手術室質量管理與監(jiān)測考核標準

手術室質量管理與監(jiān)測

考核標準一、手術室布局（10%

）二、手術安全核查（40%）三、手術消毒隔離（40%）四、手術清點記錄單（10%

）考核標準質量標準

分值

考核方法

手術室建筑布局合理，工作流程符合要求

10查看手術室建筑布局是否合理，分區(qū)是否明確，標識是否清楚，是否符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。

扣分原因

扣分

（1）手術室布局不合理，分區(qū)不明確

1（2）標識不清楚，潔污區(qū)域未分開

1（3）各工作區(qū)域功能與實際工作內容不一致/項

1（4）護理人員不知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行

1一、手術室布局（10%

）質量標準

分值

考核方法

手術室執(zhí)行《手術安全核查》制度，有患者交接核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應急預案。

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檢查手術室執(zhí)行《手術安全核查》制度是否符合要求，是否有患者交接、安全核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，是否遵醫(yī)囑正確用藥，突發(fā)事件的應急預案是否完善。

二、手術安全核查（40%

）扣分原因

扣分

（1）無手術患者交接制度或未執(zhí)行

2（2）未執(zhí)行《手術安全核查》制度，無醫(yī)生、麻醉師、護理人員對手術患者、部位、術式和用物等相關信息核查制度及相關落實情況記錄

10（3）無手術中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度/實施記錄

2（4）無手術患者標本管理制度，未規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程/實施記錄

10（5）不遵醫(yī)囑正確為手術患者實施術前與術中用藥（包含使用預防性抗菌藥）和治療服務

2（6）無手術物品清點制度/實施記錄

10（7）無突發(fā)事件的應急預案/演練記錄

2（8）護理人員不知曉手術室安全管理方面的主要內容與履職要求

2二、手術安全核查（40%

）質量標準

分值

考核方法

有消毒隔離制度，各項措施落實到位。

40查看是否有手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，有無并有培訓、考核及監(jiān)督。

三、手術消毒隔離（40%

）扣分原因

扣分

（1）無手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準

5（2）未并對工作人員進行培訓、考核及監(jiān)督/記錄

2（3）未定期對感染、空氣質量、環(huán)境等進行監(jiān)測

5（4）對感染、空氣質量、環(huán)境等進行監(jiān)測無記錄

2（5）無醫(yī)療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定

2（6）手術室自行滅菌的手術器械及物品無標識及有效日期

2（7）使用者對滅菌標識不知其含義

2（8）手術室工作區(qū)域，未做到每24小時清潔消毒一次

2（9）連臺手術之間、當天手術全部完畢后，未對手術間及時進行清潔、消毒處理。2三、手術消毒隔離（40%

）扣分原因

扣分

（10）無醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范

2（11）無醫(yī)療廢物管理制度

2（12）無醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度

2（13）無醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護必要防護用品

2（14）護理人員不知曉手術室感染預防管理方面的主要內容

1（15）護理人員不知曉手術室感染預防履職要求

1（16）醫(yī)務人員未執(zhí)行手衛(wèi)生/人

1（17）對感染控制制度的執(zhí)行無監(jiān)管，無存在問題與缺陷的記錄

2三、手術消毒隔離（40%

）1、建立手術護理記錄，眉欄項目填寫正確、無缺項2、術中護理記錄準確、真實、及時

3、無菌包、手術器械、敷料記錄準確（無該項目的劃“/”），清點核對應有兩人簽名

4、滅菌標識、體內植入物條形碼粘貼準確四、手術清點記錄單（10%

）質量標準

分值

考核方法

1、建立手術護理記錄，眉欄項目填寫正確、無缺項

31、查看是否建立手術記錄2、查看項目眉欄填寫是否符合要求

扣分原因

扣分

（1）未按要求建立手術護理記錄

3（2）眉欄項目填寫錯誤或缺項，頁面不整潔

1四、手術清點記錄單（10%

）質量標準

分值

考核方法

2、術中護理記錄準確、真實、及時

21、查看手術記錄完成是否及時2、查看記錄內容是否準確

扣分原因

扣分

（1）未及時完成手術護理記錄

1（2）記錄不準確或失真或涂改

2四、手術清點記錄單（10%

）質量標準

分值

考核方法

3、無菌包、手術器械、敷料記錄準確（無該項目的劃“/”），清點核對應有兩人簽名

21、查看無菌包名稱、手術器械、敷料記錄是否合格2、查看物品清點是否二人核對及簽字

扣分原因

扣分

（1）無注明無菌包名稱

1（2）手術所用器械、敷料數量無記錄

1（3）所用器械、敷料記錄不規(guī)范，累計錯誤

1（4）清點核對無兩人簽名或由他人代簽

1（5）摹仿他人或代替他人簽名

1四、手術清點記錄單（10%

）質量標準

分值

考核方法

4、滅菌標識、體內植入物條形碼粘貼準確

31、查看無菌物品及體內