內科護理學肝性腦病

關于內科護理學肝性腦病第1頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

肝性腦病是由嚴重肝病或廣泛門-腔靜脈側枝循環(huán)引起的，以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統(tǒng)功能失調的臨床綜合征。主要臨床表現(xiàn)是行為失常、意識障礙、昏迷。又稱肝性昏迷（hepaticcoma）。

第2頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三門體分流性腦病

(PSE)：門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機制。第3頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三（一）病因與發(fā)病機制1、病因及誘因⑴各型肝硬化：尤其是肝炎后肝硬化占70%⑵門靜脈分流術后⑶其他：重癥病毒性肝炎中毒性肝炎藥物性肝炎原發(fā)性肝癌妊娠急性脂肪肝嚴重膽道感染暴發(fā)性肝功衰竭第4頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三肝炎后肝硬化第5頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三（4）誘因：感染：增加組織分解代謝，氨產生增加。腸道細菌增多，腸道產氨增多。上消化道出血、大量排鉀利尿、大量放腹水等，血容量減少，組織缺氧，導致腎前性氮質血癥，血氨增高。缺氧使腦組織對氨毒耐受性降低。高蛋白飲食使腸道產氨增多。便秘使含氮及有毒衍生物與腸黏膜接觸時間延長，增加有毒物吸收。第6頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三低鉀性堿中毒，可促進血氨透過血腦屏障進入腦內，腦功能受影響。低血糖時體內能量減少，腦去氨功能停滯，氨毒性增加。其他：鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑：抑制大腦皮質，加重缺氧。手術、創(chuàng)傷：組織分解，器官負擔加重，可加重功能衰竭。第7頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三2、發(fā)病機制肝性腦病的發(fā)病機制迄今尚未完全明了。一般認為本病產生是由于肝細胞功能衰竭和門-腔靜脈之間手術造成或自然形成的側枝循環(huán)，使來自腸道的許多毒性產物未被肝解毒或清除，經側枝循環(huán)進入體循環(huán)，透過大腦屏障，引起腦功能紊亂。主要學說有以下幾種：第8頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三（1）氨中毒學說：氨代謝紊亂所致的氨中毒，是肝性腦病尤其是門體分流性腦病的重要發(fā)病機制。氨對大腦有明顯的毒性作用。（2）假神經遞質學說：食物中的芳香族氨基酸在腸道中形成苯乙胺和酪氨，它們不能被肝清除。它們的結構與去甲腎上腺素相似，所以干擾正常神經沖動的傳遞。（3）γ-氨基丁酸/苯二氮卓復合體學說：γ-氨基丁酸是大腦主要抑制性遞質，它在腦內引起神經沖動傳導抑制。第9頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三（4）色氨酸中毒學說：色氨酸進入大腦，經過轉換成為抑制性神經遞質。（5）錳中毒學說：錳具有神經毒性。第10頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三（二）臨床表現(xiàn)

根據(jù)精神神經系統(tǒng)表現(xiàn)、意識障礙程度和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期。但各期分界不清，且隨病情發(fā)展或好轉而變化。一期二期三期四期第11頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關節(jié)固定，手掌向背側伸展，手指分開時，可見到手向外側偏斜，掌指關節(jié)、腕關節(jié)、甚至肘與肩關節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動。若緊握病人手一分鐘，能感到病人抖動

一期（前驅期）輕度性格改變和行為失常。撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。第12頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三二期（昏迷前期）

意識錯亂、睡眠障礙、行為失常。明顯的神經體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及錐體束征陽性。撲翼樣震顫存在。腦電圖有特征性異常。出現(xiàn)不隨意運動及運動失調。

第13頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三三期（昏睡期）

昏睡、精神錯亂為主。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力明顯增高，錐體束征陽性。腦電圖明顯異常。

第14頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三四期（昏迷期）

意識完全喪失，不能喚醒。撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時對疼痛刺激尚有反應，肌張力、腱反射仍亢進；深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過度換氣。腦電圖明顯異常。第15頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三肝性腦病各期臨床特點第16頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三實驗室及其他檢查

（1）血氨：

慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病，血氨多增高。急性肝衰竭所致的腦病，血氨多數(shù)正常。第17頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三（2）腦電圖檢查：

典型改變?yōu)楣?jié)律變慢，昏迷前期及昏睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒4～7次δ波或三相波；昏迷時表現(xiàn)為高波幅的δ波，每秒少于4次。實驗室及其他檢查

第18頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三（3）心理智能測驗：定向力、計算力（4）CTMRI：慢性肝性腦病可見不同程度的腦萎縮；急性肝性腦病可見腦水腫。實驗室及其他檢查

第19頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三（三）治療原則本病尚無特效療法，常采用綜合治療1、清除誘因——是基本原則：治療上消化道血，避免大量放腹水，慎用安眠鎮(zhèn)靜藥，限制蛋白質。第20頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三2、減少腸內氨的生成和吸收：（1）飲食－禁蛋白，供給足夠的熱量；神志轉清后，逐漸增加蛋白量，首選植物蛋白。（2）灌腸/導瀉－清潔洗腸/弱酸液洗腸，禁用堿性溶液。（3）乳果糖口服/灌腸：口服后，在腸道內產生乳酸和乙酸，使腸道pH降低，減少氨產生和吸收。乳果糖治療各期肝性腦病療效確切，每天30～60g。對急性門體分流肝昏迷病人，乳果糖灌腸為首選治療措施。（4）抑制腸菌生長－甲硝唑/新霉素：口服/保留灌腸第21頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三3、促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝失衡（1）降氨藥物－谷氨酸鉀/鈉，精氨酸，門冬氨酸－鳥氨酸（雅博思）（2）GABA/BZ復合物拮抗劑－氟馬西尼（3）支鏈氨基酸－六合氨基酸（禁用復方氨基酸）（4）減少門體分流：采取介入方法。（5）人工肝－血液灌流，清除毒物。第22頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三4、其他對癥治療：（1）糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂：液體總量每天2500ml，有腹水者，以前一日尿量加1000ml為控制標準。注意補鉀，堿中毒者靜滴精氨酸溶液。（2）保護腦細胞功能：用冰帽降溫。（3）保持呼吸道通暢：排痰，深昏迷者行氣管切。（4）防治腦水腫：靜脈滴注甘露醇。第23頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三5、肝移植

是治療各種終末期肝病的有效方法，嚴重肝性腦病，在肝移植后能得到顯著改善。第24頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三護理第25頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三護理評估評估什么？（3+7）誘發(fā)因素、主要癥狀和特點、心理狀態(tài)意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、皮膚粘膜、腹部體征、神經系統(tǒng)檢查血氨、腦電圖、簡易智力測驗第26頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三護理診斷感知改變：與血氨升高，干擾腦細胞能量代謝引起大腦功能紊亂有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質攝入有關。照顧者角色困難：與病人意識障礙、照顧者缺乏有關照顧知識及經濟負擔過重有關。知識缺乏：缺乏預防肝性腦病的有關知識。第27頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三1、休息與環(huán)境：

安置于監(jiān)護室，絕對臥床休息，環(huán)境清潔安靜，專人護理，床邊加護欄，防止發(fā)生意外。護理措施第28頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三2、飲食護理：（1）保持足夠總熱量，以碳水化合物為主。昏迷病人用鼻飼。注意防低鉀。（2）限制或暫停蛋白質攝入：昏迷病人禁止蛋白質攝入，待意識清醒后，逐漸恢復蛋白質攝入。植物蛋白質富含支鏈氨基酸，應給予植物蛋白質為主。應密切觀察病人對蛋白質的耐受能力。（3）維持水電解質平衡：限水，限鈉，補鉀。第29頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三飲食護理第30頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三禁用堿性溶液灌腸3、去除和避免誘發(fā)因素預防和控制上消化道出血防治感染避免快速利尿和大量放腹水灌腸、導瀉，減少毒物的吸收避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜防止大量輸液第31頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三氨在體內的存在形式

NH3+H+

NH4+

易通過血腦屏障,不易排出不通過血腦屏障，易從腸、腎排出NH3NH4+脂溶性水溶性酸化腸道第32頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

4、昏迷病人護理病人仰臥位，頭偏向一側。保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給。作好口腔、眼部、皮膚的護理。眼瞼不能完全閉合有角膜外露者，用眼藥膏點眼，覆蓋鹽水紗布，防角膜潰瘍。尿潴留病人給予留置導尿，并記錄尿量、顏色、氣味。給病人做肢體被動運動。第33頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三5、病情觀察肝性腦病的早期征象。生命體征及瞳孔變化。肝腎功能、電解質、血氨、凝血因子和血糖。原發(fā)肝病的癥狀、體征。第34頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三6、用藥護理L-鳥氨酸-L-門冬氨酸：檢查腎功能，靜脈注射時控制速度。谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：血pH值偏高者不宜使用。應用時根據(jù)血鉀、血鈉濃度進行調整。精氨酸：不宜和堿性藥物配伍；靜脈輸液速度不宜過快。第35頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三新霉素：長期服用可出現(xiàn)聽力或腎功能損害。乳果糖：服用時從小劑量開始，保持每日排便2～3次，糞便pH值5～6為宜。葡萄糖：警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。第36頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三7、心理護理家庭成員負擔重。照顧角色緊張。了解照顧者經濟、時間、體力等方面存在的困難。