòng)費(fèi)脈粥編樣硬頓化和哨相對(duì)舞較為慮少見(jiàn)盜的非窗冠狀舍動(dòng)脈片粥樣禾硬化紀(jì)性疾曾病所伙引起第的心本絞痛織的最與精確憤的檢恢查方尋法。籍經(jīng)血識(shí)管造申影評(píng)班價(jià)冠果狀動(dòng)元脈和蔽左室慚功能齊也是專目前貞評(píng)價(jià)獸患者矩的長(zhǎng)雷期預(yù)劉后的香最重芒要的檔預(yù)測(cè)標(biāo)因素摩。目甚前常志用的科對(duì)血壤管病辛變?cè)u(píng)性估的楊方法謀是將藍(lán)冠狀轟動(dòng)脈朝病變渾分為毫1、脹2、誕3支歷病變禾或左猜主干胖病變六。對(duì)雀糖尿宋病、唉＞6染5歲兄老年骨患者園、＞郊55嘗歲女膊性的蔥胸痛棕患者偵冠狀龜動(dòng)脈獲造影誠(chéng)更有垃價(jià)值企。肥血管旨內(nèi)超嫁聲檢轟查可雕較為雞精確根地了喬解冠褲狀動(dòng)旨脈腔拜徑，擱血管醋腔內(nèi)路及血稿管壁皂粥樣吵硬化赴病變誘情況詞，指挖導(dǎo)介擠入治罰療操躺作并駕評(píng)價(jià)孤介入劉治療嫁效果踐，但懶不是六一線洲的檢悅查方眼法，歪只在隸特殊夢(mèng)的臨挨床情倒況及姐為科我研目報(bào)的而階進(jìn)行暮。攪九、雨胸痛故的鑒醫(yī)別診強(qiáng)斷沖許多罩疾病蹤可以葛出現(xiàn)慘胸痛參，必慣須與脆冠心棚病心宴絞痛羽區(qū)別和?？?一橋)非咸心臟艱性疾取病希1.吐消化謎系統(tǒng)翠:腔①物食道尸疾病持:反主流性湯食道調(diào)炎，封常呈亮燒心幼感，響與體菠位改妻變和安進(jìn)食厚有關(guān)桃，飽攔餐后處、平缺臥位胞易發(fā)貫生，勺可進(jìn)嫩行相華關(guān)檢欲查，唐如食減道p媽H值廢測(cè)定般等?；车雷懒芽琢w疝癥孤?tīng)铑惛品粗哿餍愿皇车兰寡住Ｂ英诶凼彻軇賱?dòng)力告性疾鴨病:挨包括末食管閱痙攣括、食蘿管下皂段括氏約肌灰壓力紗增加剪或其桃他動(dòng)乖力性虛疾病染，可攜伴吞北咽障逼礙，塑常發(fā)沖生在菠進(jìn)餐母時(shí)或梳進(jìn)餐祝后。構(gòu)③雄膽道鑼疾病臉:包餓括膽研石癥淚、膽齒囊炎瓜、膽賭管炎圈引起界的疼女痛常喉在右姑上腹胸部，質(zhì)但也儀可在淋上腹族部、當(dāng)胸部會(huì)，可貢伴消婚化道新病癥冒，腹務(wù)部B瓜超等以檢查晌有助丑于診紡斷。計(jì)④電潰瘍挖病、齡胰腺拐病:剖有相邁應(yīng)消罪化系兇統(tǒng)癥簡(jiǎn)狀。杜2.閘胸壁腐疾病答:肋道骨炎砍、肋宿軟骨適炎、州纖維損織炎吃、肋沙骨骨惱折、扁胸鎖濁骨關(guān)墨節(jié)炎必等，蠅局部發(fā)常有灰腫脹且和壓探痛。匙帶狀利疤疹紋，頸索胸肌包神經(jīng)露根病街變，辱如頸高、胸濱椎病酸等，幅與頸蝴、脊玉椎動(dòng)浙作有獨(dú)關(guān)。陸3.頂肺部倆疾病逮:肺席栓塞足、肺坡動(dòng)脈爐高壓雙，伴謊氣短留、頭位暈、性右心剃負(fù)荷菜增加單，可廁做相車應(yīng)檢倘查。樓肺部列其他讀疾病隱:肺亞炎、饒氣胸四、胸冤膜炎倘、睡管眠呼響吸暫莫停綜攪合征客等。優(yōu)4.五精神柏性疾榆病:或過(guò)度決換氣撓、焦派慮癥巖、抑洽郁癥藥等。辰5.瞎其他被:心些肌需坑氧量粱增加竿，如私高溫抬、甲捷狀腺岸功能珍亢進(jìn)膠、擬蛋交感草毒性隸藥物宏可卡施因的該應(yīng)用猴、高此血壓這、重傍度貧雹血(呈Hb治常＜鐘70紹g存/L翁＝，倉(cāng)低氧纏血癥服等。戲(二奴)非爽冠心國(guó)病的年心臟圖性疾顯病介可以魄誘發(fā)國(guó)胸痛神的有缸心包聽(tīng)炎、納嚴(yán)重套未控行制的坐高血欄壓、祥主動(dòng)僅脈瓣槐狹窄歡、肥遙厚型軍心肌桃病、漫擴(kuò)張跪型心即肌病釣、快誤速性飄室性總或室谷上性口心律政失常月、主悄動(dòng)脈豐夾層蛇等，抗均有釘相應(yīng)座的臨駐床表葉現(xiàn)及央體征妥。撕(懂三增)報(bào)冠狀陸動(dòng)脈絕造影錘無(wú)明逼顯病內(nèi)變的平胸痛院需考?jí)瘧]冠攪狀動(dòng)蘇脈痙安攣、解心臟推X位綜合豆征或刻非心糠原性圓胸痛性。葡十、彈穩(wěn)定壓性心標(biāo)絞痛適的危宿險(xiǎn)分串層后危險(xiǎn)海分層鏈可根霞據(jù)臨石床評(píng)諷估、壯對(duì)負(fù)賓荷試兇驗(yàn)的得反響布、左蔽心室邀功能樣及冠脆狀動(dòng)堂脈造那么影顯竄示的聲病變者情況倘綜合斃判斷澡。鋒1房.臨餐床評(píng)右估釘:奪根據(jù)乖病史酬、癥懸狀、沾體格貸檢查午、心篩電圖傾及實(shí)巧驗(yàn)室朋檢查衰可為扮預(yù)后詳提供中重要橋信息密；典見(jiàn)型的杯心絞浙痛是領(lǐng)主要澤的預(yù)指后因絡(luò)子，周與冠魯狀動(dòng)照脈病繡變的女程度勝相關(guān)娛。有嚴(yán)外周隆血管鋸疾病盤、心稠力衰率竭者壘預(yù)后損不良秩，易昂增加詠心血風(fēng)管事弊件的艱危險(xiǎn)撥性。融心電插圖有巴陳舊位性心現(xiàn)肌梗白死、觀完全道性列LB墓BB帳、左啊室肥身厚、糕二－民三度店房室多傳導(dǎo)誰(shuí)阻滯瞧、心集房顫躺動(dòng)、講分支軍阻滯瓜者，隙發(fā)生節(jié)心血樸管事津件的響危險(xiǎn)榆性也龜增高副。頓2惹.負(fù)導(dǎo)荷試箏驗(yàn)鵲:榨運(yùn)動(dòng)榜心電朽圖可華以以岸Du刻ke朵活動(dòng)告平板獵評(píng)分亮來(lái)評(píng)蓋估其仇危險(xiǎn)遭性。銳運(yùn)動(dòng)厭早期鞋出現(xiàn)栗陽(yáng)性濕(S瘡T唯段壓溪低雹＞孝lm假設(shè)m)交預(yù)示辨高危翅患者瘡；而梯運(yùn)動(dòng)古試驗(yàn)姜能堅(jiān)涂持進(jìn)述行是趣低危倡患者呢。超恥聲負(fù)盼荷試系驗(yàn)有北很好梯的陰掀性預(yù)襯測(cè)價(jià)欣值，資死亡買或心愈肌梗鉛死發(fā)窩生率鞏＜扇0.忌5/緩年。舌而靜黑息時(shí)渾室壁床運(yùn)動(dòng)晚異常槳、運(yùn)病動(dòng)引畏發(fā)更碌嚴(yán)重滴的異因常是意高危所患者圍。宏核素童檢查蹄也是擦主要利的無(wú)博創(chuàng)危序險(xiǎn)分瘡層手尊段，它運(yùn)動(dòng)據(jù)時(shí)心侮肌灌庫(kù)注正酸常那么遍預(yù)后州良好是，心妄臟性昂猝死駕、心飛肌梗乞死的殖發(fā)生剩率聞＜1翻％戶/拘年，韻與正仍常人飄群相改似；羽相反衛(wèi)，運(yùn)傾動(dòng)灌安注異頃常常赴有嚴(yán)喪重的千冠心蔽病，識(shí)預(yù)示犬高危稀患者嚴(yán)，每脂年死矮亡率擋＞勇3霜％，森應(yīng)該誦做冠伐狀動(dòng)縱脈造云影及碧血管習(xí)重建頂治療限。檔3撈.左網(wǎng)室功務(wù)能進(jìn)軍行危笨險(xiǎn)分逆層慚:里左室淺功能鄰是長(zhǎng)套期生雖存率等的預(yù)尸測(cè)因外子，動(dòng)LV噴EF步＜稀35史％的含患者飾死亡脅率濁＞鐵3令％湊/校年。俘男性拖穩(wěn)定凡性心第絞痛黎及有渡三支津血管族病變汽，心幣功能佩正常壞者疏5秩年存?；盥市?3戚％；斬心功份能減額退者休那么是煙58罰％。床因此叉心功夫能可視以作討為穩(wěn)遙定性腫心絞李痛患儀者危粘險(xiǎn)分?jǐn)缹拥乃庠u(píng)估必指標(biāo)巾。救4粗.冠狀狀動(dòng)淘脈造加影陽(yáng):透冠狀仰動(dòng)脈腹造影斷是重悅要預(yù)賤后的奴預(yù)測(cè)麻指標(biāo)抵，最職簡(jiǎn)單少、最庸廣泛解應(yīng)用員的分迷類方劉法為獲單支驕、雙父支、怨三支豪病變縮或左荷主干亞病變霜。漠CA甩SS愿注冊(cè)限登記粘資料漁顯示惹正常類冠狀慰動(dòng)脈腦12薄年的脈存活開(kāi)率掠91腔％，兩單支終病變房74往％、紅雙支滋病變秀59暮％，斷三支擴(kuò)病變咽50天％，聞左主疲干病全變預(yù)噸后不匠良。閘左前綢降支奇近端駁病變輪也能后降低粘存活功率，勵(lì)但血捏管重嶼建可自以降谷低死忌亡率勸。懲治循療卡一、緣藥物明治療寺慢性村穩(wěn)定敏性心驕絞痛尾藥物活治療晚的主脅要目村的是緣:遙預(yù)防蹤心肌愁梗死濟(jì)和猝始死，懸改善咽生存寒；減間輕癥層狀和育缺血康發(fā)作其，改誠(chéng)善生兩活質(zhì)呆量。連在選缺擇治銹療藥菠物時(shí)宜，應(yīng)認(rèn)首先添考慮雅預(yù)防占心肌斧梗死墊和死茂亡。撓此外地，應(yīng)葡積極船處理信危險(xiǎn)盼因素跌。撫(亡一下)勢(shì)改善墳預(yù)后才的藥頂物就1震.阿債司匹口林璃:冊(cè)通過(guò)辣抑制隆環(huán)氧川化酶且和血窄栓烷中(堡TX銜A2艘)呆的合亡成達(dá)娘到抗虜血小蹲板聚勤集的悟作用課，所愛(ài)有患老者只庸要沒(méi)乏有用使藥禁兄忌證敬都應(yīng)問(wèn)該服曠用。剛隨機(jī)今對(duì)照域研究自證實(shí)窄了慢潑性穩(wěn)驅(qū)定性較心絞突痛患蛋者服火用阿抓司匹宗林可蓮降低療心肌邀梗死崖、腦聾卒中菊或心芹血管巧性死殃亡的躍風(fēng)險(xiǎn)胖。阿母司匹床林的衫最正確搶劑量萄范圍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環(huán)穩(wěn)定怒性心貞絞痛榆的初融始治挽療藥尼物。洽β洽受體乎阻滯菜劑能漢降低值心肌溫梗死用后穩(wěn)薦定性紫心絞扒痛患詠者死建亡和獸再梗領(lǐng)死的下風(fēng)險(xiǎn)治。目折前可花用于壁治療隙心絞帝痛的認(rèn)β驕?zhǔn)荏w粥阻滯晚劑有齒很多節(jié)種，勉當(dāng)給到予足沫夠劑稿量時(shí)淡，均圣能有叨效預(yù)鞠防心趴絞痛悉發(fā)作沫。更蒼傾向善于使宅用選巨擇性影β灘1裳受體晌阻滯士劑，念如美打托洛牲爾、含阿替辣洛爾擁及比芽索洛倍爾。疤同時(shí)趕具有房α脈和強(qiáng)β宰受體灶阻滯咽的藥滲物，慰在慢冶性穩(wěn)夫定性淹心絞民痛的世治療塞中也賤有效傷。求在有爭(zhēng)嚴(yán)重莖心動(dòng)勁過(guò)緩歷和高立度房名室傳貢導(dǎo)阻抽滯、喇竇房曠結(jié)功強(qiáng)能紊斯亂、掏有明母顯的吵支氣容管痙蹤攣或偷支氣兆管哮冬喘的會(huì)患者崗，禁疏用扎β仆受體渴阻滯梁劑。項(xiàng)外周賊血管親疾病質(zhì)及嚴(yán)照重抑愿郁是牢應(yīng)用榴β帥受體至阻滯時(shí)劑的吧相對(duì)且禁忌講證。宜慢性講肺心言病的倍患者爬可小榜心使筍用高穗度選寇擇性蜜β解1悉受體沙阻滯迷劑。白沒(méi)有潑固定揮狹窄腸的冠賢狀動(dòng)針脈痙沾攣造章成的蹈缺血音，如輕變異舌性心哨絞痛癢，不兩宜使學(xué)用源β租受體痰阻滯膚劑，械這時(shí)奔鈣拮體抗劑眨是首紡選藥忙物。減推薦捆使用扭無(wú)內(nèi)汪在擬鴿交感在活性友的嚇β賄受體跑阻滯羨劑。蝦β灶受體灑阻滯璃劑的仔使用串劑量漂應(yīng)個(gè)參體化致，從構(gòu)較小號(hào)劑量雷開(kāi)始誦。常團(tuán)用藥該物劑餅量見(jiàn)緩表2圖。憑2.流硝酸窩酯類釋:硝儉酸酯狠類藥阻為內(nèi)輔皮依川賴性像血管含擴(kuò)張份劑，純能減務(wù)少心走肌需礙氧和攏改善落心肌躍灌注寸，從屋而改權(quán)善心箭絞痛婆病癥招。硝唇酸酯固類藥現(xiàn)會(huì)反蒙射性榴增加嗓交感拉神經(jīng)到張力補(bǔ)使心垃率加蓄快。檢因此斧常聯(lián)街合負(fù)抗性心翁率藥依物如律β善受體渠阻滯趕劑或皂非二擴(kuò)氫吡術(shù)啶類鵲鈣拮筋抗劑聽(tīng)治療玻慢性恩穩(wěn)定串性心襲絞痛將。聯(lián)濃合用級(jí)藥的押抗心麻絞痛膏作用業(yè)優(yōu)于怨單獨(dú)敏用藥廣。掀舌下脆含服罷或噴詞霧用痰硝酸液甘油貍僅作隔為心苗絞痛燦發(fā)作卵時(shí)緩潮解癥棉狀用鄰藥些，也腥可在州運(yùn)動(dòng)稿前數(shù)拳分鐘膠使用模，以暗減少克或避候免心絨絞痛們發(fā)作著。長(zhǎng)桂效硝酷酸酯淋制劑惰用于臂減低徑心絞憶痛發(fā)巧作的毅頻率帆和程個(gè)度，丸并可蛋能增柿加運(yùn)露動(dòng)耐理量。歇長(zhǎng)效餓硝酸開(kāi)酯類狂不適酷宜用漿于心林絞痛樹(shù)急性雷發(fā)作視的治注療，致而適悼宜用斃于慢謀性長(zhǎng)忍期治殿療。待每天儀用藥疏時(shí)應(yīng)夕注意伐給予疊足夠燥的無(wú)認(rèn)藥間湯期，霞以減報(bào)少耐拳藥性羨的發(fā)未生。仁如勞貿(mào)力型艦心絞饞痛患憑者日碑間服躁藥，縣夜間陷停藥替，皮謊膚敷嚷貼片滿白天委敷貼遼，晚財(cái)上除霉去。兇硝酸喂酯類絲藥物涉的不講良反扇應(yīng)包朋括頭縣痛、唉面色駁潮紅胡、心抬率反潑射性胸加快蠻和低醉血壓貝，以該上不耗良反利應(yīng)以甜給予唉短效決硝酸梯甘油絞更明式顯。船第1粗次含換用硝斗酸甘摘油時(shí)監(jiān)，應(yīng)你注意努可能候發(fā)生謹(jǐn)體位階性低協(xié)血壓偽。使故用治逃療勃避起功匯能障阿礙藥逗物西冤地那確非者旺24典小時(shí)因內(nèi)不純能應(yīng)稠用硝境酸甘標(biāo)油等塞硝酸袍酯制啦劑，規(guī)以避椒免引果起低動(dòng)血壓痰，甚花至危略及生秩命。仍對(duì)由籍嚴(yán)重婦主動(dòng)避脈瓣州狹窄市或肥廁厚型附梗阻胃性心嶄肌病傾引起腸的心鼠絞痛亡，不壟宜用顯硝酸褲酯制槳?jiǎng)币驗(yàn)榫I硝酸迷酯制唐劑降伯低心食臟前啊負(fù)荷仙和減即少左星室容點(diǎn)量能饅進(jìn)一扮步增暈加左憑室流講出道暈梗阻弓程度低，而陽(yáng)嚴(yán)重翻主動(dòng)槽脈瓣丙狹窄波患者院應(yīng)用符硝酸沸酯制肚劑也喇因前笑負(fù)荷體的降脾低進(jìn)丹一步遼減少闊心搏史出量鑄，有畜造成門暈厥研的危決險(xiǎn)。齊臨床勾常用宗硝酸符酯類車藥物姐劑量尤見(jiàn)表室5。傾表5埋針常用薯硝酸武酯類訪藥物監(jiān)劑量勸藥物扣名稱碌使用睡方法魂/劑菜型鑰劑量恰用法葵硝酸竹甘油控二硝右酸異持山梨聚酯壺單硝草酸異呢山梨客酯賣舌下策含服紙噴霧蝦劑殼皮膚全貼片義普通槐片垂緩釋故片或蜻膠囊嗓普通暗片脊緩釋艷片或稿膠囊雅0.練5飲-0背.6護(hù)m乞g切0.彼4化mg跪5摔mg究10饒一村30目m候20是-4退0挺mg昌2O案mg穗40戰(zhàn)－6廉Om鵝g奏一般歇連用醋不超濱過(guò)3冷次，朵每次日相隔撕5m勤in遲l5天mi同n內(nèi)色不超醬過(guò)1者.2驗(yàn)mg棒每日椅1次壟，注財(cái)意要床定時(shí)處揭去攔每日賺3-價(jià)4次沿口服這每日溪1－事2次沾口服霸每日撥2次陰口服屢每日捉1次泛口服吳3.年鈣拮而抗劑播:早奧期小伙規(guī)模拾臨床吵研究不，如露IM限AG騾E、此AP衡SI甲S、舊TI喘BB治S和鬼TI流BE睜T等尚比擬品了閑β折受體固阻滯奮劑與學(xué)鈣拮獲抗劑唯在緩年解心翼絞痛零或增樓加運(yùn)玩動(dòng)耐啟量方唐面的宇療效丟，但蜜結(jié)果淋缺乏玩一致導(dǎo)性。獸比擬埋兩者佛療效來(lái)的薈賠萃分乖析顯肌示，伸在緩常解心計(jì)絞痛斜病癥暖方面盈β挖受體斯阻滯灰劑比餐鈣拮寧抗劑忙更有絕效；殼而在剪改善霸運(yùn)動(dòng)遠(yuǎn)耐量舍和改棒善心甚肌缺員血方雙面圣β柔受體爬阻滯挨劑和墻鈣拮鼻抗劑丑相當(dāng)賢。二范氫吡薦啶類哭和非劣二氫腐吡啶韻類鈣燥拮抗舊劑同園樣有印效，淋非二遙氫吡嗚啶類肝鈣拮儉抗劑老的負(fù)騰性肌討力效談應(yīng)較臟強(qiáng)。暮鈣拮猛抗劑辣通過(guò)此改善董冠狀刺動(dòng)脈狀血流壁和減估少心礙肌耗劑氧起信緩解鮮心絞沃痛作障用，滴對(duì)變捎異性繪心絞帥痛或船以冠昌狀動(dòng)疼脈痙燈攣為旋主的死心絞煎痛，作鈣拮瘡抗劑芒是一鐘線藥崗物。楚地爾玻硫卓蛛和維夢(mèng)拉帕民米能坡減慢吸房室岔傳導(dǎo)惱，常妄用于劈伴有英心房堆顫抖年或心耗房撲鍬動(dòng)的銜心絞柜痛思扯者，絞這兩腫種藥斷不應(yīng)垮用于失己有氧嚴(yán)重窗心動(dòng)傭過(guò)緩懷、高公度房錯(cuò)室傳柱導(dǎo)阻震滯和唇病態(tài)既竇房屋結(jié)綜未合征攜的患勺者。菊長(zhǎng)效砌鈣拮晃抗劑汁能減氏少心晃絞痛只的發(fā)程作。扮AC加TI少ON焦試驗(yàn)鞠結(jié)果映顯示艦，硝策苯地金平控鳳釋片州沒(méi)有尖顯著三降低疑一級(jí)窩療效進(jìn)終點(diǎn)習(xí)(全拳因死再亡、葬急性羅心肌粘梗死輕、頑橫固性搞心絞帶痛、媽新發(fā)快心力彎衰竭員、致聰殘性伯腦卒該中及臥外周橫血管世成形夢(mèng)術(shù)的遼聯(lián)合孝終點(diǎn)贈(zèng))的遲相對(duì)曬危險(xiǎn)頌，但組就一哨級(jí)療昨效終號(hào)點(diǎn)中痰的多密個(gè)單對(duì)項(xiàng)終虜點(diǎn)而嚷言，蒸硝苯律地平肉控釋合片組閉降低夠到達(dá)膀統(tǒng)計(jì)紅學(xué)差薦異或舞有降治低趨億勢(shì)。咬值得硬注意傾的是號(hào)，亞腔組分較析顯勢(shì)示，侍占5旅2％覆的合棄并高餅血壓纏的冠燭心病理患者惠中，浮一級(jí)浙終點(diǎn)壩相對(duì)鼻危險(xiǎn)估下降駛13月％。氣CA居ME揉LO朗T試習(xí)驗(yàn)結(jié)咬果顯楚示，糊氨氯框地平皮組主洲要終申點(diǎn)事棄件(低心血竟管性語(yǔ)死亡額、非斤致死造性心艱肌梗璃死、穿冠狀哲血管熊重建疏、由婆于心怖絞痛正而入襯院治勝療、迷慢性祖心力耗衰竭古入院罩、致儲(chǔ)死或刮非致泰死性牧卒中激及新龍?jiān)\斷濱的周猾圍血代管疾肆病)段與安限慰劑奸組比停較相甘對(duì)危船險(xiǎn)降胡低達(dá)賠31耀%，幼差異釀?dòng)薪y(tǒng)呈計(jì)學(xué)當(dāng)意義嚴(yán)。長(zhǎng)腫期應(yīng)耍用長(zhǎng)歉效鈣雹拮抗淚劑的纖平安服性在熱AC略TI威ON柏以及秩大規(guī)菠模降修壓試怪驗(yàn)A限LL區(qū)HA研T及牌AS四CO東T中存都得蜂到了土證實(shí)泛。柴外周爛水腫菠、便眉秘、施心悸旺、面榴部潮手紅是牽所有領(lǐng)鈣拮扇抗劑輛常見(jiàn)碗的副慈作用滅，低畝血壓臥也時(shí)鄉(xiāng)有發(fā)蒼生，貼其他斥不良捉反響謙還包閥括頭豆痛、催頭暈德、虛澇弱無(wú)俱力等腦。鎖當(dāng)穩(wěn)省定性階心絞籌痛合說(shuō)并心悉力衰澤竭必胳須應(yīng)市用長(zhǎng)壺效鈣秋拮抗生劑時(shí)活，可閣選擇乖氨氯勵(lì)地平迫或非鉆洛地蔑平。與β抬受體憂阻滯禾劑和杯長(zhǎng)效駐鈣拮陶抗劑儀聯(lián)合炒用藥奇比單瘦用一傍種藥汁物更叉有效灣。此真外，縫兩藥紹聯(lián)用襲時(shí)，斑β借受體葵阻滯究劑還桿可減曠輕二直氫吡剪啶類稅鈣拮提抗劑勉引起免的反爺射性倆心動(dòng)潔過(guò)速駁不良翠反響恩。非什二氫貞吡啶圖類鈣妥拮抗遼劑地霧爾硫楊卓或揉維拉獻(xiàn)帕米棗可作擦為對(duì)勾β促受體宗阻滯中劑有冤禁忌誦的患幫者的責(zé)替代免治療醬。但樸非二胃氫吡跑啶類譜鈣拮買抗劑狂和恭β略受體捧阻滯指劑的大聯(lián)合鼠用藥申能使抱傳導(dǎo)戰(zhàn)阻滯乖和心驢肌收方縮力句的減耕弱更擴(kuò)明顯偵，要鵝特別宣警惕謀。老薪年人棋、已緣有心蜂動(dòng)過(guò)冰緩或默左室武功能普不良掀的患販者應(yīng)犧防止康合用晉。似臨床熟常用踐鈣拮漠抗劑束劑量那么見(jiàn)表叛6。獵表6辟臨床綢常用促鈣拮烏抗劑群劑量進(jìn)藥品山名稱夕常用寇劑量紀(jì)服用蜘方法屋硝苯燕地平渡控釋遇片拉氨氯侄地平巖非洛監(jiān)地平洪尼卡估地平老貝尼資地平睬地爾渾硫卓北普通約片醒地爾敵硫卓復(fù)緩釋題片或郵膠囊痰維拉警帕米雖普通舌片良維拉莊帕米損緩釋傻片隸30呈－6類Om遙g捆5－戴lO壺mg橡5－側(cè)lO講mg添4O電mg被2－天8m恢g便30田-9路0m探g景90稿-1頁(yè)8O純mg競(jìng)40材-8紡Om獎(jiǎng)g驚12賤0-浪24籃0m味g牧每日甘1次該口服襲每日盲1次與口服躺每日他1次爹口服土每日睬2次掩口服經(jīng)每日雷1次性口服妨每日筑3次壓口服業(yè)每日鋪1次子口服膜每日伏3次零口服司每日欲1次象口服客4.筍其他億治療助藥物連。雕1)恩代謝柱性藥及物:竭曲美立他嗪文(t跑ri滋me你ta例zi虹di梨ne抗)通含過(guò)調(diào)踢節(jié)心頌肌能越源底爺物，斃抑制環(huán)脂肪單酸氧昏化，觀優(yōu)化令心肌欺能量較代謝肆，能工改善懇心肌媽缺血銀及左崇心功聯(lián)能，躺緩解賽心絞乒痛。嚷可與純?chǔ)聤A受體絹?zhàn)铚寗┑然j抗心兩肌缺驗(yàn)血藥妹物聯(lián)宋用。訓(xùn)常用井劑量壓為6啄0m袖g/盾d，復(fù)分3禾次口譜服。裝2)破尼可張地爾爬:尼筐可地工爾(屈ni逼co淋ra由nd窩il種)是跑一種買鉀通滑道開(kāi)滴放劑畫(huà)，與極硝酸書(shū)酯類清制劑屑具有她相似稈藥理室特性潛，對(duì)叮穩(wěn)定輝性心養(yǎng)絞痛疏治療昨可能直有效餅。常貿(mào)用劑眾量為過(guò)6m水g/面d，暫分3椒次口紋服。燕減輕口病癥紡、改宗善缺慈血的吐藥物防治療略建議冬:飼I類有:辦(1減)使吩用短陷效硝叉酸甘季油緩籮解和戲預(yù)防送心絞薦痛急屋性發(fā)聽(tīng)作(豆證據(jù)疑水平估B)站。你(2寇)使忙用搖β峽受體撓阻滯按劑并呼逐步童增加孫至最聞大耐閥受劑挺量，禾選擇槐的劑日型及捆給藥側(cè)次數(shù)葛應(yīng)能殲24栗小時(shí)含抗心雄肌缺包血?？v(3全)當(dāng)床不能設(shè)耐受構(gòu)β奮受體謠阻滯冒劑或股β磚受體害阻滯小劑作牛為初截始治紅療藥郵物效短果不劫滿意悅時(shí)，宮可使獵用鈣繼拮抗土劑(口證據(jù)歪水平腫A)戲、長(zhǎng)易效硝辭酸酯榆類(舌證據(jù)冠水平虛C)攻或尼壞可地昆爾(血證據(jù)韻水平姜C)基作為夠減輕濫病癥魚(yú)的治聯(lián)療藥膊物。急(4瀉)當(dāng)畏β菜受體稠阻滯檢劑作劉為初尿始治肉療藥榨物效叨果不靈滿意匹時(shí)，江聯(lián)合爺使用嶄長(zhǎng)效攪二氫蜻吡啶蜓類鈣圖拮抗霞劑或保長(zhǎng)效晌硝酸壺酯(災(zāi)證據(jù)傲水平耳B)辯。陳(5預(yù))合基并高竟血壓馳的冠劇心病穩(wěn)患者懸可應(yīng)粉用長(zhǎng)杠效鈣遮拮抗裙劑作宗為初慚始治物療藥渡物(象證據(jù)妥水平月B)塘。氣II青a類涌:摧當(dāng)使藏用長(zhǎng)撞效鈣易拮抗懲劑單垂一治傷療或勺聯(lián)合室β?lián)u受體它阻滯跑劑治才療效吊果不拜理想逃時(shí)，側(cè)將長(zhǎng)擠效鈣龜拮抗擺劑換圖用或江加用揪長(zhǎng)效詳硝酸賣酯類漫或尼尋可地濁爾，抹使用過(guò)硝酸擦酯類軍，應(yīng)市注意晌防止裹耐藥線性產(chǎn)喘生(凡證據(jù)弓水平詠C)讓。南II過(guò)b類苗:速可以機(jī)使用叫代謝忌類藥緊物曲棵美他寨嗪作補(bǔ)為輔席助治栽療或仗作為別傳統(tǒng)陵治療樸藥物舅不能鋸耐受莖時(shí)的惕替代穿治療陶(證果據(jù)水晶平B售)。幼二、饞非藥佳物治勁療少(一迎)血棚管重眨建治擦療態(tài)慢性交穩(wěn)定擴(kuò)性心劣絞痛引的血裕管重條建治前療，疼主要搏包括市經(jīng)皮泥冠狀輪動(dòng)脈逢介入符治療忌(P公CI形)和礎(chǔ)冠狀稈動(dòng)脈就旁路癢移植芝術(shù)(介CA消BG偏)等吼。對(duì)畝于慢靜性穩(wěn)松定性治心絞懂痛的護(hù)患者耐，P崗CI唉和C傅A(chǔ)B那么G是恥常用彩的治傲療方悉法。終迄今腿，比酒較單旺純藥艦物治耽療，裂PC叼I和僑CA查BG爹對(duì)治檢療穩(wěn)完定性牙心絞遮痛的奮療效艘的臨譜床研語(yǔ)究較語(yǔ)多，句但這摔些治坊療方蜻法的統(tǒng)內(nèi)容賤均隨疾著時(shí)吩間的憲變化膽而變富化。徒藥物敢治療垂方面坡，強(qiáng)境化降綠脂治棚療，普強(qiáng)化萌抗血睡小板捎治療精及多么因素輪綜合與控制毀等方偏面的降進(jìn)展盆，使宮藥物應(yīng)治療賤的效紗果大息為改頸善；鋪在P宗CI劃方面胡，新鄰的介窄入技漲術(shù)出紛現(xiàn)，豎尤其鏡是藥雪物洗冰脫支寄架(忠dr摸ug食－e坊lu巨ti搏ng偷s陷te廳nt杰，D常ES寨)的嫁出現(xiàn)誓，遠(yuǎn)防期療儲(chǔ)效明縱顯提曉高；相在C語(yǔ)AB葉G方猶面，筍動(dòng)脈牢化旁烏路手停術(shù)的彩開(kāi)展宏，極氧大提升高了探移植躍血管蠻橋的脂遠(yuǎn)期述開(kāi)通啦率。詠微創(chuàng)辱冠狀叫動(dòng)脈搭手術(shù)殺及非富體外業(yè)循環(huán)互的C細(xì)AB劍G均糠在一股定程撤度上弊減少脈創(chuàng)傷案及圍泡手術(shù)大期并命發(fā)癥副的發(fā)絨生。碗因此稀，上對(duì)述不倡同治傻療方蝕法的頭療效季提高頁(yè)均不拼同程煤度地尾影響吊現(xiàn)有粘的大懲規(guī)模伴臨床碑試驗(yàn)墾在選研擇治慰療方色法上延的指槐導(dǎo)意憤義?；\對(duì)于噴慢性鋤穩(wěn)定江性心頃絞痛護(hù)患者毛，治愈療的膚兩個(gè)磚主要杯目的槳是改宮善預(yù)威后和喬緩解材病癥惱。對(duì)無(wú)于血籠管重勝建的溜方法認(rèn)選擇酬要從選這兩齊個(gè)方達(dá)面進(jìn)誓行全李面的洗評(píng)價(jià)竟。不駐同臨研床表特現(xiàn)(腎包括被病史她病癥釘、輔遙助檢撤查指彈標(biāo)等徑)、疑不同追危險(xiǎn)掉度(覆包括富危險(xiǎn)咽因素其數(shù)量肚、冠違狀動(dòng)蒸脈病辦變情樹(shù)況、棟心臟在及全爸身合耀并疾允病情占況等社)的凝患者衫治療御方法傻的選蟲(chóng)擇可披能不星同，天到達(dá)雅的治降療目政的可閘能不由同，壯到達(dá)膝的治少療效持果也禁可能除不同利。教在我蹦國(guó)，雁血管勒重建導(dǎo)治療旅方法些及技劈術(shù)發(fā)共展起贈(zèng)步較程晚，紀(jì)開(kāi)展介不平開(kāi)衡，肯尤其鍛是C仆AB睛G手友術(shù)尚掙不普集及，俘這也宴是我?guī)鷤冞x宜擇治見(jiàn)療方通法中掃應(yīng)當(dāng)拿考慮籍的因隔素之落一。莊l.徑CA圓BG它:近舍40活年來(lái)陣，C繞AB殃G逐頭漸成紫為了榮治療鳥(niǎo)冠心殘病的狀最普辛通的注手術(shù)余，C愿AB遇G對(duì)嘩冠心香病的莫治療私的價(jià)盼值已濤迸行布了較曾深入挨的研姓究?？駥?duì)于副低危劈患者裙(年烤死亡漏率＜啟1％確＝，胃CA建BG謎并不卵比藥艱物治暮療給狠患者宇更多搶的預(yù)稀后獲困益。鳴在比茂較C蓮AB霧G和味藥物軟治療猾的臨抽床試濾驗(yàn)的廉薈萃勤分析瞎中，飄CA渴BG煎可改馬善中陳危至競(jìng)高危攏患者況的預(yù)姜后。站對(duì)觀粘察性疏研究殖以及網(wǎng)隨機(jī)尊對(duì)照揀試驗(yàn)濫數(shù)據(jù)傳的分釣析表胞明，友某些椒特定澤的冠拉狀動(dòng)宏脈病工變解秧剖類傷型手穩(wěn)術(shù)預(yù)耐后優(yōu)精于藥總物治抵療，撫這些疊情況寧包括滲:筋①冤左主姻干的脖明顯竄狹窄屯。擱②浪3支鑒主要睛冠狀潮動(dòng)脈狹近段驚的明棉顯狹渡窄。居③充2支行主要蓄冠狀演動(dòng)脈羞的明滑顯狹醒窄，收其中反包括刑左前盈降支怪(L府AD做)近宵段的扣高度事狹窄世。難根據(jù)少研究慌人群菠不同搶，C孔AB目G總核的手枯術(shù)死袍亡率散在1素-4糕％之棵間，劉目前芽已建睜立了診很好閣的評(píng)搭估患春者個(gè)飾體風(fēng)凝險(xiǎn)的蜘危險(xiǎn)銜分層辜工具陳。盡練管左岔胸廓士?jī)?nèi)動(dòng)晃脈的張遠(yuǎn)期海通暢語(yǔ)率很唯高，奸大隱萄靜脈膚橋發(fā)彎生阻勝塞的粘概率煎仍較禾高。誦血栓突阻塞?？稍谂f術(shù)后搬早期愿發(fā)生冷，大萄約1飄0％縫在術(shù)皺后1遮年發(fā)脹生，極5年炮以后且靜脈癢橋自頑身會(huì)街發(fā)生哈粥樣冠硬化抄改變押。靜咱脈橋孔10疲年通冬暢率逃為5府0％聽(tīng)－6駛0％放。C乖AB蔥G的拒標(biāo)準(zhǔn)蕩操作喘是應(yīng)餃用左鑒胸廓嗚內(nèi)動(dòng)寄脈作神為L(zhǎng)箏AD倦橋，夸而大喚隱靜非脈作譯為其陰他部棒位的替旁路慢橋。劃因?yàn)閺刂辽偻?0續(xù)％的壤患者做在術(shù)套后1腳0年創(chuàng)存活瓦，所否以靜超脈橋炮病變堤導(dǎo)致渾的癥商狀復(fù)洪發(fā)仍脫是一蒙個(gè)臨保床問(wèn)盆題。墨大規(guī)情模觀澤察性鏡研究責(zé)顯示如應(yīng)用澇左胸釣廓內(nèi)岔動(dòng)脈惱橋改槳善了女預(yù)后箱，應(yīng)殺用雙殿側(cè)胸亭廓內(nèi)渠動(dòng)脈充獲得容了更亡好的往遠(yuǎn)期扶生存皇率。蝴而且紫應(yīng)用熄雙側(cè)杯胸廓亂內(nèi)動(dòng)符脈的匪優(yōu)越旋性隨定著隨森訪時(shí)濱間的勁延長(zhǎng)朵而更念為顯敘著。鞠借助欺體外息循環(huán)疤(心提肺旁棍路)鋤的冠雙狀動(dòng)葛脈手雅術(shù)仍悅是最吉常用脈的術(shù)播式，老但其籠有風(fēng)狀險(xiǎn)，撇包括吹全身原炎癥懇反響溫和微偽栓子撥形成隔，特寸別是呢在老清年、很嚴(yán)重膀動(dòng)脈趨粥樣蔥硬化鳴的患景者。淋所謂杠的"證非體軍外循廣環(huán)"黃手術(shù)焦可能吊減少雜圍手夸術(shù)期觸并發(fā)超癥的咐發(fā)生獲率和銀死亡亦率。慧穩(wěn)定訂裝置捷的使托用可態(tài)幫助象術(shù)者巾在不歌停止嶄心臟葵跳動(dòng)映的情艙況下違別離蕉控制算心外眉膜動(dòng)微脈，霧并使總縫合游旁路廉橋更護(hù)為輕摩松，膏這使犁術(shù)者子可以駱不使創(chuàng)用心圍肺旁壘路而棉完成滋手術(shù)垂。目梨前已置有比械較非茂體外聽(tīng)循環(huán)被手術(shù)狂和標(biāo)扒準(zhǔn)手忙術(shù)的怕臨床凝試驗(yàn)躬。盡濁管非偽體外廊循環(huán)妨手術(shù)成減少招了血吐液制誠(chéng)品的申應(yīng)用觸以及魯CK悼-M亡B同供工酶么的釋于放，平但圍穴手術(shù)揚(yáng)期并緒發(fā)癥犯的發(fā)休生率版兩者掀并無(wú)村差異勒。在貢非體義外循撒環(huán)手榨術(shù)組惑與標(biāo)乏準(zhǔn)手笛術(shù)組撒之間叨，術(shù)尤后1絕－3曠年的齒臨床推結(jié)果襖也無(wú)瘦差異姜。但四非體耕外循籮環(huán)橋豐血管牽的通域暢率扮可能擦較低嘴，應(yīng)咸謹(jǐn)慎梅地應(yīng)栽用于倘有較設(shè)好的訴靶血眉管并卸且手久術(shù)并黃發(fā)癥些風(fēng)險(xiǎn)賄高的辨患者服。冬2.漁PC寺I:版近3瓦0年湊來(lái)，蟻PC通I日玻益普持遍應(yīng)串用于伏臨床短，由然于創(chuàng)斷傷小恒、恢凡復(fù)快吸、危搭險(xiǎn)性金相對(duì)雕較低企，易息于被維醫(yī)生顆和患暫者所紹接受頭。P激CI寒的方盤法包別括單舟純球叛囊擴(kuò)嘆張、鋼冠狀羨動(dòng)脈楚支架戲術(shù)、愚冠狀險(xiǎn)動(dòng)脈泳旋磨捧術(shù)、版冠狀歲動(dòng)脈朱定向屠旋切響術(shù)等執(zhí)。隨扣著經(jīng)患驗(yàn)的狹積累題、器湯械的財(cái)進(jìn)步州、特極別是蔬支架豆極為求普遍圓的應(yīng)屯用和叫輔助矛用藥筐的發(fā)放展，紡這一班治療純技術(shù)概的應(yīng)害用范停圍得悄到了售極大栽的拓材展。果近年塘來(lái)冠銅心病乓的藥木物治長(zhǎng)療也奪獲較功大發(fā)踏展，染對(duì)于澇穩(wěn)定蟻性心白絞痛店并且虜冠狀缸動(dòng)脈桐解剖蓬適合顧行P扣CI剖患者中的成克功率想提高紛，手植術(shù)相施關(guān)的何死亡守風(fēng)險(xiǎn)被約為從0.賊3％袖－1奇.0獲％。核對(duì)于項(xiàng)低危奧的穩(wěn)用定性如心絞年痛患脫者，那么包括幣強(qiáng)化你降脂躬治療轉(zhuǎn)在內(nèi)尊的藥?kù)栁镏蔚钳熢诜蕼p少睜缺血招事件更方面恐與P精CI擋一樣肉有效籃。對(duì)扛于相來(lái)對(duì)高沈危險(xiǎn)噴患者議及多挨支血聚管病閃變的項(xiàng)穩(wěn)定卻性心畏絞痛杰患者薪，P艷CI裳緩解昌病癥拋更為燕顯著陵，生弓存率溝獲益粱尚不騎明確誘。誦應(yīng)用隨藥物虛洗脫般支架努顯示炒了持判續(xù)的寸優(yōu)于千金屬第裸支伯架的淡治療宋效果肆，減六少了禮再狹肌窄風(fēng)組險(xiǎn)以獅及包悼括靶股血管杜血管熟重建倉(cāng)在內(nèi)刃的主邪要負(fù)輸性心逼臟事雀件的豐風(fēng)險(xiǎn)臉。鳴3.吧特殊本患者遣的考站慮。步1)材嚴(yán)重嗓左室筐功能不減退葬和(業(yè)或)拔手術(shù)書(shū)風(fēng)險(xiǎn)趴高的較患者塵:C申AB盟G對(duì)哈嚴(yán)重專左室腿功能嶄減退菜的患斤者預(yù)剩后改衣善通挎常優(yōu)睛于P液Cl堆，但戒外科歐手術(shù)飽風(fēng)險(xiǎn)港過(guò)高鴉而成追為禁爽忌的么患者凡可從惰PC蠢I血羨管重音建中辨獲益艦，特勁別是里提示算靶血基管灌蒸注功管能異裕常的葛心肌銜中有放剩余畢存活呢心肌刊時(shí)。秤2)煮無(wú)保藥護(hù)的濱左主日干病掃變:床如遠(yuǎn)魯端冠決狀動(dòng)索脈未歡從旁仿路接告受血喇流，捷左主槽干被鋒認(rèn)為宜是無(wú)匯保護(hù)跪的。譽(yù)CA暗BG赤對(duì)無(wú)缸保護(hù)便左主循干病魔變是糠肯定葛的治太療手憤段。連近年勻來(lái)幾營(yíng)項(xiàng)觀拉察性毛研究渣顯示繼，P研CI漏可用形于有蹦選擇瘦的左浸主干練病變含的治滅療。喜觀察臂性注嫁冊(cè)研盈究顯裹示，達(dá)藥物味洗脫器支架熔較金鵝屬裸沒(méi)支架晉有更倆好的示結(jié)果貼，P堡CI發(fā)治療里左主戀干病細(xì)變的取價(jià)值蠶尚有陵待進(jìn)藍(lán)一步敗研究斬。晶3)攀多支嫁血管亦病變輕合并慈糖尿沈病患沖者:掉目前謙尚無(wú)幕PC定I與窗CA由BG寶在合捆并糖屯尿病辮患者沈中臨播床試盜驗(yàn)的托療效因比擬傭，但兔是隨干機(jī)臨藝床試掩驗(yàn)的艇亞組庫(kù)分析拆結(jié)果麥顯示埋，C射AB住G較指PC少I死殊亡率逼更低盟。如崇同對(duì)震非糖疏尿病聽(tīng)患者見(jiàn)一樣傻，藥項(xiàng)物洗煉脫支國(guó)架可錘減少督糖尿從病患渡者的蘋再狹丘窄率孔，但項(xiàng)是能蜜否降援低糖針尿病搜患者于的死過(guò)亡率炸，尚叢待更煎多研陳究證辛實(shí)。伴4)醫(yī)既往質(zhì)接受曉過(guò)C沈AB撤G的老患者灑：如舞患者換有癥播狀且凈解剖撞適合建可行灶再次謹(jǐn)CA依BG棄。然宗而再爆次C曠AB這G相哨關(guān)的教風(fēng)險(xiǎn)債是初德次手拼術(shù)的笑3倍諒，對(duì)紋于通養(yǎng)暢的墨胸廓蝴內(nèi)動(dòng)添脈橋央，手釀術(shù)還炊有可蓮能導(dǎo)粒致?lián)p貿(mào)壞這垮支橋役血管寬的額興外風(fēng)肝險(xiǎn)。拌PC先I可旺以作拒為再洗次手亞術(shù)緩飾解癥閱狀的斃有效虹替代頃方法偉。在辜擴(kuò)張交陳舊匹的大咸隱靜絕脈橋景時(shí)應(yīng)格用濾斑過(guò)保抓護(hù)裝盒置，立可減期少碎貸片導(dǎo)封致下盾游栓娛塞引允起的破圍手盤術(shù)期翁心肌隱損傷牽。獨(dú)5)巖不完抗全血狀管重萍建:饒CA泡BG汁常能領(lǐng)獲得始完全愿血管陪重建業(yè)，P漏CI晃在有恩些情嗓況下底(如羨慢性肆完全驗(yàn)閉塞獨(dú)病變祖等)糠會(huì)有帖不完基全血隆管重饒建，掘不宜片普遍繪提倡性。對(duì)貓于供昂應(yīng)小狹范圍也心肌販的血?jiǎng)殴?、子梗死能無(wú)存?；钚南慵〉某裳苣[不能撤再通夕時(shí)，繞僅干量預(yù)主宰要/戀罪犯保血管買的P柱CI句不失拴為可王行的爬措施核，但桃目前唱尚缺宅乏充嫌分的柴臨床樓研究筋證據(jù)雷，應(yīng)掠謹(jǐn)慎癥應(yīng)用康。嗎4.趣血管查重建剖指征從及禁釣忌證另。繩1)姓在藥俱物治粥療基粉礎(chǔ)上答進(jìn)行拿血管富重建蝶應(yīng)考燒慮以鑒下情見(jiàn)況:爆(1園)藥寧物治橋療不環(huán)能成壓功控香制癥計(jì)狀使這患者趕滿意定。漲(2建)無(wú)謊創(chuàng)檢棵查提賤示較原大面露積心并肌存博在風(fēng)叼險(xiǎn)。賽(3撒)手柱術(shù)成登功率布高，祥而相維關(guān)的沈并發(fā)鳥(niǎo)癥和逗死亡箭率在木可接巡受范粱圍內(nèi)繭。龍(4祥)與艘藥物穴治療山相比賴患者雙傾向件于選護(hù)擇血爹管重浸建，宇并且耕已向照患者紫充分爪告知岸治療光可能狹出現(xiàn)除的相駁關(guān)風(fēng)鏈險(xiǎn)?？?勵(lì))在縱選擇兩不同嗽的血恐管重雨建方初法時(shí)走應(yīng)考竊慮以潔下情巨況:尼(1油)圍評(píng)手術(shù)狀期并呆發(fā)癥杠和死色亡風(fēng)逼險(xiǎn)。摩(2開(kāi))手療術(shù)成餡功的刪概率糕，包賢括P窩CI遠(yuǎn)或C圓AB哨G哪正種技盼術(shù)更敲適合摟這類威病變茂。視(3蛾)再披狹窄震或橋抄血管虛阻塞巧的風(fēng)貌險(xiǎn)。急(4韻)完存全血迫管重意建。野如選嚴(yán)擇對(duì)斬多支畝血管運(yùn)病變煎行P計(jì)CI棕，要私考慮踩PC享I達(dá)銀到完薪全血粘管重蘆建的清可能敵性是彈否很振高或淋者至盈少可盈到達(dá)剩與C獵AB候G等糞同的擦灌注奏范圍匪。逗(5斯)糖值尿病膠情況塞。滋(6污)當(dāng)具地醫(yī)皂院心唱臟外螺科和符PC屈I的穿經(jīng)驗(yàn)出。價(jià)(7裳)患膏者的步選擇縣傾向箱。釣3)宴心肌瑞血管晉重建金的禁雨忌證俯包括禾以下彼情況植:禿(l卷)1卵支或倦2支訂血管捆病變箱不包獵括L呀AD舌近段炸狹窄吧的患托者，些僅有餐輕微她病癥達(dá)或無(wú)酒病癥渠，未備接受華充分蠟的藥撕物治江療或扔者無(wú)甘創(chuàng)檢湖查未怕顯示間缺血掃或僅孫有小老范圍黨的缺惰血/處存活禁心肌春。蘆(2億)非讓左主宇干冠均狀動(dòng)話脈邊娘緣狹溜窄(紙50銀％－抬70膽％)燭，無(wú)圣創(chuàng)檢分查未慨顯示勵(lì)缺血轉(zhuǎn)。仇(3逐)不轟嚴(yán)重笛的冠深狀動(dòng)像脈狹求窄。樂(lè)(4醫(yī))操與作相噸關(guān)的腰并發(fā)狼癥或脈死亡饒率風(fēng)升險(xiǎn)高備(死兇亡率牽＞1擱0％獨(dú)－1裝5％思)，頌除非慢操作沿的風(fēng)無(wú)險(xiǎn)可殘被預(yù)眉期生王存率罷的顯謹(jǐn)著獲舌益所篩平衡被或者穿如不誓進(jìn)行擠操作門患者伸的生茶活質(zhì)院量極蜂差。炎血管羽重建日改善沫穩(wěn)定寇性心厭絞痛辮患者賴預(yù)后襲的治世療建訂議:堆I類進(jìn):震(1泥)嚴(yán)藥重左棵主干曉或等悟同病身變(閉即L休AD友和回愚旋支為開(kāi)口顏/近掌段嚴(yán)球重狹仇窄)鳳行C絞AB膝G(淚證據(jù)勁水平斜A)隸。黑(2冠)3喜支主殼要血顧管的蘭近段圣嚴(yán)重稍狹窄毫行C飯AB依G，為特別州是左趙室功辛能異咬?；虮Чδ芘餀z查儀較早國(guó)出現(xiàn)關(guān)的、剖或廣伴泛的望可逆討性缺平血(妻證據(jù)疼水平滅A)蛇。驗(yàn)(3少)包鄭括L黨AD乓近段的高度辜狹窄蒜的1使-2漂支血亭管病雹變，垃且無(wú)爛創(chuàng)檢寨查提精示可邀逆性貢缺血幸者行范CA黨BG喜(證丸據(jù)水芬平A弦)。漁(4幫)左幼室功形能受芽損且暴無(wú)創(chuàng)回檢查彩提示尸有存旦活心樸肌的頸嚴(yán)重惰冠心偶病患潛者行鋸CA雖BG里(證閥據(jù)水身平B鏡)。黨II賽a類泊:間(l兔)無(wú)饅LA錄D近胳段嚴(yán)壓重狹易窄的藍(lán)1-服2支永血管骨病變剩，從薄心臟六性猝貸死或薪持續(xù)帽性室去性心臭動(dòng)過(guò)仔速存衡活的饞患者然行C料AB全G(贏證據(jù)購(gòu)水平坊B)血。擊(2崖)糖我尿病那么患者號(hào)3支汁血管蜻嚴(yán)重市病變張且功瘦能檢許查提除示可磨逆性亮缺血估者行旦CA鍬BG抵(證撈據(jù)水膏平c監(jiān))。奏(3彈)功嘆能檢壯查提評(píng)示可兵逆性鐮缺血染并且殲有證腿據(jù)表蜂明在漁日常為活動(dòng)伐中頻徑繁發(fā)穿作缺奏血事笨件的漁患者忠行P李CI樓或C妨AB運(yùn)G(尊證據(jù)裳水平端C)砍。犁血管適重建料改善嚷穩(wěn)定百性心扮絞痛理患者難病癥肝的治說(shuō)療建區(qū)議:京I類摟:鋒藥物劫治療犯不能床控制爹病癥縣的中訊、重史度心涼絞痛晌患者冒，假設(shè)經(jīng)潛在淋獲益玻大于苗手術(shù)銳風(fēng)險(xiǎn)歸者:膛①聲技術(shù)礎(chǔ)上適憤合手馬術(shù)血拐管重容建的掘多支形血管玩病變?cè)晷蠧技AB磨G(屑證據(jù)內(nèi)水平坡A)桑。傍②帶技術(shù)版上適吧合經(jīng)謙皮血式管重偽建的財(cái)單支油血管份病變足行P垃CI謎(證升據(jù)水星平A程)。紀(jì)③姓技術(shù)墾上適鞏合經(jīng)浮皮血拿管重桑建的削無(wú)高爛危冠是狀動(dòng)帖脈解刪剖情板況的勿多支綢血管停病變婚行P促CI畏(證鍋據(jù)水倡平A悶)。怨II噴a類衡:談(1闖)藥散物治架療不色能滿深意控馬制癥花狀的毅輕、流中度唇心絞是痛，躲假設(shè)潛掠在獲槽益大灘于手爪術(shù)風(fēng)降險(xiǎn)者讓:洞①它技術(shù)滲上適軟合經(jīng)渾皮血課管重針建的頸單支遙血管踐病變導(dǎo)行P圈CI搏(證戒據(jù)水肆平A遠(yuǎn))。崇②噴技術(shù)幕上適壞合手叢術(shù)血艷管重瀉建的荷多支節(jié)血管催病變芝行C槍AB術(shù)G(絡(luò)證據(jù)解水平腐A)金。刑③艷技術(shù)旬上適嗓合經(jīng)新皮血埋管重宗建的股多支窩血管株病變準(zhǔn)行P誘CI悉(證蝦據(jù)水曉平A芽)敢。行(2績(jī))藥出物治舊療不廣能滿督意控捎制癥芳狀的認(rèn)中、住重度竟心絞僵痛，閣假設(shè)潛績(jī)?cè)讷@解益大筋于手棚術(shù)風(fēng)蹈險(xiǎn)，屯技術(shù)阿上適港合手售術(shù)重肯建的樹(shù)單支只血管縱病變展行C用AB族G(諒證據(jù)役水平昆A)拖。莊II棉b類帥:姨藥物唇治療斬不能小滿意譯控制蜓病癥閣的輕脈、中積度心才絞痛倘，獲易益大團(tuán)于手隸術(shù)風(fēng)矮險(xiǎn)者粒，技魚(yú)術(shù)上頸適合穗手術(shù)蠟血管頁(yè)重建辣的單連支血丸管病鋪?zhàn)冃袘{CA應(yīng)BG銳(證努據(jù)水屠平A窩)。呆與穩(wěn)鏟定性獸心絞侄痛藥勸物治忠療和丙二級(jí)士預(yù)防遺的明圈顯進(jìn)稠步一雞樣，社PC白I和釋CA剩BG梨的持邀續(xù)快擔(dān)速發(fā)介展促歌進(jìn)了暗在特寶定患矩者中辯進(jìn)行痰不同如治療籍策略蜜比擬跑的大杜規(guī)模岸隨機(jī)稱試驗(yàn)百的需炎要。舍穩(wěn)定徑性心燒絞痛案治療跌中的占許多蟻問(wèn)題燦還未遇完全當(dāng)說(shuō)明惰，由柔于新妹的治裹療模淹式的跪開(kāi)展委，需探要不帳斷修鍵訂和烘更新乎指南托，在無(wú)此期悉間一伍線臨吸床醫(yī)咽生應(yīng)兄及時(shí)胖掌握歷最新曲循證鼓醫(yī)學(xué)瘡證據(jù)密。芬(二腐)頑喘固性業(yè)心絞邪痛的拉非藥疼物治慚療富對(duì)于籮藥物慢治療露難以疫奏效界又不妨適宜憤血管紡重建柔術(shù)的振難治端性慢培性穩(wěn)雖定性比心絞繪痛可瀉試用金以下海治療勤方法諸:舊(1倘)外絮科激范光血截運(yùn)重豪建術(shù)舌:目旬前已封有6佩個(gè)關(guān)置于外長(zhǎng)科激城光血周運(yùn)重假設(shè)建術(shù)桿的研革究，貍多數(shù)樓研究躲均顯乞示該座方法愧能改警善患法者的合病癥臟，但堂機(jī)制滲尚有賄爭(zhēng)議港。丹(2騎)增椒強(qiáng)型白體外殖反搏語(yǔ):冠桌心病晝慢性址穩(wěn)定幻性心僵絞痛不患者膜可接匪受增顯強(qiáng)型草體外露反搏濃治療需，一悔般每泄天1薯小時(shí)廈，1憐2小率時(shí)為脆一療畫(huà)程。院多中奪心隨叮機(jī)對(duì)再照的取MU央ST僑-E降EC扛P研帖究顯鴉示，參通過(guò)晌35畏小時(shí)啦的增哪強(qiáng)型罰體外秤反搏至治療首，能飽降低怖患者倉(cāng)心絞特痛發(fā)酒作頻拌率，收改善遺運(yùn)動(dòng)胃負(fù)荷鑼試驗(yàn)團(tuán)中的絨心肌均缺血曲情況右，患秀者對(duì)票增強(qiáng)說(shuō)型體撿外反會(huì)搏耐棟受良黎好。舅另兩侮項(xiàng)增特強(qiáng)型守體外噸反搏塘的注馳冊(cè)研揮究也諒顯示繪，增譯強(qiáng)型絮體外貼反搏途治療備后7蔥5％繼－8福0％吼患者焰的癥朋狀獲巾得改禁善。艙(3匹)脊餅髓電秩刺激恰:自削19已87賺年以扁來(lái)，澡脊髓需電刺支激用臟作慢兼性穩(wěn)慨定性量心絞影痛對(duì)校藥物碰、介功入及釣外科心治療擠無(wú)效鵲的一料種止摧痛方皆法，觸一些堵小樣牌本的尾臨床貿(mào)研究救顯示收脊髓券電刺漠激能文改善蓬患者截的癥煉狀且親無(wú)明耀顯不召良反弦應(yīng)。息頑固塑性心概絞痛落的非聽(tīng)藥物輛治療販的建堪議:論II孕a類睡:謀外科辦激光每心肌譽(yù)血運(yùn)幸重建賓術(shù)(榮證據(jù)臟水平認(rèn)A)衡。原II展b類頑:宜(1礦)增切強(qiáng)型使體外躁反搏跳(證敢據(jù)水狂平B擔(dān))。嫩(2饅)脊壯髓電柜刺激似(證雀據(jù)水鴨平B細(xì))。下三、象危險(xiǎn)嘉因素隆的處專理昏1.邁患者摸的教裹育:燃當(dāng)前坊，醫(yī)奉務(wù)人稀員傾皂向于樓將重?fù)觞c(diǎn)放置在診善斷及估治療底方面顆，而禽無(wú)視課了對(duì)爐患者戶的教川育。券有效繪的教拼育可叫以使抵患者延全身湯心參奉與治研療和椅預(yù)防武，并榆減輕頸對(duì)病短情的猛擔(dān)憂糾與焦拌慮，脫教育燥能協(xié)段調(diào)患驚者理匹解其艦治療給方案緞，更號(hào)好地俗依從拿治療豐方案必和控勝制危饅險(xiǎn)因記素，營(yíng)從而陰改善齡和提慰高患兵者的唱生活擾質(zhì)量智，降絕低死證亡率鉤。墾2.左吸煙危:臨透床研歉究顯悉示，該吸煙張能增露加患終者心駱血管刑疾病冠死亡碗率5蒸0％狼，心的血管辯死亡拌的風(fēng)矛險(xiǎn)與景吸煙脆量直課接相筍關(guān)。競(jìng)吸煙姿還與氧血栓房形成卷、斑珠塊不約穩(wěn)定揮及心鋪律失渠常相低關(guān)。土對(duì)于慨所有銷冠心燙病患姓者，裳均需高詳細(xì)盟詢問(wèn)世吸煙席史。蛛資料披顯示臺(tái)，戒節(jié)煙能酷降低踩心血走管事冰件的熊風(fēng)險(xiǎn)硬。醫(yī)稍務(wù)工滅作者丸應(yīng)向建患者殊講明先吸煙刺的危漂害，暖發(fā)動(dòng)鬼并協(xié)階助患酸者完睡全戒繳煙并饅且避晝免被茅動(dòng)吸盡煙?？∧壳稗k，已核有一項(xiàng)些行清為及頌藥物刊治療發(fā)措施綢，如隱尼古或丁替項(xiàng)代治啄療等拳，可鴿以協(xié)債助患圍者戒腐煙。殼3.健運(yùn)動(dòng)浪:運(yùn)宜動(dòng)應(yīng)饞盡可辰能與裙多種茶危險(xiǎn)謠因素舌的干疑預(yù)結(jié)膝合起汗來(lái)，但成為射冠心筆病患砍者綜謀合治屯療的憲一部稿分。商目前詠有資形料顯圣示，鞠運(yùn)動(dòng)劈鍛煉桌能減雕輕患密者癥目狀、頓改善括運(yùn)動(dòng)太耐量株，減稠輕同躁位素務(wù)顯像珠的缺援血程簡(jiǎn)度及培動(dòng)態(tài)如心電京圖上貞的S麥T段駕壓低桑。建蘭議冠鑄心病惰穩(wěn)定曠性心券絞痛馬患者休每日鍋運(yùn)動(dòng)逃30浩分鐘哀，每狗周運(yùn)勺動(dòng)不猜少于成5天爪。弓4.倆控制儉血壓脖:通金過(guò)生考活方嚼式改愚變及剪使用院降壓糾藥物裂，將徑血壓栗控制報(bào)于1膛40尊/9蝕Om率mH孩g以戚下，伏對(duì)于麻糖尿窯病及迷慢性璃腎病舞患者諸，應(yīng)蝦控制窗在1垃30低/8金Om衰mH稍g以粒下。碼選擇鴿降壓磚藥物瓦時(shí)，腐應(yīng)優(yōu)白先考拾慮啦β須受體然阻滯央劑和似(或銷)A挽CE臣I。墓5.季調(diào)脂槳治療艷:脂靠代謝累紊亂慶是冠委心病申的重甜要危該險(xiǎn)因已素。腹冠心檢病患鏟者應(yīng)綢積極揭糾正午脂代甚謝紊競(jìng)亂。凈流行滲病學(xué)豆資料藝提示薦，L直DL委-C暈每增表加1裝％，黎冠狀盯動(dòng)脈騰事件賞的危蛙險(xiǎn)性仍增加街2％適－3碼％。月因此澤，冠曬心病式患者腔應(yīng)接盆受積蕩極的仗降低轉(zhuǎn)LD完L-顛C的存治療鬼，治惕療藥華物己速于前悅述。性觀察胡性研心究和阿臨床蛋試驗(yàn)辱已證額明，如HD恒L-鼻C與臨冠心糖病危爪險(xiǎn)性寸之間鹿存在譽(yù)著明恰確的如負(fù)相鋪關(guān)關(guān)霞系，油但目燒前很螞難證食實(shí)升準(zhǔn)高H樸DL許-C沙能降支低冠促心病眾的發(fā)詠病率握。美謠國(guó)國(guó)兇家膽怒固醇廟教育鍵方案吵AT折P校Ⅲ類將低顯HD瞧L-稻C定彩義為胃HD咱L-何C＜件l.干04愿mm閣ol巖/L俊(4欄0m勺g/茫dl污)。小冠心鍋病患怒者合彩并低夕HD慕L-艱C，晚復(fù)發(fā)姿冠狀賤動(dòng)脈蹲事件示的危舉險(xiǎn)度扛較高擇，應(yīng)輪當(dāng)積撇極進(jìn)訊行非缸藥物靠治療釋。但匠HD蠢L-遍C的寇升高獅并沒(méi)央有明輩確的咽靶目販標(biāo)值澆。T屋G水欄平在居臨界物范圍祖[1辣.7玻-2框.3趴m需mo墾l/敵L(罵15主0-誓20狡0m丈g/武dl裙)]碌或升鞭高[繞＞2境.3缺mm憑ol腎/L拜(2仿OO殊mg忽/d叔l)利]是在冠心顏病的印一個(gè)鏡獨(dú)立烏的預(yù)掃測(cè)因旁素。論TG葡與冠主心病勿危險(xiǎn)鄙的相駛關(guān)性勉多與些其他英因素暮(包頭括糖昨尿病貞，肥章胖，順高血促壓，拳上下幫密度冒脂蛋香白血守癥和耳低高貢密度堆脂蛋送白血賞癥)糖有關(guān)考。目渣前尚終不清就楚針笑對(duì)高品TG柄的治莫療是購(gòu)否能矩夠降馳低初軟發(fā)或史復(fù)發(fā)碌冠心憲病事筍件的往風(fēng)險(xiǎn)狀。藥榨物治光療包麗括煙釘酸和蛙貝特總類藥賠物，祥他汀罷類藥務(wù)物在