腹腔鏡肝切除

腹腔鏡肝臟(gānzàng)手術(shù)

laparoscopichepatectomy靳斌山東大學(xué)(shāndōnɡdàxué)齊魯醫(yī)院普外科第一頁，共四十二頁。精選ppt腹腔鏡技術(shù)(jìshù)的進(jìn)展美國(guó)肯塔基州Louisville市08年發(fā)表的宣言中指出腹腔鏡肝切除術(shù)已突破三個(gè)瓶頸：①肝活檢和楔形切除；②肝表面的切除（Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段）；③半肝、三段以上以及Ⅳa、Ⅶ和Ⅷ段的切除；并指出三種腹腔鏡肝切除方式：①全腹腔鏡方式purelaparoscopy；②手助型方式hand-assistedlaparoscopy；③混合型方式hybridtechnique。(我國(guó)腹腔鏡肝切除專家共識(shí)（13年版）分類方式基本與08年宣言一致)肝切除的方式上，歐洲偏向于全腹腔鏡肝切除，主要以法國(guó)(fǎɡuó)和英國(guó)為代表；澳洲和北美洲偏向于手助和混合性肝切除。隨著技術(shù)的熟練，全腹腔鏡肝切除方式將是趨勢(shì)！第二頁，共四十二頁。精選ppt腹腔鏡技術(shù)設(shè)備及器械(qìxiè)常用(chánɡyònɡ)器械腹腔鏡技術(shù)新進(jìn)展、新展望——達(dá)芬奇機(jī)器人

第三頁，共四十二頁。精選ppt11-15年度(niándù)完成的腔鏡肝切除手術(shù)囊腫開窗：23例肝左外葉/左葉：54例左外葉47例(包括左外葉切除及左外葉部分切除）擴(kuò)大左外葉1例

左內(nèi)葉4例手助（左內(nèi)葉、左外葉）腫瘤(zhǒngliú)切除2例肝右葉：43例右葉（包括第V/VI/VII/VIII段的腫瘤）39例其中包括第VIII的切除5例手助右肝（血管瘤）4例第四頁，共四十二頁。精選ppt儀器設(shè)備及手術(shù)(shǒushù)站位儀器設(shè)備位于病人頭側(cè)、手術(shù)臺(tái)兩側(cè)，手術(shù)器械位于病人足側(cè)。手術(shù)者、第一助手(zhùshǒu)站及第二助手站位隨腫瘤位置及術(shù)者習(xí)慣選擇。第五頁，共四十二頁。精選ppt建立(jiànlì)氣腹第六頁，共四十二頁。精選pptTrocar位置(wèizhi)

三孔法切左外葉第七頁，共四十二頁。精選pptTrocar位置(wèizhi)

四孔(sìkǒnɡ)法切左外葉/左肝第八頁，共四十二頁。精選pptTrocar位置(wèizhi)五孔法切右后葉肝門阻斷(zǔduàn)第九頁，共四十二頁。精選pptTrocar位置(wèizhi)五孔法切右肝（第VII/VIII段血管瘤）肝門阻斷(zǔduàn)帶第十頁，共四十二頁。精選pptTrocar位置(wèizhi)術(shù)后觀肝門阻斷(zǔduàn)帶位置第十一頁，共四十二頁。精選ppt

實(shí)例(shílì)分享第十二頁，共四十二頁。精選ppt腹腔鏡肝囊腫(nángzhǒng)開窗引流

患者，男，59歲，因“查體發(fā)現(xiàn)肝囊腫1月”入院，行腹腔鏡囊腫開窗術(shù)。

CT提示(tíshì)肝囊腫；

腹部B超提示肝多發(fā)囊腫圖像表現(xiàn)。病例(bìnglì)一第十三頁，共四十二頁。精選ppt超聲刀切開囊壁腹腔鏡肝囊腫(nángzhǒng)開窗引流靠近肝緣切除，盡可能多地切除囊壁囊壁窗口盡量大，以防止術(shù)后復(fù)發(fā)第十四頁，共四十二頁。精選ppt腹腔鏡左外葉切除(qiēchú)

患者，男，54歲，因“右上腹不適2年，發(fā)現(xiàn)肝占位5天”入院，行腹腔鏡下左外葉切除術(shù)，切除(qiēchú)左外葉腫瘤。

強(qiáng)化CT示病例(bìnglì)二第十五頁，共四十二頁。精選ppt離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶等，游離左肝外葉腹腔鏡左外葉切除(qiēchú)第十六頁，共四十二頁。精選pptEndoGIA離斷左肝靜脈腹腔鏡左外葉切除(qiēchú)鐮狀韌帶左0.5cm超聲刀切肝EndoGIA離斷第II、III段肝蒂第十七頁，共四十二頁。精選ppt腹腔鏡擴(kuò)大(kuòdà)性左外葉切除

患者(huànzhě)，男，58歲，因“上腹部腫物1月余”入院。肝癌介入術(shù)后，有慢性支氣管炎病史。2013-7-6行腹腔鏡下擴(kuò)大性左外葉切除，切除左外葉及部分左內(nèi)葉，腫瘤大小20cm*10cm。CT示病例(bìnglì)三第十八頁，共四十二頁。精選ppt腹腔鏡擴(kuò)大(kuòdà)性左外葉切除基本同左外葉切除，斷肝位置(wèizhi)距肝鐮狀韌帶右側(cè)約1cm第十九頁，共四十二頁。精選ppt腹腔鏡擴(kuò)大(kuòdà)性左外葉切除第二十頁，共四十二頁。精選ppt切除膽囊游離左肝動(dòng)脈游離門靜脈左支腹腔鏡左半肝切除（解剖(jiěpōu)過程）預(yù)切線(肝缺血分界線)第二十一頁，共四十二頁。精選ppt腹腔鏡右半肝切除(qiēchú)（手輔助）

患者，女，35歲，因“查體發(fā)現(xiàn)肝血管瘤10余天”入院，行手輔助(fǔzhù)腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)，切除位于第Ⅶ、Ⅷ段腫瘤，大小約10cm*6cm。CT示：病例(bìnglì)四第二十二頁，共四十二頁。精選ppt腹腔鏡右半肝切除(qiēchú)（手輔助）Trocar位置(wèizhi)及藍(lán)蝶第二十三頁，共四十二頁。精選ppt游離夾斷右肝動(dòng)脈游離夾斷右肝管/門靜脈右支膽囊切除腹腔鏡右半肝切除(qiēchú)（手輔助）解剖第一肝門第二十四頁，共四十二頁。精選ppt腹腔鏡右半肝切除(qiēchú)（手輔助）超聲刀切肝顯露下腔靜脈游離肝周韌帶第二十五頁，共四十二頁。精選ppt腹腔鏡右半肝切除(qiēchú)（手輔助）第二十六頁，共四十二頁。精選ppt腹腔鏡局部(júbù)腫瘤挖除影像學(xué)結(jié)果(jiēguǒ)：患者(huànzhě)，男，54歲，因“查體發(fā)現(xiàn)肝臟腫瘤1天”入院，行腹腔鏡下局部腫瘤挖除。病例五第二十七頁，共四十二頁。精選ppt腹腔鏡局部(júbù)腫瘤挖除提起腫瘤，超聲刀沿腫瘤包膜外分離放置引流管切緣距離腫瘤至少1cm肝右葉前段的局部腫瘤第二十八頁，共四十二頁。精選ppt其他(qítā)病例術(shù)前CT病例(bìnglì)六第二十九頁，共四十二頁。精選ppt其他(qítā)病例術(shù)中所見(suǒjiàn)病例(bìnglì)六第三十頁，共四十二頁。精選ppt其他(qítā)病例術(shù)后標(biāo)本(biāoběn)病例(bìnglì)六第三十一頁，共四十二頁。精選ppt其他(qítā)病例術(shù)前腹部(fùbù)CT增強(qiáng)示：肝右葉后段海綿狀血管瘤。病例(bìnglì)七第三十二頁，共四十二頁。精選ppt其他(qítā)病例Trocker位置(wèizhi)手術(shù)(shǒushù)視頻第三十三頁，共四十二頁。精選ppt其他(qítā)病例術(shù)后切口(qiēkǒu)切除標(biāo)本第三十四頁，共四十二頁。精選ppt其他(qítā)病例術(shù)后病理(bìnglǐ)第三十五頁，共四十二頁。精選ppt其他(qítā)病例術(shù)后CT第三十六頁，共四十二頁。精選ppt腹腔鏡肝切除的個(gè)人(gèrén)心得出血的控制是LH成敗的關(guān)鍵多數(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因均是由出血難以控制而導(dǎo)致的出血的原因技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)腔鏡下斷肝不熟練，血管（主要是靜脈）處理不當(dāng)滲血處理不及時(shí)，問題“積少成多”，在中后期造成視野不清，形成惡性循環(huán)其它：Trocar選位、暴露、助手等腫瘤巨大腫瘤的周圍(zhōuwéi)血管張力高，分支粗大，如斷肝平面貼近腫瘤常止血困難第三十七頁，共四十二頁。精選ppt如何(rúhé)減少出血？精細(xì)解剖，減少出血精細(xì)化解剖+阻斷(zǔduàn)入肝血流和控制中心靜脈壓，減少出血，粗管道結(jié)構(gòu)先夾閉再離斷，避免大塊凝固化分離。肝內(nèi)膽管結(jié)石者緊靠擴(kuò)張的膽管分離，避免撕裂肝靜脈引起出血。第三十八頁，共四十二頁。精選ppt超聲刀斷肝要訣(yàojué)剪、切淺表肝組織：大塊剪切深層組織：薄層、小塊剪切推、刮縱向推，橫向刮（單極或閉合）帶電操作擠、夾帶電快速擠夾肝組織，明確有無管道遇到(yùdào)管道，不帶電擠夾肝組織，使管道結(jié)構(gòu)清晰第三十九頁，共四十二頁。精選ppt出血如何(rúhé)控制？滲血和小靜脈性出血：雙極電凝，較大面積滲血可紗布暫時(shí)填塞(tiánsāi)5－7mm以內(nèi)靜脈橫斷出血：試行雙極電凝止血，無效可用大功率單極電凝形成深度焦痂止血7mm以上靜脈出血：一般不會(huì)橫斷，可吸盡血液，直視下鉗夾，軸向分離出足夠長(zhǎng)度，然后用鈦夾或Hemo-lock夾夾閉謹(jǐn)記：慢工出細(xì)活(xìhuó)，清爽即快捷！第四十頁，共四十二頁。精選pptThankyou！第四十一頁，共四十二頁。精選ppt內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)腹腔鏡肝臟