前庭系統(tǒng)眩暈

關(guān)于前庭系統(tǒng)眩暈第1頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

定義：眩暈（vertigo）是機(jī)體對空間定位障礙而產(chǎn)生的一種運(yùn)動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺。主觀感覺為眩暈,客觀表現(xiàn)為平衡障礙.人體賴以反映空間定向和自身平衡的周圍器官是前庭系統(tǒng)、本體感覺、視覺系統(tǒng)。周圍器官將平衡刺激傳入中樞整合，使機(jī)體感知所處的空間位置和運(yùn)動(dòng)的狀態(tài)。另一方面中樞不斷發(fā)出修正指令。第2頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

眩暈（Vertigo)視覺本體感受器前庭第3頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三第4頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三前庭系統(tǒng)的基本聯(lián)系5外周前庭外周前庭前庭中樞前庭脊髓外側(cè)束前庭脊髓內(nèi)側(cè)束前庭眼支前庭小腦支前庭網(wǎng)狀支四肢軀干頸項(xiàng)肌眼球動(dòng)肌張力植物神經(jīng)平衡頸斜眼震協(xié)調(diào)汗、吐第5頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三外周前庭的功能6球囊橢園囊水平半規(guī)管上半規(guī)管后半規(guī)管上下直線加速度水平直線角加速度水平旋轉(zhuǎn)角加速度旋轉(zhuǎn)角加速度旋轉(zhuǎn)角加速度第6頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三病因及分類正常情況下前庭兩側(cè)的感受器不斷地向同側(cè)的前庭神經(jīng)對稱的發(fā)送等值的神經(jīng)沖動(dòng)，通過一連串復(fù)雜的姿勢反射，維持人體的平衡。當(dāng)前庭一側(cè)病變時(shí)，從兩側(cè)傳入的神經(jīng)沖動(dòng)不平衡，一強(qiáng)一弱，中樞不能正確體察機(jī)體的平衡；當(dāng)前庭兩側(cè)病變時(shí)，中樞體察更不能控制平衡；無論一側(cè)或雙側(cè)前庭有病變時(shí)，傳入平衡沖動(dòng)與其他平衡感受器傳入的沖動(dòng)也不平衡，從而發(fā)生眩暈。第7頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三前庭外周性眩暈前庭感受器至前庭神經(jīng)顱外(段未出內(nèi)聽道）之間的病變引起（1）耳源性:耳蝸前庭疾患：①迷路內(nèi)：梅尼埃

②迷路內(nèi)外：氨基糖苷類耳中毒

前庭疾患：①迷路內(nèi)：良性陣發(fā)性位置性眩暈

②迷路外：前庭神經(jīng)元炎（2）神經(jīng)源性：如聽神經(jīng)瘤、橋小腦角腫瘤、后顱窩蛛網(wǎng)膜炎、前庭神經(jīng)元炎及腦膜炎第8頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三前庭中樞性眩暈

由前庭神經(jīng)的顱內(nèi)段（出內(nèi)聽道）、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、小腦和皮層的前庭代表區(qū)病變引起①腦干病變?nèi)缪苄约膊。ㄗ?基底動(dòng)脈供血不足、延髓外側(cè)綜合征、鎖骨下動(dòng)脈盜血、椎-基底動(dòng)脈性偏頭痛）、腦干腫瘤、腦干炎癥、多發(fā)性硬化、延髓空洞、第四腦室占位、流行性眩暈、扁平顱底及小腦扁桃體下疝②小腦疾病如小腦蚓部腫瘤、膿腫、出血、梗塞③大腦疾病：顳葉腫瘤、腦血管病、顳葉癲癇、腦部炎癥第9頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三位置性前庭系統(tǒng)性眩暈位置性前庭系統(tǒng)性眩暈可為中樞性也可為周圍性眩暈。頭部處于某一特定位置時(shí)出現(xiàn)眩暈、眼震，可伴有惡心嘔吐、出汗等，多無耳鳴及聽力減退。①周圍性位置性眩暈：迷路耳石癥（良性位置性眩暈）②中樞性位置性眩暈：第四腦室腫瘤或囊蟲等第10頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三非前庭系統(tǒng)性眩暈

①眼性眩暈②頸性眩暈：頸椎病及頸肌?、垩h(huán)系統(tǒng)疾?。盒哪X血管疾病④血液?。焊鞣N原因引起的貧血⑤內(nèi)分泌及代謝性疾病⑥精神性眩暈：神經(jīng)官能癥⑦頭部外傷后眩暈第11頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三周圍及中樞性眩暈的鑒別前庭周圍性眩暈前庭中樞性眩暈眩暈類型突發(fā)性旋轉(zhuǎn)性旋轉(zhuǎn)或非旋轉(zhuǎn)性眩暈程度較劇烈程度不定伴發(fā)耳部癥狀伴耳脹滿感、耳鳴、耳聾多無耳部癥狀伴發(fā)前庭神經(jīng)癥狀常前庭反應(yīng)協(xié)調(diào)常前庭反應(yīng)分離體位及頭位影響頭位或體位變動(dòng)時(shí)眩暈加重與變動(dòng)體位或頭位無關(guān)發(fā)作持續(xù)時(shí)間持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天，可自然緩解或恢復(fù)持續(xù)時(shí)間長，數(shù)天到數(shù)月意識(shí)障礙無意識(shí)障礙可有意識(shí)喪失中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征無常有腦干損害癥狀，也可有暈厥自發(fā)性眼震水平旋轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)性與眩暈方向一致粗大，垂直或斜行，方向多變冷熱試驗(yàn)可出現(xiàn)前庭重振現(xiàn)象可出現(xiàn)前庭減振或反應(yīng)分離第12頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三鑒別(P178)外周性與中樞性眩暈眩暈發(fā)病特征與疾病鑒別診斷眩暈發(fā)作伴發(fā)癥狀鑒別第13頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三梅尼埃病

(Menieredisease)定義一種以特發(fā)性膜迷路積水為病理特征的內(nèi)耳病，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)型眩暈，波動(dòng)性感音神經(jīng)性聽力損失，耳鳴和（或）耳脹滿感第14頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三梅尼埃病病理：迷路積水以膜蝸管及球囊為顯著。膜性結(jié)構(gòu)的變化：1.膜迷路積水膨大，蝸管擴(kuò)張。2.膜蝸管膨大→推前庭膜向前庭階(重者貼近骨壁)3.內(nèi)淋巴壓力極高時(shí)，可使前庭膜破裂，內(nèi)、外淋巴交混導(dǎo)致離子平衡破壞，生化紊亂。第15頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三第16頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三梅尼埃病4.球囊膨大充滿前庭鐙骨足板橢圓囊扭曲、移位向外

向后上擠壓5.橢圓囊膨脹可使壺腹發(fā)生類似變化第17頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

梅尼埃病●內(nèi)淋巴的變化：1.內(nèi)淋巴壓力↑→前庭膜破裂→內(nèi)、外淋巴交混2.小穿孔自愈，亦可反復(fù)破裂3.大穿孔可形成永久瘺管●其它變化：1.內(nèi)淋巴囊上皮皺褶因長期受壓→變淺/消失第18頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三第19頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

梅尼埃病1.上皮C扁平C/部分脫落立方狀2.上皮下纖維組織增生3.早期感覺上皮變化不顯后期隨著積水時(shí)間的遷延，尤當(dāng)膜迷路反復(fù)破裂/長期不愈→血管紋、蓋膜、毛C及其支持C，螺旋神經(jīng)纖維、神經(jīng)節(jié)C退變。4.前庭感覺上皮多保持不變柱狀第20頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三梅尼埃病臨床表現(xiàn)1.典型臨床表現(xiàn)：●眩暈多呈突發(fā)旋轉(zhuǎn)性；持續(xù)時(shí)間短，可自行緩解；無意識(shí)喪失；眩暈常反復(fù)發(fā)作，復(fù)發(fā)次數(shù)越多，持續(xù)越長、間歇越短。●聽力下降初期無自覺癥狀，多次發(fā)作后始感明顯；聽力改變呈波動(dòng)性；但極少全聾；可有復(fù)聽。第21頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

梅尼埃病●耳鳴耳鳴初為持續(xù)低調(diào)吹風(fēng)/流水聲，后可轉(zhuǎn)為高調(diào)蟬鳴，發(fā)作時(shí)加重，間歇期緩解，但不消失。●耳脹滿感發(fā)作期患側(cè)耳內(nèi)或頭部有脹滿、沉重或壓迫感，有時(shí)感耳周灼痛。第22頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三梅尼埃病臨床表現(xiàn)2.特殊臨床表現(xiàn)：●Tumarkin耳石危象患者突然傾倒而神志清楚，偶伴眩暈，又稱發(fā)作性傾倒。發(fā)生率約2%-6%。●Lermoyez發(fā)作患者先出現(xiàn)耳鳴及聽力下降，而在一次眩暈發(fā)作后，耳鳴和眩暈自行緩解消失。發(fā)生率極低。第23頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三梅尼埃病輔助檢查●耳鏡檢查鼓膜正常。聲導(dǎo)抗測試鼓室導(dǎo)抗圖正常。咽鼓管功能良好●前庭功能檢查發(fā)作期肉眼可見自發(fā)性眼震，初向患側(cè)，多次發(fā)作后前庭功能可能減退或喪失。第24頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

梅尼埃病●聽力學(xué)檢查典型者呈低頻感音性聾，亦呈波動(dòng)性，間歇期恢復(fù)至正常，反復(fù)發(fā)作后，可不回復(fù)，最后累及其他頻段；重振現(xiàn)象可(+)?！衩撍畡┰囼?yàn)（甘油試驗(yàn)）以1.2-1.5g/Kg甘油加等量生理鹽水或果汁空腹飲下，服用前后3小時(shí)內(nèi)，每隔1h行電測聽，以平均聽閾↑15dB/以上或言語識(shí)別率提高16%為(+)。

第25頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

梅尼埃病診斷①反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，至少2次以上，每次持續(xù)20分鐘至數(shù)小時(shí)。②電測聽示感音神經(jīng)性聾（至少一次）。③伴有耳鳴或耳脹滿感。④排除其它可引起眩暈的疾病。第26頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

梅尼埃病治療

由于病因病機(jī)不明確，目前以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，改善內(nèi)耳微循環(huán)，解除迷路積水為主的治療原則?！褚话闾幚怼袼幬镏委煝偾巴ド窠?jīng)抑制劑②抗膽堿能藥

③血管擴(kuò)張藥及鈣離子拮抗劑④利尿脫水藥第27頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三中耳壓力治療：低壓脈沖手術(shù)治療：

⑴聽力保存手術(shù)①前庭功能保存類②前庭功能破壞類⑵非聽力保存術(shù)：即迷路切除術(shù)前庭康復(fù)治療：適用于已經(jīng)經(jīng)化學(xué)或手術(shù)迷路切除的患者第28頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

前庭神經(jīng)炎

（vestibularneuritis）

前庭神經(jīng)炎又稱前庭神經(jīng)元炎，病變部位主要在神經(jīng)干，是一不伴聽力障礙的眩暈病。以突發(fā)性單側(cè)前庭功能減退或前庭功能喪失為特征臨床表現(xiàn)：起病時(shí)有全身癥狀突發(fā)性旋轉(zhuǎn)性眩暈，自發(fā)性眼震及平衡障礙，伴惡心嘔吐，眩暈持續(xù)時(shí)間較長。一般無耳蝸癥狀或中樞神經(jīng)病變表現(xiàn)中樞性病變。第29頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

前庭神經(jīng)炎

診斷依據(jù)

1、有上感或勞累等前驅(qū)病史

2、突發(fā)性旋轉(zhuǎn)性眩暈，伴惡心、嘔吐，眩暈常持續(xù)數(shù)天3、自發(fā)性眼震，水平旋轉(zhuǎn)性，快相向健側(cè)4、平衡障礙，Romberg試驗(yàn)向患側(cè)傾倒第30頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三前庭神經(jīng)炎5、冷熱試驗(yàn)患側(cè)前庭功能明顯減退或喪失

6、無耳蝸功能障礙7、無其他神經(jīng)系統(tǒng)病變8、血清皰疹病毒抗體滴度增加有助于支持本病的診斷第31頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三前庭神經(jīng)炎

治療支持治療：糾正酸堿平衡失調(diào)

對癥治療：惡心（抗組胺藥、抗膽堿藥）糖皮質(zhì)激素：潑尼松

抗病毒藥：阿昔洛韋

前庭康復(fù)訓(xùn)練（心理障礙）第32頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

良性陣發(fā)性位置性眩暈

（benignparoxysmalpositionvertigo）

BPPV（耳石癥）是耳石脫落誘發(fā)的眩暈癥，臨床表現(xiàn)為某一特定頭位變化時(shí)發(fā)作眩暈。眩暈持續(xù)時(shí)間短，常為幾十秒，伴眼震、惡心、嘔吐。一般聽力正常，不伴耳鳴。眩暈發(fā)復(fù)發(fā)作，可自然恢復(fù)。第33頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

耳石器：橢圓囊斑和球囊斑第34頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

第35頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

良性發(fā)作性位置性眩暈是眩暈病中極常見者，約占所有眩暈癥的20%，女性多于男性，可有家族性。發(fā)生于后半規(guī)管(PC)者多見,次為水平半規(guī)管(HC),少數(shù)發(fā)生于上半規(guī)管(SC)。受累半規(guī)管可互相轉(zhuǎn)換,多發(fā)生于耳石復(fù)位手法之后,少數(shù)病例則為自發(fā)性轉(zhuǎn)換。第36頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

BPPV臨床表現(xiàn)★

眩暈由于頭位的變動(dòng)突然誘發(fā)，持續(xù)時(shí)間短，多不超過1分鐘?！锊话槎Q，聽力障礙，可能伴頭重腳輕及不穩(wěn)感?！锊∪送ǔＤ芊直娉龌级鷤?cè)，可能誘發(fā)眩暈的頭位，多次發(fā)作后能有意回避。★通常在六個(gè)月內(nèi)自愈，但可復(fù)發(fā)?！锟捎^察到典型的位置性眼震。第37頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三Dix-Hallpike變位眼震試驗(yàn)：

坐位-仰臥懸頭位-坐位-右轉(zhuǎn)頭迅速懸頭位-坐位-左轉(zhuǎn)頭迅速懸頭位-坐位適用于前、后半規(guī)管BPPV注意點(diǎn)：迅速變位（<1s）左右懸頭位時(shí)頭位與矢狀面呈45°,頭位低于床面30°

BPPV臨床檢查第38頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

Dix-Hallpike試驗(yàn)第39頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

Dix-Hallpike試驗(yàn)第40頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

滾轉(zhuǎn)檢查（仰臥側(cè)頭位試驗(yàn)）：受試者平臥，頭墊高30°,檢查者雙手持頭，迅速向左或右側(cè)轉(zhuǎn)頭45°,觀察一分鐘或至眼震停止。

對應(yīng)水平半規(guī)管BPPV的體位誘發(fā)試驗(yàn)。潛伏期短，持續(xù)時(shí)間長（可為持續(xù)性眼震），可