細菌感染性疾病的藥物治療1

抗菌藥物的治療地位及存在問題抗菌藥物是臨床應用最為廣泛的一類藥物，在感染性疾病的治療中發(fā)揮了重大作用磺胺藥（1935年）、青霉素（1941年）種類多（200+），臨床應用面廣抗菌藥物在臨床應用中存在較多不合理情況

嚴重藥源性疾病醫(yī)療資源浪費抗菌藥物濫用所造成細菌耐藥已成為嚴重問題本文檔共102頁；當前第1頁；編輯于星期一\18點52分抗菌藥物的臨床合理應用有效、安全、經(jīng)濟、耐藥性不易形成。本文檔共102頁；當前第2頁；編輯于星期一\18點52分合理應用抗菌藥物的三個要素（一）對臨床微生物學的了解（二）對抗菌藥物的了解（三）對機體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解本文檔共102頁；當前第3頁；編輯于星期一\18點52分致病作用機體抗菌藥細菌抗病能力體內(nèi)過程防治作用與不良反應機體、抗菌藥與病原體間的相互作用耐藥性抗菌作用本文檔共102頁；當前第4頁；編輯于星期一\18點52分細菌的結構基本結構細胞壁細胞膜細胞質DNA特殊結構莢膜：保護細菌鞭毛：使細菌能在液體中運動細菌沒有成形的細胞核細菌細胞膜細胞質細胞壁莢膜鞭毛DNA本文檔共102頁；當前第5頁；編輯于星期一\18點52分細菌的分類需氧G+c需氧g--b金葡、表葡、其他凝固酶腸桿菌科非發(fā)酵菌陰性葡球、溶鏈、草綠鏈大腸埃希菌不動桿菌屬肺炎鏈球菌、腸球菌屬克雷伯菌屬假單胞菌屬需氧G+b變形桿菌屬沙門、志賀嗜麥芽窄食單胞菌白喉桿菌陰溝、產(chǎn)氣黃桿菌屬其他棒狀桿菌聚團腸桿菌嗜血桿菌屬李斯德菌枸櫞酸菌屬軍團菌屬需氧g--c沙雷菌屬卡他莫拉菌、淋球菌腦膜炎奈瑟球菌本文檔共102頁；當前第6頁；編輯于星期一\18點52分厭氧菌g+c消化球菌、消化鏈球菌

g+b破傷風梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、炭疽桿菌、難辨梭菌等(有芽胞)雙歧桿菌、丙酸桿菌、真桿菌等(無芽胞)

g-b脆弱擬桿菌、產(chǎn)黑色素擬桿菌、其他擬桿菌、梭桿菌其他支原體、衣原體、立克次體、卡氏肺孢菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌(鳥、龜分枝桿菌)本文檔共102頁；當前第7頁；編輯于星期一\18點52分細菌耐藥性

本文檔共102頁；當前第8頁；編輯于星期一\18點52分細菌的耐藥性是細菌進化選擇的結果.抗菌藥物與細菌耐藥是自然界中長期存在的生物現(xiàn)象。研究表明細菌、細菌產(chǎn)生抗菌藥物以及細菌耐藥的歷史甚至早于人類的出現(xiàn)?？股氐臑E用加劇了細菌耐藥性的產(chǎn)生。本文檔共102頁；當前第9頁；編輯于星期一\18點52分分為：1.固有耐藥性2.獲得耐藥性

是指細菌多次與藥物接觸后，對藥物的敏感性減小甚至消失，致使藥物對耐藥菌的療效降低甚至無效。本文檔共102頁；當前第10頁；編輯于星期一\18點52分

近年來，細菌耐藥趨勢日趨嚴峻，成為醫(yī)學界倍受關注的問題。由于耐藥菌對許多現(xiàn)有藥物產(chǎn)生了耐藥性而變得越來越難以治療。常導致手術治療失敗、并發(fā)癥增多、感染復發(fā)、住院時間延長等。

本文檔共102頁；當前第11頁；編輯于星期一\18點52分耐藥性（抗藥性）產(chǎn)生機制：1.產(chǎn)生滅活酶：水解酶；鈍化酶（合成酶）2.抗菌藥物靶位結構改變3.改變胞漿膜通透性4.影響主動流出系統(tǒng)流出系統(tǒng)由轉運子、外膜蛋白和附加蛋白，三者缺一不可，又稱三聯(lián)外排系統(tǒng)。本文檔共102頁；當前第12頁；編輯于星期一\18點52分細菌耐藥機制示意圖本文檔共102頁；當前第13頁；編輯于星期一\18點52分細菌耐藥的主要機制孔蛋白改變，細胞壁/膜通透性改變抗生素靶位點改變滅活酶產(chǎn)生本文檔共102頁；當前第14頁；編輯于星期一\18點52分-內(nèi)酰胺酶：最主要的滅活酶目前已發(fā)現(xiàn)300多種新的種類不斷出現(xiàn)對-內(nèi)酰胺抗生素造成威脅本文檔共102頁；當前第15頁；編輯于星期一\18點52分臨床關注的主要-內(nèi)酰胺酶超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)高產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯類酶(金屬酶及2f組-內(nèi)酰胺酶)本文檔共102頁；當前第16頁；編輯于星期一\18點52分由質粒介導的-內(nèi)酰胺酶除了能水解青霉素類和一二代頭孢菌素外，還能水解三代頭孢菌素及單環(huán)-內(nèi)酰胺類氨曲南被-內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸(CA)所抑制產(chǎn)ESBLs細菌是院內(nèi)感染的主要致病菌之一超廣譜-內(nèi)酰胺酶

extended-spectrum-lactamases,ESBLs本文檔共102頁；當前第17頁；編輯于星期一\18點52分產(chǎn)ESBLs菌大問題中國產(chǎn)ESBLs菌耐藥問題形式嚴峻200856.2%,43.6%導致問題的原因是大量使用對β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的頭孢類本文檔共102頁；當前第18頁；編輯于星期一\18點52分AmpC酶特點往往在抗生素（特別是三代頭孢菌素）治療過程中誘導產(chǎn)生，并有可能選擇出持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶的突變株能水解青霉素、一、二、三代頭孢菌素及頭霉素類。碳青霉烯對AmpC酶高度穩(wěn)定，但是潛在的AmpC酶誘導劑，故沒有選擇去阻遏突變株的作用所有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑均不能抑制AmpC酶，相反，克拉維酸是強誘導劑目前大約30%~50%腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸菌、沙雷菌等高產(chǎn)AmpC酶本文檔共102頁；當前第19頁；編輯于星期一\18點52分產(chǎn)AmpC酶耐藥菌引發(fā)的臨床后果更嚴重產(chǎn)AmpC酶腸桿菌屬感染患者死亡率是非耐藥菌感染患者的2倍死亡率%15%32%P=0.03非耐藥菌產(chǎn)AmpC酶耐藥菌JosephWC,etal.AnnInternMed.1991;115:585-590本文檔共102頁；當前第20頁；編輯于星期一\18點52分產(chǎn)ESBL

與AmpC

的差別

ESBLAmpC

耐藥譜 多重 多重對三代頭孢 多耐藥 耐藥頭孢吡肟 多敏感 敏感哌酮/舒巴坦 大多敏感 耐藥頭霉菌素 敏感 耐藥碳青霉烯類 敏感

敏感本文檔共102頁；當前第21頁；編輯于星期一\18點52分碳青霉烯類酶(金屬-內(nèi)酰胺酶)

能夠水解碳青霉烯類的酶類，主要見于擬桿菌、假單胞菌屬、黃桿菌、軍團菌等，產(chǎn)金屬酶細菌對青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、常見的-內(nèi)酰胺酶抑制劑廣泛耐藥，是目前抗菌化療中尚未突破的難點。本文檔共102頁；當前第22頁；編輯于星期一\18點52分PRSPMRSA（E）VRE

VRSAESBLs(超廣譜-內(nèi)酰胺酶)

AmpC酶(高產(chǎn)頭孢菌素酶)

金屬酶

90年代后面臨的耐藥菌耐青霉素肺炎鏈球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐萬古霉素腸球菌耐萬古霉素金葡菌

多重耐藥G-桿菌第三代頭孢耐藥G-桿菌

耐碳青酶烯類部分G-桿菌本文檔共102頁；當前第23頁；編輯于星期一\18點52分?內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)菌素類?內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類四環(huán)素類林克霉素類糖肽類合成抗菌藥氟喹諾酮類磺胺類抗菌藥物常用的抗菌藥物本文檔共102頁；當前第24頁；編輯于星期一\18點52分一、β內(nèi)酰胺類抗生素

β內(nèi)酰胺類抗生素系指化學結構式中具有β內(nèi)酰胺環(huán)的一大類抗生素，這一大類抗生素具有抗菌活性強、毒副反應少、臨床療效好的共同特點。目前在臨床上已廣泛的應用。近年來，這一類抗生素中新藥不少，但細菌的耐藥性的問題也日益嚴重。本文檔共102頁；當前第25頁；編輯于星期一\18點52分本文檔共102頁；當前第26頁；編輯于星期一\18點52分1．青霉素類天然青霉素—青霉素的特點：①窄譜：②不耐酸、不耐β-內(nèi)酰胺酶，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對其普遍耐藥；③變態(tài)反應反生率高，用藥前必須作過敏原皮試；④青霉素可肌注或靜脈給藥本文檔共102頁；當前第27頁；編輯于星期一\18點52分耐酸青霉素類

青霉素V（苯氧甲青霉素）耐酸，口服吸收好；抗菌譜與青霉素G相同，抗菌活性不如青霉素；不耐酶，易被青霉素酶水解；不宜用于嚴重感染，用于G+菌輕度感染或預防。

本文檔共102頁；當前第28頁；編輯于星期一\18點52分耐酶青霉素類

苯唑西林，氯唑西林，雙氯西林和氟氯西林等耐酶，對耐藥金葡菌有效耐酸（除甲氧西林外），可口服，胃腸吸收好抗菌譜與青霉素G相似，抗菌活性低。主要用于耐青霉素G的金葡菌所致嚴重感染。本文檔共102頁；當前第29頁；編輯于星期一\18點52分耐酶青霉素類藥物間比較苯唑(Oxacillin,P12)氯唑(Cloxacillin)氟氯(Flucloxacillin)雙氯唑(Dicloxacillin)抗菌活性11:1.51:1.81:2半衰期(hr)11.51.82蛋白結合率(%)93949597血濃度(mg/l)16.7181823組織濃度較高者體液(除外腹水、痰、胎盤)胸水、骨、關節(jié)、胎盤、乳汁均衡骨、關節(jié)、胎盤本文檔共102頁；當前第30頁；編輯于星期一\18點52分廣譜青霉素類

--------廣譜氨基青霉素氨芐西林（ampicillin，氨芐青霉素）阿莫西林（amoxycillin，羥氨芐青霉素）特點

1.廣譜，對G+和G-菌均有殺菌作用;但對銅綠假單胞菌無效。

2.耐酸，可口服

3.不耐酶，對耐藥金黃色葡萄球菌無效

本文檔共102頁；當前第31頁；編輯于星期一\18點52分羧芐西林(carbenicillin)，哌拉西林(piperacillin)阿洛西林(azlocillin)、芙布西林(furbenicillin)特點：廣譜，對銅綠假單胞菌有效不耐酸，不能口服。不耐酶用于銅綠假單胞菌全身感染，變形桿菌，大腸桿菌、沙雷菌屬、腸桿菌屬感染，與慶大霉素配伍，有協(xié)同作用，但不能混合靜脈注射廣譜青霉素類

--------廣譜羧基和酰脲類青霉素本文檔共102頁；當前第32頁；編輯于星期一\18點52分抗G-桿菌的青霉素類匹美西林，美西林，替莫西林特點：對G-桿菌作用強，但對銅綠假單胞菌無效，對G+菌作用弱。用于大腸桿菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬等敏感菌所致泌尿道感染等本文檔共102頁；當前第33頁；編輯于星期一\18點52分2．頭孢菌素類

頭孢菌素類（Cephalisporins）與青霉素類相比，具有抗菌作用強、耐青霉素酶、過敏反應較少（與青霉素約有10%的交叉過敏反應）等特點，在臨床得到了廣泛的應用。隨著年代發(fā)展，至目前開發(fā)的頭孢菌素分一、二、三、四代，針對不同細菌其抗菌活性均有差異。本文檔共102頁；當前第34頁；編輯于星期一\18點52分頭孢菌素的分代及其抗菌活性比較分代臨床常用品種抗菌活性對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性G+菌G—菌第一代頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒++++耐青霉素酶第二代頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢雷特++++耐青霉素酶+頭孢菌素酶（除外孟多、替安、哌酮）第三代頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹胺、頭孢甲肟、頭孢磺啶、頭孢咪唑++++第四代頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定++++++AMPc酶+部分ESBLs本文檔共102頁；當前第35頁；編輯于星期一\18點52分各代頭孢菌素作用比較1、對革蘭氏陽性菌:第一代﹥第二代﹥第三代﹤第四代2、對革蘭氏陰性菌：第四代﹥第三代﹥第二代﹥第一代3、厭氧菌：第四代﹥第三代﹥第二代4、銅綠假單胞菌：第四代﹥第三代5、對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性：第四代﹥第三代﹥第二代﹥第一代6、腎毒性：第一代﹥第二代﹥第三代﹥第四代本文檔共102頁；當前第36頁；編輯于星期一\18點52分3、碳青霉烯類亞胺培南（Imipenem）美洛培南（Meropenem）帕尼培南（Panipenem）廣譜、強效、耐酶、抑酶。包括產(chǎn)ESBLs和AmpC酶菌株有抗菌作用。對產(chǎn)金屬酶的細菌如嗜麥芽窄食假單胞菌、屎腸球菌和黃桿菌無效適用于嚴重的革蘭陰性菌感染、混合感染。本文檔共102頁；當前第37頁；編輯于星期一\18點52分碳青霉烯類缺點①亞胺培南可被腎去氫肽酶-Ⅰ所水解滅活，故應與等量西司他丁合用，同時也影響其腎毒性。美洛培南可單獨應用于臨床。②中樞毒性反應可發(fā)生頭痛、驚厥等。③有一定的腎毒性④較易引起二重感染。本文檔共102頁；當前第38頁；編輯于星期一\18點52分碳青霉烯類藥物比較

亞胺培南美洛培南帕尼培南腎脫氫肽酶不穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定聯(lián)合用藥加抑酶劑西司他丁無須用為減輕腎小管毒性配合使用倍他米?。╞etamipron）抗G+菌+++～++++～+++抗腸桿菌科++++++++++抗銅綠假單胞菌++～++++++++抗厭氧菌+++++++++腎毒、神經(jīng)毒++++酶誘導強弱本文檔共102頁；當前第39頁；編輯于星期一\18點52分4、頭霉素類

有頭孢美唑（cefmetazole）、頭孢西丁（cefoxitin）和頭孢替坦（cefotetan）等。抗菌譜:二代頭孢＋抗厭氧菌對多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定；對ESBLs也較穩(wěn)定，對AmpC酶不穩(wěn)定，適用于需氧菌與厭氧菌的混合感染。也可作為產(chǎn)ESBLs菌株感染的選用藥。本文檔共102頁；當前第40頁；編輯于星期一\18點52分5、氧頭孢烯類拉氧頭孢（latamoxef）氟氧頭孢（flomoxef）抗菌譜:三代頭孢＋抗厭氧菌對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；血藥濃度高而持久，可透入腦脊液?？梢鹉冈鄙俸统鲅瑖乐卣呖稍斐苫颊咚劳?，經(jīng)控制劑量和加用vitk后，此反應可減少。本文檔共102頁；當前第41頁；編輯于星期一\18點52分6、單環(huán)菌素類（單環(huán)β-內(nèi)酰胺類）氨曲南（Aztreonan,Azactam）對腸桿菌科和銅綠假單胞菌有很強的抗菌活性；對多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；由于化學結構不同與其他β-內(nèi)酰胺類抗生素無交叉過敏反應。本文檔共102頁；當前第42頁；編輯于星期一\18點52分β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與

含酶抑制劑的復合抗生素β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸（clavulanicacid）、舒巴坦（sulbactam）和他（三）唑巴坦（tazobactam）。

該類藥本身沒有或僅有較弱的抗菌活性，但能抑制‐內(nèi)酰胺酶，從而保護‐內(nèi)酰胺類抗生素的活性。

本文檔共102頁；當前第43頁；編輯于星期一\18點52分

舒巴坦他唑巴坦克拉維酸抑酶作用＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋入CSF√√×國產(chǎn)√×β－內(nèi)酰胺酶抑制劑本文檔共102頁；當前第44頁；編輯于星期一\18點52分

優(yōu)力新力百汀特美汀舒普深特治星腸桿菌科++++++～++++++++～+++綠膿、沙雷

++～+++

+++

++～+++不動桿菌腸球菌++++++～++++++嗜麥芽窄食單胞菌

+++

+++中樞感染

+

+氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦三唑巴坦常用的酶抑制劑復合劑本文檔共102頁；當前第45頁；編輯于星期一\18點52分酶抑制劑復合劑適應證1.革蘭陰性桿菌產(chǎn)酶株、耐藥株包括部分產(chǎn)ESBLS菌株、非發(fā)酵菌所致各種感染，主要為嚴重感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染：G+與G－，需氧菌與厭氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜選用氟喹諾酮類、氨基糖苷類、甲硝唑等藥的人群發(fā)生的革蘭陰性桿菌為主的耐藥感染，嚴重感染本文檔共102頁；當前第46頁；編輯于星期一\18點52分β-內(nèi)酰胺類抗菌藥的不良反應及注意事項：變態(tài)反應，青霉素可發(fā)生致死性的過敏性休克；消化道反應口服制劑更常見；二重感染；腎毒性，碳青霉烯類、一代頭孢類多見；中樞毒性碳青霉烯類、青霉素和頭孢類多見；血液學反應頭孢哌酮等有出血傾向，偶見血細胞減少等；肝毒性等本文檔共102頁；當前第47頁；編輯于星期一\18點52分第一代(60年代)：萘啶酸，已被淘汰。第二代(70年代)：吡哌酸等。吡哌酸對G-菌有效，口服后尿中濃度高，用于尿道或腸道感染。第三代(80年代)：氟喹諾酮類。二、喹諾酮類環(huán)丙沙星

(ciprofloxacin) 氧氟沙星

(ofloxacin) 氟羅沙星(fleroxacin) 諾氟沙星

(norfloxacin)托氟沙星(tosufloxacin)司氟沙星(sparfloxacin) 格帕沙星(grepafloxacin)左氧氟沙星

(levofloxacin)本文檔共102頁；當前第48頁；編輯于星期一\18點52分氟喹諾酮類特點抗菌譜廣：除對G-桿菌有強大作用外，對部分G+菌、軍團菌、衣原體、支原體、分枝桿菌有較好抗菌活性，屬殺菌劑。體內(nèi)分布廣：其能滲透入各組織和體液中，細胞內(nèi)濃度高，生物利用度高。適用于臨床各部位的感染。多數(shù)藥物既能口服，又能靜脈注射。血漿消除半衰期較長，屬濃度依賴型抗菌藥物，每日僅需給藥1～2次，使用方便。本文檔共102頁；當前第49頁；編輯于星期一\18點52分喹諾酮:安全性與耐受性皮膚:光毒,

潮紅(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)CNS:眩暈

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),

中風(LOM),

頭痛(GAT4%)Heart:QT間期延長(SPX,GRX)胃腸道：

惡心、腹瀉1、胃腸道反應

2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性3、光敏反應4、軟骨傷害5、心臟毒性

6、其他

本文檔共102頁；當前第50頁；編輯于星期一\18點52分用藥注意事項不宜用于孕婦、哺乳期婦女。不宜常規(guī)用于16歲以下小兒各種感染。不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其有癲癇史者。避免與茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥（華法令）等藥同用。不宜與H2受體阻滯劑同用。不宜與制酸劑同用。本文檔共102頁；當前第51頁；編輯于星期一\18點52分

喹諾酮類與第二、三代頭孢菌素比較

適應癥輕、中、重感染中、重度感染耐藥性較易，尤以銅綠不易(銅綠除外)血藥濃度10mg/L數(shù)10-100mg/L以上抗生素后效應有對G-無細胞內(nèi)殺菌易進入不易前列腺易進不易炎性CSF進入少達有效水平禁忌兒、孕、神經(jīng)系疾病無給藥方式濃度依賴時間依賴喹諾酮第二、三代頭孢菌素本文檔共102頁；當前第52頁；編輯于星期一\18點52分三、大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是一類具有12～16碳內(nèi)酯環(huán)共同化學結構的抗菌藥。該類藥物作用于細菌50S核糖體亞單位，通過阻斷轉肽作用和mRNA位移而抑制細菌蛋白質的合成，為快速抑菌劑。天然品種是一類難溶于水的鹼性藥物。本文檔共102頁；當前第53頁；編輯于星期一\18點52分

本類藥物新品種有阿齊、克拉、羅紅、地紅、氟紅、羅地、米歐卡霉素等。新品種優(yōu)點：

①口服吸收完全，不受胃酸影響；②血藥及組織濃度增高；③半衰期長；④主要抗G+菌加強，也對支原體、衣原體、非結核分枝桿菌和弓形體等作用增強；⑤副作用小。本文檔共102頁；當前第54頁；編輯于星期一\18點52分大環(huán)內(nèi)酯類抗生素特點天然品種半合成衍化物抗菌譜G+球菌、軍團菌、彎曲桿菌、衣原體、支原體、部分厭O2菌保留天然品種抗菌譜，使抗菌活性增強酸堿度對胃酸不穩(wěn)定，PH＜4時抗菌活性降低對胃酸穩(wěn)定，不易被胃酸破壞組織濃度與血濃度組織濃度高，血濃度低同左，血濃度比天然品種高細胞內(nèi)外濃度比6.616～79半衰期短半衰期長（除羅他霉素外）不良反應常見少見、輕抗生素后效應短長本文檔共102頁；當前第55頁；編輯于星期一\18點52分

四、林可霉素（Lincomycin）

和克林霉素（Clindamycin）

作用機制同紅霉素。后者作用比前者強4～8倍。二藥對金葡萄（包括產(chǎn)酶株）、表葡萄、溶血性鏈球菌、肺炎球菌和草綠色鏈球菌均具抗菌活性。白喉桿菌、破傷風桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、奴卡菌大多數(shù)對之敏感。各種厭氧菌及大多數(shù)放線菌也對之敏感。

兩藥在骨組織中濃度高,金葡菌引起的骨髓炎為首選藥本文檔共102頁；當前第56頁；編輯于星期一\18點52分五、氨基糖苷類藥物天然來源

鏈霉素streptomycin，慶大霉素gentamicin

妥布霉素tobramycin，卡那霉素kanamycin

......半合成品

阿米卡星amikacin，奈替米星netilmicin，

......

本文檔共102頁；當前第57頁；編輯于星期一\18點52分作用特點水溶性好、性質穩(wěn)定，屬靜止期殺菌劑需氧G-桿菌有良好抗菌作用。作用機制為抑制蛋白質合成的殺菌劑。同類藥物間有交叉耐藥性。蛋白結合率低?？诜詹?，肌注吸收好，大部分以原形由腎臟排泄。主要不良反應為腎毒性、耳毒性、神經(jīng)肌肉阻滯作用和過敏反應。藥物胞內(nèi)濃度低，但有后效作用，屬劑量依賴型藥物。每日給藥1～2次即可。本文檔共102頁；當前第58頁；編輯于星期一\18點52分注意事項監(jiān)測耳腎毒性腎功能減退者避免用,有指征應用時減量用藥,有條件者進行血藥濃度監(jiān)惻新生兒、嬰幼兒、老年人盡量避免應用，必需使用者需進行血藥濃度監(jiān)惻妊娠期避免用避免與腎毒性藥物合用

本文檔共102頁；當前第59頁；編輯于星期一\18點52分六、肽類抗生素萬古霉素（Vancomycin）去甲萬古霉素（Norvancomycin）對各種革蘭陽性球菌與桿菌均有強大抗菌作用，MRSA、MRSE、腸球菌及耐青霉素的肺炎鏈球菌對本藥非常敏感。近年國內(nèi)已發(fā)現(xiàn)有耐萬古霉素的表皮葡萄球菌和腸球菌（VRE），國外有耐萬古霉素金葡菌（VRSA）報導?？诜灰孜战M織體液分布好，能進入胎兒體內(nèi)，不易CSF中。毒性反應大，耳毒性、腎毒性、紅人綜合征等。本文檔共102頁；當前第60頁；編輯于星期一\18點52分七、四環(huán)素類藥物

四環(huán)素（Tetacycline）、多西環(huán)素（Doxycyoline）、米諾環(huán)素（Minocycline）、甘氨四環(huán)素（Glycylcycline）。屬快效抑菌劑，高濃度也有殺菌作用。抗菌譜極廣，除革蘭陽性、陰性菌和厭氧菌外，對立克次體、支原體、衣原體、非典型分枝桿菌、螺旋體均有作用，四環(huán)素不良反應除有肝、腎毒性外，可影響胎兒、早產(chǎn)兒、新生兒骨骼和牙齒發(fā)育；可引起二重感染。各品種中以米諾環(huán)素最強，多西環(huán)素次之，四環(huán)素最差。米諾環(huán)素可引起前庭功能紊亂。多西環(huán)素毒性較低，常用于門診一般性感染。由于四環(huán)素的耐藥普遍和不良反應多，目前只用于霍亂、布魯菌病、衣原體感染、立克次體病的首選藥。本文檔共102頁；當前第61頁；編輯于星期一\18點52分八、氯霉素（Chloramphenicol）屬快效抑菌劑，由于其對造血系統(tǒng)有肯定抑制作用，目前僅作為沙門氏菌感染、化膿性腦膜炎、厭氧菌感染的第二線藥物。因其前房濃度較高，常用于眼科局部給藥。本文檔共102頁；當前第62頁；編輯于星期一\18點52分甲硝唑(滅滴靈)對厭氧菌有效治療敏感厭氧菌所致口腔、腹腔、婦科感染阿米巴及滴蟲病孕婦慎用服藥期間禁酒九、硝基咪唑類本文檔共102頁；當前第63頁；編輯于星期一\18點52分

替卡西林/克拉維酸哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦本文檔共102頁；當前第64頁；編輯于星期一\18點52分抗生素濫用的現(xiàn)狀各種藥店可以隨意購買抗生素飼料中加用抗生素很常見

醫(yī)療處方中抗生素最常見家庭中常備抗生素感冒發(fā)燒常用抗生素本文檔共102頁；當前第65頁；編輯于星期一\18點52分臨床上抗生素不合理應用情況預防用藥偏多抗生素劑量不當聯(lián)合用藥不當給藥方法不當用藥起點高頻繁更換抗生素，不斷升級本文檔共102頁；當前第66頁；編輯于星期一\18點52分濫用誤區(qū)抗菌藥＝消炎退熱藥抗菌藥預防所有感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種一種抗菌藥物即可達到藥效的卻用2-3種口服抗菌藥物可達到效果的卻用靜脈注射本文檔共102頁；當前第67頁；編輯于星期一\18點52分

細菌耐藥延誤治療增加醫(yī)療費用破壞機體正常菌群對肝腎等臟器的毒性反應增加感染性疾病的發(fā)病率及死亡率增加抗生素濫用后果本文檔共102頁；當前第68頁；編輯于星期一\18點52分耐藥性濫用二重感染過敏反應感染未有效控制,反而加重我國每年有8萬人直接或間接死于抗生素濫用?？股貫E用后果

Resultofantibioticabuse本文檔共102頁；當前第69頁；編輯于星期一\18點52分抗菌藥物的合理應用原則本文檔共102頁；當前第70頁；編輯于星期一\18點52分抗菌藥物治療性應用的基本原則

強調(diào)抗菌藥物的應用指征

盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物按藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥

抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂強調(diào)綜合治療，提高機體抵抗力

強調(diào)個體化用藥本文檔共102頁；當前第71頁；編輯于星期一\18點52分一、強調(diào)抗菌藥物的應用指征1.主要指征：細菌性感染

2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物有條件的醫(yī)院，抗菌藥物品種的選用原則上應根據(jù)原菌種類及藥敏結果而定。無條件者及危重患者可先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。本文檔共102頁；當前第72頁；編輯于星期一\18點52分PK/PD——指導合理用藥和防止耐藥的新理論C方案時間濃度組織體液感染部位毒理抗菌作用A

U藥動學藥效學二、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥本文檔共102頁；當前第73頁；編輯于星期一\18點52分

根據(jù)藥動學特點選擇抗菌藥（PK）⑴根據(jù)藥物吸收的程度和速率選藥

輕、中度感染：口服易吸收的抗菌藥

嚴重的感染：宜選用靜脈給藥，以避免口服或肌注時各種因素對其吸收的影響。

本文檔共102頁；當前第74頁；編輯于星期一\18點52分⑵根據(jù)藥物的分布特點選藥

不同的抗菌藥其分布特點不同，不同部位的感染應選擇相應部位藥物濃度高的抗菌藥。

腦膜炎青霉素G、SD、第三代頭孢

骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙

前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四

膽汁大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松；慶大等、氨芐、哌拉

胎兒循環(huán)氨基糖苷類、氯霉素、磺胺類（不用）本文檔共102頁；當前第75頁；編輯于星期一\18點52分⑶根據(jù)藥物的排泄特點選藥

①泌尿道感染：主要以原形從腎排泄的藥物。如青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類等，尿藥濃度比血藥濃度高數(shù)十倍以上；②膽道感染：膽汁濃度較高的藥物。如大環(huán)內(nèi)酯類、林可、克林、氨芐、第三代頭孢等，可達血藥濃度的數(shù)倍以上。本文檔共102頁；當前第76頁；編輯于星期一\18點52分根據(jù)藥效學特點選擇抗菌藥-PD抗菌活性主要參數(shù)：最低抑菌濃度（MICs;MinimalInhibitoryconcentrations)最低殺菌濃度（MBCs;MinimalBactericidalConcentrations)抗生素后效應(postantibioticeffect，PAE)根據(jù)抗菌活性及效應持續(xù)時間可將抗菌藥分為三類：本文檔共102頁；當前第77頁；編輯于星期一\18點52分Ⅰ類：“濃度依賴型”抗生素①代表藥：氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B等。②定義：殺菌作用取決于峰濃度(Cmax)，與作用時間關系不密切。當Cmax/MIC≧8～10或AUC/MIC>125時，達到最大的殺菌效應。③特點：⑴有首次接觸效應(firstexposureeffect)⑵有較長的抗生素后效應④用藥方案：通過提高Cmax來提高療效。給藥間隔時間也逐漸轉向一天一次。但因為藥物毒性與峰值濃度相關，應監(jiān)測血藥濃度，保證其安全性本文檔共102頁；當前第78頁；編輯于星期一\18點52分Ⅱ類：

PAE無或短的“時間依賴型”抗生素①代表藥：大部分β-內(nèi)酰胺類、部分大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等。②定義：殺菌作用取決于其抗菌作用有效血藥濃度，與細菌接觸時間密切相關，而與Cmax關系較小。當4×MIC時，MIC和PAE已達最大值，即殺菌效應便達到了飽和的程度.③特點：無首次接觸效應，并具極短的PAE者。④用藥方案：持續(xù)靜脈給藥或多次給藥，維持較為穩(wěn)定的超過MIC的血藥濃度（％T>MIC至少在40％～50％時，才可能提供最優(yōu)化的療效和產(chǎn)生最低細菌耐藥性）本文檔共102頁；當前第79頁；編輯于星期一\18點52分藥效學及藥代動力學重要參數(shù)

-時間依賴型的抗生素T>MIC：血藥濃度超過MIC的維持時間T>MIC%：血藥濃度超過MIC的維持時間與給藥間隔時間的比值，即T>MIC%=T>MIC給藥間隔T>MIC給藥間隔MIC90本文檔共102頁；當前第80頁；編輯于星期一\18點52分Ⅲ類：PAE長的“時間依賴型”抗生素①代表藥：大環(huán)內(nèi)酯類中的阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類及肽類抗真菌藥等②定義：同II類，此類藥物其抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關，而與Cmax關系較?、厶攸c：此類藥物無首次接觸效應，又有較長的PAE．④用藥方案：關鍵是延長和維持藥物的有效血藥濃度的時間而不是Cmax(％T＝超過MIC的時間＋藥物的PAE時間)本文檔共102頁；當前第81頁；編輯于星期一\18點52分防突變濃度（MutantPreventionConcentration；MPC新概念)現(xiàn)行以MIC為根據(jù)的抗菌治療立足于“消除感染”，為防止突變株出現(xiàn)和進而被選擇形成耐藥菌群，在新氟喹諾酮類藥物以及在金葡菌、肺炎鏈球菌和分枝桿菌的研究中提出“防突變濃度”（MutantPreventionConcentration；MPC）的新概念本文檔共102頁；當前第82頁；編輯于星期一\18點52分MutantSelectionWindowMPCMICSerumortissuedrugconcentration＞MPC療效佳，無突變MSW療效可，易突變＜MIC無效，亦無突變Timepost-administration本文檔共102頁；當前第83頁；編輯于星期一\18點52分MPC和突變選擇窗

藥效學理論的延伸對臨床治療和防止耐藥以及新藥開發(fā)具有重要意義目前尚在體外試驗和理論探索階段，需要在活體和臨床病人中進一步證實本文檔共102頁；當前第84頁；編輯于星期一\18點52分三、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂

根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用劑量給藥次數(shù)給藥途徑療程聯(lián)合用藥本文檔共102頁；當前第85頁；編輯于星期一\18點52分給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥較大劑量（治療劑量范圍高限）：重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）較小劑量（治療劑量范圍低限）：單純性下尿路感染，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度。本文檔共102頁；當前第86頁；編輯于星期一\18點52分給藥途徑輕癥感染應選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，病情好轉應及早轉為口服給藥?？咕幬锏木植繎靡吮M量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或導致耐藥菌產(chǎn)生，因此局部應用只限于少數(shù)情況。本文檔共102頁；當前第87頁；編輯于星期一\18點52分給藥次數(shù)青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。本文檔共102頁；當前第88頁；編輯于星期一\18點52分療程抗菌藥物療程因感染不同而異一般感染宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。本文檔共102頁；當前第89頁；編輯于星期一\18點52分聯(lián)合應用聯(lián)合用藥的目的是發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，以增強療效，擴大抗菌范圍，延續(xù)或減少抗藥性的產(chǎn)生，降低毒副作用。但不合理的聯(lián)合用藥，不僅不能達到上述目的，反而增加不良反應的發(fā)生率，所以聯(lián)合用藥必須有明確的指征。本文檔共102頁；當前第90頁；編輯于星期一\18點52分(1)聯(lián)合用藥的指征①病因不明的嚴重感染，如敗血癥、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等。②單一藥物不能控制的嚴重混合感染，如慢性尿路感染、腹膜炎、嚴重的創(chuàng)傷感染等。③單一抗菌藥不能有效控制的感染

如：青霉素和鏈霉素聯(lián)合治療腸球菌感染。④長期使用一種抗菌藥，細菌易產(chǎn)生耐藥者,如治療結核病常用鏈霉素＋異煙肼。⑤為了減少不良反應,如：兩性霉素B+氟胞嘧啶聯(lián)合治療深部真菌感染時，可使前者用量減少，從而減少毒性反應.本文檔共102頁；當前第91頁；編輯于星期一\18點52分(2)聯(lián)合用藥的注意事項①聯(lián)合用藥時應注意藥物之間的理化性質、藥效學，藥動學之間的配伍禁忌與相互作用②聯(lián)合用藥僅適用于少數(shù)情況，且一般二藥聯(lián)合即可，無需三藥或四藥聯(lián)合③聯(lián)合用藥應有明確的針對性，防止盲目的組合本文檔共102頁；當前第92頁；編輯于星期一\18點52分聯(lián)合用藥應有明確的針對性，防止盲目的組合抗菌藥物大致分為4大類：I類：繁殖期或速效殺菌劑，如β-內(nèi)酰胺類。Ⅱ類：靜止期或慢效殺菌劑，如氨基糖苷類Ⅲ類：速效抑菌劑，如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素等Ⅳ類：慢效抑菌劑，