肝病臨床用藥經(jīng)驗海南脂肪肝醫(yī)院演示文稿

肝病臨床用藥經(jīng)驗海南脂肪肝醫(yī)院演示文稿本文檔共64頁；當前第1頁；編輯于星期二\19點27分（優(yōu)選）肝病臨床用藥經(jīng)驗海南脂肪肝醫(yī)院本文檔共64頁；當前第2頁；編輯于星期二\19點27分慢性肝病是社區(qū)和農(nóng)村的常見慢性病之一；主要包括慢性乙型肝炎、丙型肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、藥物性肝病和肝硬化；對這些慢性肝病的治療，除了慢性乙肝、丙肝有抗病毒治療指征的以外，主要依靠保肝治療；現(xiàn)有基本藥物基本能滿足保肝治療需要。本文檔共64頁；當前第3頁；編輯于星期二\19點27分

基本藥物的概念及理解本文檔共64頁；當前第4頁；編輯于星期二\19點27分“基本藥物”的概念，由世界衛(wèi)生組織于1977年提出指的是能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、保證供應、基層能夠配備、國民能夠公平獲得的藥品，主要特征是安全、必需、有效、價廉各國公共醫(yī)療保障體系都不可能為民眾的所有藥物開支付賬，因此對所有上市的藥品進行適當?shù)腻噙x，編制出基本藥物目錄。目前，全世界約有160個國家和地區(qū)擁有正式的基本藥物目錄。本文檔共64頁；當前第5頁；編輯于星期二\19點27分藥價高漲以及醫(yī)療保障的不完善，使得中國居民“看病貴”問題突出。中國于2009年開始新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，其中實施國家基本藥物制度是深化醫(yī)改的五項重點工作之一。中國基本藥物則是適應中國基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品。是國家針對主要影響人群健康的疾病問題，在所有已上市的同類藥品中，由專家利用科學方法優(yōu)化選擇出的、最具安全有效性、成本效益最佳的藥品?！北疚臋n共64頁；當前第6頁；編輯于星期二\19點27分根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)、藥物經(jīng)濟學的評價和藥品不良反應監(jiān)測等安全性信息，從眾多藥品中優(yōu)選出同類藥物中安全有效且效益與風險、效果與成本綜合評價最好的藥物，作為基本藥物。在國際上有專家將基本藥物稱為“最優(yōu)的藥品”

目前我國已經(jīng)上市的藥品超過1．6萬種，此次基本藥物目錄共挑選出了307種。本文檔共64頁；當前第7頁；編輯于星期二\19點27分肝病上市藥品有近300種，包括西藥120種，中成藥160余種，列入首批國家基本藥物目錄的肝病輔助藥物4種。包含了保肝治療的二個主要方面的藥物，即降低轉氨酶的聯(lián)苯雙酯和護肝片，改善黃疸的熊去氧膽酸和茵枝黃。浙江省又增補了用于降低轉氨酶的甘草酸二銨和用于改善黃疸的門冬氨酸鉀鎂。本文檔共64頁；當前第8頁；編輯于星期二\19點27分這些降低轉氨酶和改善黃疸的藥物，都是肝病臨床上最常用的藥物，確是安全有效、又相對廉價的好藥。事實上，在早年治療肝病中，包括88年甲肝大流行時，我們都是應用這些基本藥物解決了大問題。近年來，“保肝”藥物“新”品種大量上市，價格也一個比一個貴，但并沒有大的突破。本文檔共64頁；當前第9頁；編輯于星期二\19點27分真正有所突破是慢性乙肝和丙肝的抗病毒治療藥物，但大都是進口的，療效也不夠理想；鑒于慢性乙肝、丙肝的抗病毒治療有著嚴格的用藥指征，必須在有較豐富經(jīng)驗的?？漆t(yī)師指導下才能合理應用；在目前，社區(qū)和基層醫(yī)生還只能與專科醫(yī)生配合進行規(guī)范的抗病毒治療；適合抗病毒治療的慢性肝病畢竟只是少數(shù).本文檔共64頁；當前第10頁；編輯于星期二\19點27分隨著社會的發(fā)展和人民生活方式的變化，酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病將逐步增加并可能取代慢性乙肝、丙肝，成為主要的慢性肝病。因此，作為社區(qū)和基層醫(yī)生，在防治慢性肝病這一常見多發(fā)病中能夠大有作為，合理應用現(xiàn)有肝病基本藥物，可以滿足基本治療需要。不論是醫(yī)生還是患者，都需要對藥品有正確的認識。質量合格、對癥、治病的藥就是好藥，不是價格越高藥品越好。另外，從某種意義上說，越是新上市藥品，用藥的風險可能越大。本文檔共64頁；當前第11頁；編輯于星期二\19點27分

肝病基本藥物的種類及特點本文檔共64頁；當前第12頁；編輯于星期二\19點27分1、降肝酶藥物:聯(lián)苯雙酯護肝片甘草酸二銨本文檔共64頁；當前第13頁；編輯于星期二\19點27分聯(lián)苯雙酯我國1974年創(chuàng)制是合成五味子素時中間體。本文檔共64頁；當前第14頁；編輯于星期二\19點27分[藥理及療效]

藥理實驗證明，小鼠口服本品能減輕因四氯化碳及硫代乙酰胺引起的ALT升高。

臨床研究和應用表明，其近期降ALT作用肯定，服藥1個月后呈大幅度降酶，隨療程延長而逐漸提高。ALT復常率達80％－85％。其遠期療效較差。半年內反跳者占53.8，但反跳者再服本品ALT仍可下降，甚至恢復正常。合用肌苷，可減少本品的肝酶反跳現(xiàn)象。本文檔共64頁；當前第15頁；編輯于星期二\19點27分[適應證及用法]適用于各種慢性肝病、且長期血清ALT升高者。成人：

滴丸劑（1.5mg）：一次5?！?0粒，一月3次，一日3次，連服3個月；片劑（25mg）：一次25～50mg，連服3個月。兒童：一次0.5mg，一日3次，連服3～6個月。本文檔共64頁；當前第16頁；編輯于星期二\19點27分[不良反應及禁忌證]：不良反應輕微，可有口干，輕度惡心，偶見皮疹。個別患者可出現(xiàn)黃疸及病情惡化，應停藥。肝硬化患者，以及妊娠期及哺乳期婦女不宜用。老年患者及有黃疸的慢性肝炎患者要慎用。本文檔共64頁；當前第17頁；編輯于星期二\19點27分[點評]

本品為快速降肝酶藥，降酶快，幅度大，有立竿見影的降肝酶效果；與其他眾多降肝酶藥有很好的療效/價格比；缺點是停藥后反跳率高，故需用足療程，減量停藥。本文檔共64頁；當前第18頁；編輯于星期二\19點27分護肝片（中成藥）

由柴胡、茵陳、板蘭根、五味子、豬膽粉、綠豆組成。本文檔共64頁；當前第19頁；編輯于星期二\19點27分

[藥理及療效]：疏肝理氣，健脾消食。具有降低轉氨酶作用

[適應證及用法]：用于慢性肝炎及早期肝硬化等。口服，一次4片，一日3次。

[不良反應及禁忌證]：尚缺少相關資料。

本文檔共64頁；當前第20頁；編輯于星期二\19點27分[點評]：本品包含多味中藥，協(xié)同發(fā)揮作用，故同時具有降肝酶、改善黃疸及可能升高白蛋白；因其中五味子素有效成分較高，故臨床上觀察到的還以降肝酶為主；鑒于停藥過早易反跳，故除需用足療程，并逐漸減量停藥。

本文檔共64頁；當前第21頁；編輯于星期二\19點27分甘草酸二銨(DiammoniumGlycyrrhizinate)

系從甘草中分離、篩選出的體甘草酸二銨鹽。本文檔共64頁；當前第22頁；編輯于星期二\19點27分[藥理及療效]藥理實驗證明，能減輕四氯化碳引起的肝損傷和血清ALT升高。還具有抗過敏、抑制鈣離子內流、及免疫調節(jié)的作用。臨床研究和觀察表明，受治患者升高的血清ALT復常率達70～80％，且下降速度較快。本文檔共64頁；當前第23頁；編輯于星期二\19點27分[適應證及用法]：用于伴有ALT升高的慢性肝炎。常用30mL（150mg）加入5％～10％葡萄糖液250mL緩慢靜滴，每日1次。本文檔共64頁；當前第24頁；編輯于星期二\19點27分[不良反應及禁忌證]：少數(shù)患者可有血壓升高、頭昏、頭痛、上腹部不適、腹脹、下肢浮腫、皮疹和發(fā)熱等。有嚴重低血鉀癥、高血鈉癥、心、腎功能不全和中、重度高血壓者忌用。妊娠婦女、新生兒和嬰幼兒不宜使用。本文檔共64頁；當前第25頁；編輯于星期二\19點27分[點評]：具有良好的降肝酶作用?？捎糜诳诜蹈蚊杆幆熜芳鸦虿∏檩^重、口服藥物困難患者治療。需注意監(jiān)測血壓和血清鉀、鈉濃度，如出現(xiàn)高血壓、鈉潴留和低血鉀，應減量或停藥。本文檔共64頁；當前第26頁；編輯于星期二\19點27分2、改善黃疸藥物

茵枝黃顆粒熊去氧膽酸(UDCA)門冬氨酸鉀鎂本文檔共64頁；當前第27頁；編輯于星期二\19點27分

茵枝黃顆粒由茵陳、梔子、黃芩苷、金銀花四味中藥（提取物）組成的中成藥。本文檔共64頁；當前第28頁；編輯于星期二\19點27分[藥理及療效]：實驗研究證明，對中毒性肝損傷具有良好防治作用，保護肝細胞，降ALT，并可促使膽汁分泌，有明顯利膽作用。臨床觀察表明，對各型黃疸型肝炎的膽紅素下降與治療前比較均有顯著差異，尤其以急性黃疸型肝炎療效最顯著。本文檔共64頁；當前第29頁；編輯于星期二\19點27分[適應證及用法]：用于伴有黃疸的急性、慢性病毒性肝炎，屬于濕熱邪毒內蘊證者。一次2袋（每袋3g），一日3次，一個月為一療程[不良反應及禁忌證]：尚缺少相關資料。本文檔共64頁；當前第30頁；編輯于星期二\19點27分[點評]：本品是口服制劑，與注射液比較，具有同樣較好的退黃效果。但服用方便，又相對安全。臨床上可替代注射液用于更多肝病患者改善黃疸，以避免注射液可能發(fā)生的不良反應。本文檔共64頁；當前第31頁；編輯于星期二\19點27分熊去氧膽酸(UDCA)

本文檔共64頁；當前第32頁；編輯于星期二\19點27分[藥理及療效]：增加膽汁酸分泌，并導致膽汁酸成分的變化，使其在膽汁中含量增加，發(fā)揮利膽退黃作用。具有對細胞膜的保護作用和免疫調節(jié)作用。降低人膽汁中膽固醇及膽固醇酯的濃度和膽固醇的飽和指數(shù)，從而有利于膽固醇結石溶解。本文檔共64頁；當前第33頁；編輯于星期二\19點27分[適應證]：各類膽汁淤積性肝病、原發(fā)性膽汁性肝硬化、膽固醇結石膽汁缺乏性脂肪瀉。用法：成人每日8～15mg/公斤體重，分3次口服。本文檔共64頁；當前第34頁；編輯于星期二\19點27分不良反應主要為腹瀉，發(fā)生率約2％偶見便秘、過敏、頭痛、頭昏、胰腺炎和心動過緩等。禁忌證膽道完全梗阻及嚴重肝功能減退者忌用。本文檔共64頁；當前第35頁；編輯于星期二\19點27分[點評]：本品對慢性肝病的治療作用日益受到重視，尤其對伴有膽汁淤積者已成為首選藥物。深入研究揭示了本品更多作用，確立了它在慢性肝病伴膽汁淤積癥、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽菅炎的主要療法地位。國產(chǎn)熊去氧膽酸質量有待提高，進口產(chǎn)品（優(yōu)思弗）價格太高。本文檔共64頁；當前第36頁；編輯于星期二\19點27分門冬氨酸鉀鎂（注射液）門冬氨酸鉀鹽與鎂鹽的混合物。本文檔共64頁；當前第37頁；編輯于星期二\19點27分[藥理及療效]：門冬氨酸鉀鎂具有降低血清膽紅素的作用。參與細胞代謝，有助維持和改善肝功能；國外自60年代起用于治療各型肝炎；國內70年代起先后用于治療心律失常，心功能不全，急、慢性肝炎，高膽紅素血癥，取得較好療效，目前仍廣泛應用，具有實用價值。本文檔共64頁；當前第38頁；編輯于星期二\19點27分[適應證及用法]：主要用于伴有高膽紅素血癥的病毒性肝炎和其他急、慢性肝病。也用于低血鉀癥、心律失常和冠心病的輔助治療。成人劑量為10～20mL，加入5％或10％葡萄糖溶液250～500mL內緩慢靜滴，每日1次；重度黃疸患者每日可用2次。兒童劑量酌減。本文檔共64頁；當前第39頁；編輯于星期二\19點27分[不良反應及禁忌證]：靜滴過快可引起惡心、嘔吐、面部潮紅、血菅性疼痛、血壓下降；腎功能不全及高血鉀癥患者禁用；房室傳導阻滯者慎用。本文檔共64頁；當前第40頁；編輯于星期二\19點27分[點評]：在1988年甲肝大流行中，本品治療較重的急性黃疸型肝炎取得明顯療效，較輕病例口服也同樣有效；是目前治療急、慢性肝病西藥中有效改善黃疸的相對廉價藥物。本文檔共64頁；當前第41頁；編輯于星期二\19點27分

合理應用基本藥物

治療慢性肝病本文檔共64頁；當前第42頁；編輯于星期二\19點27分1、慢性乙型肝炎臨床上分為以下二種：HBeAg陽性慢性乙型肝炎

血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg陽性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復升高，或肝組織學檢查有肝炎病變。

HBeAg陰性慢性乙型肝炎

血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復異常，或肝組織學檢查有肝炎病變。

根據(jù)生化學試驗及其他臨床和輔助檢查結果，上述兩型慢性乙型肝炎也可進一步分為輕度、中度和重度.

本文檔共64頁；當前第43頁；編輯于星期二\19點27分治療總體目標最大限度地長期抑制或消除HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質量和延長存活時間。主要包括抗病毒、免疫調節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對癥治療，其中抗病毒治療是關鍵，只要有適應證，且條件允許，就應進行規(guī)范的抗病毒治療。本文檔共64頁；當前第44頁；編輯于星期二\19點27分按《指南》要求，規(guī)范抗病毒治療規(guī)范指征：HBeAg或（和）HBVDNA陽性（＞104）；ALT升高（＞2ｘULN）或肝組織有明顯炎癥壞死．規(guī)范藥物：普通遍干擾素、聚乙二醇干擾素；拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋和替比夫定；規(guī)范監(jiān)測規(guī)范療程：HBeAg陽性慢性乙肝至少2年；HBeAg陰性慢性乙肝至少2年半本文檔共64頁；當前第45頁；編輯于星期二\19點27分“保肝治療”對抗病毒治療初期，ALT過高（尤其10倍以上）或伴有黃疸患者，以及不適合或缺乏條件進行抗病毒治療患者，可酌用降肝酶或（和）改善黃疸的藥物降肝酶藥物，一般可首選護肝片，如療效欠佳或ALT過高，可選用聯(lián)笨雙酯，口服有困難者可選用甘草酸二銨靜滴改善黃疸可用熊去氧膽酸或（和）茵枝黃顆粒，口服有困難或黃疸較深患者，可改用或合用門冬氨酸鉀鎂靜滴。本文檔共64頁；當前第46頁；編輯于星期二\19點27分2、慢性丙型肝炎診斷依據(jù)：僅憑抗HCV陽性不要輕易作出診斷，必須同時HCVRNA陽性方可明確診斷。治療：目的是清除或持續(xù)抑制體內的HCV，以改善或減輕肝損害、阻止進展為肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活質量。

干擾素(IFN)α是抗HCV的有效藥物，《指南》推薦干擾素與利巴韋林聯(lián)合治療。但需在感染、肝病或消化?？谱≡褐委煴疚臋n共64頁；當前第47頁；編輯于星期二\19點27分3、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)

是指排除過量飲酒和其他明確的損肝因素，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)椴±硖卣鞯呐R床綜合征。包括：單純性脂肪肝（simplefattyliver,SFL），非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholicsteatohepatitis,NASH）脂肪性肝硬化。本文檔共64頁；當前第48頁；編輯于星期二\19點27分診斷依據(jù)：（1）每周飲酒中含乙醇量140g（女性70g/周）；（2）排除藥物、毒物、感染或其他可識別的外源因素導致的脂肪肝；（3）肝臟影象學表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的診斷標準；（4）無其他原因可解釋的肝酶持續(xù)異常；（5）肝活檢提示脂肪性肝病；（6）存在體重增長過速、內臟性肥胖、糖尿病、血脂異常、高血壓病等危險因素。本文檔共64頁；當前第49頁；編輯于星期二\19點27分治療：養(yǎng)成健康的生活方式是防、治NAFLD的關鍵。藥物主要治療是針對肥胖癥、糖脂代謝紊亂和高血壓藥物輔助治療可用熊去氧膽酸和聯(lián)笨雙酯。有條件者可加用多烯磷酸酯單堿、VitE等。本文檔共64頁；當前第50頁；編輯于星期二\19點27分4、酒精性肝病(ALD)

初期通常表現(xiàn)為脂肪肝；進而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化；嚴重酗酒時可誘發(fā)廣泛性肝細胞壞死甚至肝功能衰竭。ALD患者通常有5年以上飲酒史，折合乙醇量每天40g（女性每天20g）；或最近2周內有大量飲酒史，折合乙醇量每天80g。AST/ALT之比大于2。本文檔共64頁；當前第51頁；編輯于星期二\19點27分治療：（1）戒酒；（2）營養(yǎng)支持治療，宜給予富含優(yōu)質蛋白質和維生素B族，高熱量的低脂飲食；（3）保肝治療可用護肝片降肝酶，如療效欠佳或ALT較高（如300單位），可選用聯(lián)笨雙酯；口服有困難患者可用甘草酸二銨靜滴。伴有黃疸患者可加用熊去氧膽酸。有條件患者，也可加用多烯磷酸酯膽堿（非基本藥物，醫(yī)保范圍）。本文檔共64頁；當前第52頁；編輯于星期二\19點27分5、藥物性肝病診斷:主要依靠臨床詳細的病史和認真的分析以及邏輯推理：明確的用藥史（先用藥后發(fā)?。?，肝細胞損害和（或）膽汁郁積的生化特征，停藥后肝損害減輕（但膽汁淤積可能恢復較慢）；排除其他病因；必要時肝活檢以助診斷。本文檔共64頁；當前第53頁；編輯于星期二\19點27分治療：養(yǎng)成健康的生活方式是防、治NAFLD的關鍵。藥物主要治療是針對肥胖癥、糖脂代謝紊亂和高血壓。藥物輔助治療可用熊去氧膽酸和聯(lián)笨雙酯。有條件者可加用多烯磷酸酯單堿、VitE等。本文檔共64頁；當前第54頁；編輯于星期二\19點27分6、肝硬化臨床上分為肝硬化代償期和失代償期。代償期可以沒有明顯癥狀或僅表現(xiàn)為一些非特異性癥狀，如乏力、腹脹、腹瀉、消瘦及低熱等。一旦出現(xiàn)腹水或血清白蛋白35g、膽紅素＞35mol/L凝血酶原活動度＜60％等明顯肝功能減退征象，則表示進入失代償期，預后很差。晚期出現(xiàn)肝衰竭、門脈高壓和多種嚴重并發(fā)癥，如上消化道出血、感染、肝性腦病、肝腎綜合征、肝肺綜合征和原發(fā)性肝癌，預后極差。本文檔共64頁；當前第55頁；編輯于星期二\19點27分治療：（1）針對病因積極治療原發(fā)病，如乙肝肝硬化代償期患者，要及早給予拉米夫定等核苷類似物抗病毒治療，多可能避免進入失代償期。（2）發(fā)揮中藥優(yōu)勢，積極抗纖維化治療，可用丹參滴丸，或中醫(yī)辨證施治，有條件用扶正化瘀膠囊（非基本藥物，醫(yī)保藥）,可能促進或加快早期肝硬化逆轉。本文檔共64頁；當前第56頁；編輯于星期二\19點27分（3）失代償期肝硬化患者要及時轉上級醫(yī)院?？谱≡褐委?。如出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等嚴重并發(fā)癥，應在積極救治的同時，盡早轉上級醫(yī)院搶救。病情穩(wěn)定后，可在?？漆t(yī)生指導下繼續(xù)鞏固治療。腹水患者常用螺內酯和呋塞咪，劑量按病情逐漸調整，但一定要保持100mg：40mg的比例，最大劑量不能超過螺內酯每日400mg，呋塞咪每日160mg。本文檔共64頁；當前第57頁；編輯于星期二\19點27分