周圍血管疾病原理

周圍血管疾病原理第一節(jié)概述核心內(nèi)容

動脈粥樣硬化性外周血管疾病

血栓閉塞性脈管炎

單純性下肢靜脈曲張

下肢深靜脈血栓形成

周圍血管疾病原理動脈粥樣硬化性外周血管疾病

周圍血管疾病原理危險因素（動脈粥樣硬化共有）

多見于男性，發(fā)病年齡多在45歲以上。高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低是高危因素。

周圍血管疾病原理

周圍血管疾病原理臨床表現(xiàn)

（1）早期癥狀為間歇性跛行，遠(yuǎn)側(cè)動脈搏動減弱或消失。

周圍血管疾病原理（2）疼痛：

病變位于主-髂動脈者，疼痛在下腰、臀、髂、大腿后側(cè)或小腿腓腸肌部位，有時伴陽痿；

病變在股動脈者，疼痛發(fā)生于小腿肌群

周圍血管疾病原理核心臨床表現(xiàn)小結(jié)1、潰瘍壞疽

2、間歇性跛行

3、肢體疼痛

4、動脈波動減弱

5、皮溫減低

周圍血管疾病原理診斷與鑒別診斷①一般檢查：血脂測定、心電圖、心功能以及眼底檢查等②無創(chuàng)傷性血管檢查：超聲多普勒血流檢查及節(jié)段動脈壓測定③X線平片：有時可見病變動脈段有不規(guī)則鈣化，患肢遠(yuǎn)側(cè)段有骨質(zhì)疏松等退行性變化；④動脈造影：能準(zhǔn)確顯示病變的部位、范圍、程度、側(cè)支和閉塞遠(yuǎn)側(cè)動脈主干的情況，對確定診斷及選擇術(shù)式有重要意義。磁共振血管造影（MRA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）都能達(dá)到診斷和指導(dǎo)治療的目的。周圍血管疾病原理周圍血管疾病原理治療對易患因素加以控制和處理，癥狀明顯，可考慮手術(shù)治療。1.非手術(shù)治療降低血脂和血壓，改善血液高凝狀態(tài)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成。處理方法有：減輕體重，禁煙和適當(dāng)活動；常用藥物有阿司匹林、雙嘧達(dá)莫（潘生?。?、煙酸肌醇酯、前列腺素和妥拉唑林等。周圍血管疾病原理2.手術(shù)治療

（1）經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)

（2）內(nèi)膜剝脫術(shù)：主要適用于短段的主-髂動脈閉塞病變者。剝除病變段動脈增厚的內(nèi)膜、粥樣斑塊及繼發(fā)血栓，不需要置入人工血管且無感染危險。

（3）旁路轉(zhuǎn)流術(shù)：采用自體靜脈或人造血管，于閉塞段近、遠(yuǎn)端之間做搭橋轉(zhuǎn)流。周圍血管疾病原理（3）后期可出現(xiàn)靜息痛，皮膚溫度明顯減低、發(fā)

紺，肢體遠(yuǎn)端壞疽和潰瘍。

（4）其他：皮膚萎縮變薄、發(fā)亮、骨質(zhì)疏松、肌

萎縮、毛發(fā)脫落、趾甲增厚和變形。

周圍血管疾病原理

血栓閉塞性脈管炎周圍血管疾病原理（一）1、病因外來因素：吸煙、寒冷與潮濕、慢性損傷和感染。吸煙是參與本病發(fā)生和發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。戒煙可使病情緩解，再度吸煙病情常復(fù)發(fā)。內(nèi)在因素：自身免疫功能紊亂，性激素和前列腺素失調(diào)以及遺傳因素。此外免疫功能紊亂在本病的發(fā)生中也起重要作用。周圍血管疾病原理周圍血管疾病原理2、病理①始于中小動脈，然后累及靜脈，由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)展。下肢多見。②病變呈節(jié)段性分布，兩段之間血管相對正常③活動期為血管全層非化膿性炎癥④后期：炎癥消退，血栓機(jī)化，新生毛細(xì)血管形成。動脈周圍廣泛纖維組織形成，常包埋靜脈和神經(jīng)。⑤雖有側(cè)支循環(huán)逐漸建立，但不足以代償，因而神經(jīng)、肌和骨骼等均可出現(xiàn)缺血性改變。受累靜脈的病理變化與動脈大體相同。周圍血管疾病原理周圍血管疾病原理（二）臨床表現(xiàn)和分期1.臨床表現(xiàn)

①患肢怕冷，皮膚溫度降低；

②皮膚色澤蒼白或發(fā)紺；

③感覺異常；

④患肢疼痛，早期血管壁炎癥刺激末梢神經(jīng)，后因缺血性疼痛，即間歇性跛行或靜息痛；

⑤長期慢性缺血導(dǎo)致組織營養(yǎng)障礙。嚴(yán)重者，患肢末端出現(xiàn)缺血性潰瘍或壞疽；

⑥患肢的遠(yuǎn)側(cè)動脈搏動減弱或消失；

⑦患肢出現(xiàn)復(fù)發(fā)性游走性淺靜脈炎。周圍血管疾病原理核心臨床表現(xiàn)小結(jié)周圍血管疾病原理分期Ⅰ期：患肢無明顯臨床癥狀，或僅有麻木、發(fā)涼自覺癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)患肢皮膚溫度較低，色澤較蒼白，足背和（或）脛后動脈搏動減弱；踝／肱指數(shù)＜?；贾延芯窒扌詣用}狹窄病變。Ⅱ期：以患肢活動后出現(xiàn)間歇性跛行為主要癥狀。分為：Ⅱa＞200m；Ⅱb＜200m?；贾亟档汀⑸珴缮n白更為明顯。足背和（或）脛后動脈搏動消失。下肢動脈狹窄的程度與范圍較Ⅰ期嚴(yán)重，肢體依靠側(cè)支代償而保持存活。Ⅲ期：以缺血性靜息痛為主要癥狀。劇烈持續(xù)，夜間更甚，除Ⅱ期所有癥狀加重外，趾（指）腹色澤暗紅，可伴有肢體遠(yuǎn)側(cè)水腫。組織瀕臨壞死。Ⅳ期：加重，患肢除靜息痛外，出現(xiàn)趾（指）端發(fā)黑、干癟，壞疽或缺血性潰瘍。如果繼發(fā)感染，干性壞疽轉(zhuǎn)為濕性壞疽，出現(xiàn)全身毒血癥狀。病變動脈完全閉塞，踝／肱指數(shù)＜。周圍血管疾病原理（三）診斷與鑒別診斷臨床診斷要點：①大多數(shù)患者為青壯年男性，多數(shù)有吸煙嗜好；②患肢有不同程度的缺血性癥狀；③有游走性淺靜脈炎病史；④患肢足背動脈或脛后動脈搏動減弱或消失；⑤一般無高血壓、高脂血癥、糖尿病等易致動脈硬化的因素。周圍血管疾病原理輔助檢查：（1）一般檢查：

①跛行距離和跛行時間；

②皮膚溫度測定。雙側(cè)肢體對應(yīng)部位皮膚溫度相差2℃以上；

③患肢遠(yuǎn)側(cè)動脈搏動減弱或不能捫及；

④肢體抬高試驗（Buerger試驗），試驗陽性者，提示患肢有嚴(yán)重供血不足。

（讓患者抬高下肢80度，1分鐘后下肢皮膚蒼白，再讓其下肢垂于床沿，大約1分鐘后下肢皮膚顏色方恢復(fù)正常）周圍血管疾病原理周圍血管疾病原理（2）特殊檢查：①肢體血流圖：利用容積描記儀測定并記錄搏動血流量；血流波形平坦或消失，表示血流量明顯減少，動脈嚴(yán)重狹窄。②超聲多普勒檢查：超聲多普勒顯像儀可顯示動脈的形態(tài)、直徑和流速等。③動脈造影：患肢中小動脈多節(jié)段狹窄或閉塞是血栓閉塞性脈管炎的典型X線征象。最常累及小腿的3支主干動脈（脛前、脛后及腓動脈）后期可以波及腘動脈和股動脈。動脈滋養(yǎng)血管顯影，形如細(xì)彈簧狀，沿閉塞動脈延伸，是重要的側(cè)支動脈，也是本病的特殊征象。周圍血管疾病原理動脈造影：可見受累血管狹窄或中斷，周圍有側(cè)枝血管，而近、遠(yuǎn)端血管正常，即呈節(jié)段性改變。動脈造影直觀、可靠，為確診和手術(shù)提供依據(jù)，是不可或缺的檢查手段。周圍血管疾病原理周圍血管疾病原理鑒別診斷：（1）動脈粥樣硬化性外周血管疾?。?）多發(fā)性大動脈炎：多見于青年女性；活動期常有紅細(xì)胞沉降率增速，免疫球蛋白升高；動脈造影可見主動脈及其主要分支開口處狹窄或阻塞。（3）糖尿病足：由糖尿病造成的肢體壞疽，都有糖尿病史及其臨床表現(xiàn)周圍血管疾病原理（四）預(yù)防與治療一般療法：

嚴(yán)格戒煙、防止受冷、受潮和外傷，不應(yīng)使用熱療，以免組織需氧量增加而加重癥狀。

疼痛嚴(yán)重者，可用止痛劑及鎮(zhèn)靜劑。

患肢應(yīng)進(jìn)行適度鍛煉，以利于促使側(cè)支循環(huán)建立周圍血管疾病原理1.藥物治療

①中醫(yī)中藥。②擴(kuò)張血管及抑制血小板聚集的藥物，常用的藥物有：a，前列腺素E1；b，α受體阻滯劑和β受體興奮劑，如妥拉唑林等；C，硫酸鎂溶液，有較好的擴(kuò)血管作用；d，低分子右旋糖酐，能降低血黏度，對抗血小板聚集。③抗生素：并發(fā)潰瘍感染者，應(yīng)選用廣譜抗生素，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，選用有效抗生素。周圍血管疾病原理2.高壓氧療法3.手術(shù)療法

（1）腰交感神經(jīng)切除術(shù)：適用于腘動脈遠(yuǎn)側(cè)動脈狹窄的患者。切除范圍應(yīng)包括同側(cè)2、3、4腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈，可解除血管痙攣和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成。

（2）動脈重建術(shù)：手術(shù)方法有兩種：①旁路轉(zhuǎn)流術(shù)②血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。對于動脈廣泛性閉塞，即腘動脈遠(yuǎn)側(cè)三支動脈均已閉塞時，可試用以下術(shù)式：①大網(wǎng)膜移植術(shù)；②分期動、靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。

4.創(chuàng)面處理干性壞疽創(chuàng)面，應(yīng)予消毒包扎，預(yù)防繼發(fā)感染。感染創(chuàng)面可做濕敷處理。組織壞死已有明確界限者，或嚴(yán)重感染引起毒血癥的，需做截肢（趾、指）術(shù)。周圍血管疾病原理下肢靜脈疾病周圍血管疾病原理下肢靜脈解剖及生理下肢靜脈血流能對抗重力向心回流，主要依賴于：

①靜脈瓣膜向心單向開放功能

②肌關(guān)節(jié)泵

③其他因素：胸腔吸氣期與心臟舒張期產(chǎn)生的負(fù)壓作用；腹腔內(nèi)壓升高及動脈搏動壓力向鄰近靜脈傳遞。周圍血管疾病原理靜脈瓣膜解剖結(jié)構(gòu)周圍血管疾病原理靜脈曲張分類

原發(fā)性（單純性）：深靜脈正常

繼發(fā)性：深靜脈病變或動靜脈瘺的合并癥周圍血管疾病原理單純性下肢靜脈曲張1.病因和發(fā)病機(jī)制

①遺傳因素可導(dǎo)致靜脈壁薄弱和靜脈瓣膜缺陷。

②長期站立、重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等，可增加血柱重力。

離心愈遠(yuǎn)的靜脈承受的靜脈壓愈高，因此曲張靜脈在小腿部遠(yuǎn)比大腿部明顯。

臨床表現(xiàn)

淺靜脈曲張：下肢皮下迂曲擴(kuò)張的血管，隨病變程度而范圍不同，主要為大隱靜脈及其屬支曲張，管徑大于4mm

腫脹、疼痛、酸脹、沉重感

皮膚改變：內(nèi)踝周圍色素沉著，甚至潰瘍

（特點：以大隱靜脈曲張為多見）

曲張，腫脹，疼痛，皮膚色素周圍血管疾病原理臨床表現(xiàn)周圍血管疾病原理體格檢查：大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗）：

①患者平臥，抬高下肢使靜脈排空，大腿根部扎止血帶，阻斷大隱靜脈

②然后讓患者站立，10秒鐘內(nèi)釋放止血帶，如出現(xiàn)自上而下的靜脈逆向充盈，提示瓣膜功能不全。

如在未放開止血帶前，止血帶下方的靜脈在30秒內(nèi)已充盈，則表明有交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全。

大隱靜脈瓣功能試驗

（Trendelenburg試驗）

A.平臥抬起患肢，在大腿上部結(jié)扎止血帶；

B.站立放松止血帶淺靜脈充盈為陽性（示瓣膜病損）周圍血管疾病原理周圍血管疾病原理深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）：

①正常人：用止血帶阻斷大腿淺靜脈主干，囑患者用力踢腿或做下蹬活動連續(xù)10～20次。此時，曲張靜脈排空。

②深靜脈不通暢：如在活動后淺靜脈曲張更為明顯，張力增高，甚至有脹痛，則表明深靜脈不通暢。

深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）周圍血管疾病原理周圍血管疾病原理

交通靜脈瓣膜功能試驗（Pratt試驗）：

①患者仰臥，抬高受檢下肢，在大腿根部扎止血帶。

②然后從足趾向上至胭窩縛纏第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下，纏繞第二根彈力繃帶。

③患者站立，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一邊向下繼續(xù)縛纏第二根彈力繃帶，如果在兩根繃帶之間的間隙內(nèi)出現(xiàn)曲張靜脈，即意味著該處有功能不全的交通靜脈周圍血管疾病原理周圍血管疾病原理小結(jié)：幾種試驗

Pratt試驗交通靜脈

Perthes試驗深靜脈通暢

Trendelenburg試驗大隱靜脈瓣功能

周圍血管疾病原理實驗室檢查：超聲多普勒、容積描記、下肢靜脈壓測定和靜脈造影檢查等，可以更準(zhǔn)確地判斷病變性質(zhì)

周圍血管疾病原理3.鑒別診斷（1）原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全：

癥狀相對嚴(yán)重，做下肢活動靜脈測壓試驗時，站立活動后壓力不能降至正常。

最可靠的檢查方法是下肢靜脈造影，下肢靜脈曲張行靜脈造影顯示靜脈全程通暢呈直桶狀，能夠觀察到深靜脈瓣膜關(guān)閉不全的特殊征象。周圍血管疾病原理（2）下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征：

在深靜脈血栓形成的早期，淺靜脈擴(kuò)張屬于代償性表現(xiàn)，伴有肢體明顯腫脹。

在深靜脈血栓形成的再通過程中，由于瓣膜遭破壞，靜脈血液逆流及靜脈壓升高導(dǎo)致淺靜脈曲張，并伴有活動后肢體腫脹。彩色超聲多普勒或下肢靜脈造影檢查有助于鑒別。周圍血管疾病原理（3）動靜脈瘺：

患肢皮膚溫度升高，局部有時可捫及震顫或有血管雜音，淺靜脈壓力明顯上升，靜脈血的含氧量增高。在先天性動靜脈瘺，患肢常比健肢長且增粗。

周圍血管疾病原理治療（1）非手術(shù)療法：僅能改善癥狀，適用于：①病變局限，癥狀輕微又不愿手術(shù)者；②妊娠期發(fā)??；③癥狀雖然明顯，但手術(shù)耐受力極差者。

主要包括患肢穿彈力襪或彈力繃帶，借助遠(yuǎn)側(cè)高而近側(cè)低的壓力差，以利回流，使曲張靜脈處于萎癟狀態(tài)。此外，還應(yīng)避免久站、久坐，間歇抬高患肢。周圍血管疾病原理周圍血管疾病原理（2）硬化劑注射和壓迫療法：利用硬化劑注入曲張靜脈后引起的炎癥反應(yīng)使之閉塞。適用于少量、局限的病變，或作為手術(shù)的輔助療法，處理殘留的曲張靜脈。硬化劑滲漏可造成組織炎癥、壞死或進(jìn)入深靜脈引起血栓形成。周圍血管疾病原理手術(shù)治療適應(yīng)證：用于下肢淺靜脈瓣膜和交通支瓣膜關(guān)閉不全而深靜脈通暢者Perthes試驗陰性

禁忌證：深靜脈阻塞而淺靜脈代償性曲張者為手術(shù)絕對禁忌征

手術(shù)方式：一般采用大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝脫術(shù)

術(shù)后并發(fā)癥：切口出血及血腫形成；股靜脈損傷；隱神經(jīng)損傷周圍血管疾病原理并發(fā)癥及其治療①血栓性淺靜脈炎：可用抗生素及局部熱敷治療。癥狀消退后，應(yīng)施行靜脈曲張的手術(shù)治療。②潰瘍形成：處理方法：創(chuàng)面濕敷，抬高患肢以利于回流，潰瘍愈合后手術(shù)治療。較大或較深的潰瘍，經(jīng)上述處理后潰瘍縮小，周圍炎癥消退，創(chuàng)面清潔后也應(yīng)做手術(shù)治療，同時清創(chuàng)植皮，以縮短創(chuàng)面愈合期。③曲張靜脈破裂出血：多發(fā)生于足靴區(qū)及踝部。抬高患肢和局部加壓包扎，一般均能止血，必要時可以縫扎止血，以后再做手術(shù)治療。并發(fā)癥小結(jié)：炎癥；潰瘍；出血周圍血管疾病原理下肢深靜脈血栓形成1.病因

靜脈損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成深靜脈血栓形成的三大因素。

靜脈直接損傷時，內(nèi)膜下層及膠原裸露，內(nèi)皮及其功能損害，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，同時血小板聚集、黏附，形成血栓。

血流緩慢的外因有：久病臥床，術(shù)中、術(shù)后以及肢體固定等制動狀態(tài)及久坐不動等。

血液高凝狀態(tài)：妊娠、產(chǎn)后或術(shù)后、創(chuàng)傷、長期服用避孕藥、腫瘤組織裂解產(chǎn)物等，使血小板數(shù)增高，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，導(dǎo)致血管內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓。周圍血管疾病原理臨床表現(xiàn)

根據(jù)急性期血栓形成的解剖部位分型：

①中央型，即髂-股靜脈血栓形成。主要表現(xiàn)為起病急驟，全下肢明顯腫脹，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，患肢皮溫及體溫均升高。

②周圍型，包括股靜脈血栓形成及小腿深靜脈血栓形成。下肢腫脹一般并不嚴(yán)重。局限在小腿部的深靜脈血栓形成，表現(xiàn)為突發(fā)小腿劇痛，患足不能著地踏平，行走時癥狀加重，小腿腫脹且有深壓痛，做踝關(guān)節(jié)過度背屈試驗可導(dǎo)致小腿劇痛（Homans征陽性）。

周圍血管疾病原理③混合型，即全下肢深靜脈血栓形成。

全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、胭窩、小腿肌層都可有壓痛，常伴有體溫升高和脈率加速（股白腫）。

如病程進(jìn)展，肢體極度腫脹，對下肢動脈造成壓迫以及動脈痙攣，導(dǎo)致下肢動脈血供障礙，出現(xiàn)足背動脈和脛后動脈搏動消失，進(jìn)而小腿和足背往往出現(xiàn)水皰，皮膚溫度明顯降低并呈青紫色（股青腫），處理不及時可發(fā)生靜脈性壞疽。周圍血管疾病原理周圍血管疾病原理股青腫

根據(jù)臨床病程演變分型：

①閉塞型：疾病早期，深靜脈腔內(nèi)阻塞，以嚴(yán)重的下肢腫脹和脹痛為特點，伴有廣泛的淺靜脈擴(kuò)張，一般無小腿營養(yǎng)障礙性改變。

②部分再通型：病程中期，深靜脈以閉塞為主，伴有早期再通。肢體腫脹與脹痛減輕，但淺靜脈擴(kuò)張更明顯，或呈曲張，可有小腿遠(yuǎn)端色素沉著出現(xiàn)。

③再通型：病程后期，深靜脈大部分或完全再通，下肢腫脹減輕但在活動后加重，明顯的淺靜脈曲張、小腿出現(xiàn)廣泛色素沉著和慢性復(fù)發(fā)性潰瘍。

④再發(fā)型：在已