結、直腸癌患者的護理

教學目標了解：大腸癌的病因、病理生理和分型、護理評估。熟悉：大腸癌的輔助檢查和處理原則。掌握：結腸癌和直腸癌的臨床表現(xiàn)、常見的護理診斷/問題、護理措施及健康教育。本文檔共87頁；當前第1頁；編輯于星期二\18點45分結腸的解剖及生理概要本文檔共87頁；當前第2頁；編輯于星期二\18點45分結腸生理功能：吸收水分、部分電解質和葡萄糖：右半結腸貯存和轉運糞便分泌堿性粘性：潤滑粘膜及糞便含大量細菌：發(fā)酵、利用腸內物質合成Vit.K、Vit.Bco、短鏈脂肪酸等本文檔共87頁；當前第3頁；編輯于星期二\18點45分直腸肛管的解剖和生理1.直腸2.肛管齒狀線本文檔共87頁；當前第4頁；編輯于星期二\18點45分中國大腸癌發(fā)病狀況萬（人數(shù)）年份每年10萬以上患者死于結直腸癌本文檔共87頁；當前第5頁；編輯于星期二\18點45分

概述

◆消化道常見的惡性腫瘤，居全身癌腫第三位

◆直腸癌發(fā)生率較結腸癌高

◆

高發(fā)年齡段：40～60歲(近年有年輕化趨勢)

◆好發(fā)部位：

—結腸癌：乙狀結腸、直腸乙狀結腸交界處

—直腸癌：直腸中下段（占70～80%）

[腹膜返折以下的直腸壺腹部]

本文檔共87頁；當前第6頁；編輯于星期二\18點45分飲食結構：與少纖維、高脂肪飲食；腌制食品；維生素、微量元素缺乏遺傳因素：家族性息肉病、結腸腺瘤癌前病變：腸道腺瘤、潰瘍性結腸炎、克羅恩病等病因本文檔共87頁；當前第7頁；編輯于星期二\18點45分本文檔共87頁；當前第8頁；編輯于星期二\18點45分

腫塊型

浸潤型

潰瘍型（多見）病理型態(tài)分型本文檔共87頁；當前第9頁；編輯于星期二\18點45分腫塊型本文檔共87頁；當前第10頁；編輯于星期二\18點45分浸潤型本文檔共87頁；當前第11頁；編輯于星期二\18點45分潰瘍型本文檔共87頁；當前第12頁；編輯于星期二\18點45分病理--組織學分型

腺癌（最常見）腺鱗癌粘液癌未分化癌（預后最差）本文檔共87頁；當前第13頁；編輯于星期二\18點45分病理--擴散和轉移途徑

淋巴轉移（最常見）

血行轉移（肝、肺、骨）直接蔓延（膀胱、子宮、輸尿管）種植轉移本文檔共87頁；當前第14頁；編輯于星期二\18點45分病理--Duckes分期A期：癌腫限于腸壁內，且無淋巴結轉移B期：癌腫穿透腸壁，無淋巴結轉移。C期：癌腫穿透腸壁，且有淋巴結轉移。D期：已有淋巴廣泛轉移或肝、肺、骨等遠處器官轉移。本文檔共87頁；當前第15頁；編輯于星期二\18點45分本文檔共87頁；當前第16頁；編輯于星期二\18點45分結腸癌臨床表現(xiàn)直腸癌本文檔共87頁；當前第17頁；編輯于星期二\18點45分1、結腸癌早期階段沒有明顯特征，隨著病情的逐步發(fā)展，會出現(xiàn)以下癥狀：本文檔共87頁；當前第18頁；編輯于星期二\18點45分（1）排便習慣和糞便性狀改變：次數(shù)增多、糞便不成形→腹瀉便秘交替出現(xiàn)；血性、膿性或粘液糞便------最早（2）腹痛：定位不確切持續(xù)性隱痛、腹部不適；（3）腹部包塊：較硬（4）腸梗阻癥狀：一般慢性、低位、不完全腸梗阻。也可出現(xiàn)完全腸梗阻。一般屬晚期癥狀（5）全身癥狀：貧血消瘦乏力低熱水電解質紊亂營養(yǎng)不良惡病質本文檔共87頁；當前第19頁；編輯于星期二\18點45分右半結腸癌和左半結腸癌的區(qū)別

右半結腸癌：

腸腔大，多為腫塊型或潰瘍型，以：全身癥狀為主，貧血、消瘦、腹部包塊為主，腸梗阻少見。左半結腸癌：

腸腔小、多浸潤型，故以：腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為主。本文檔共87頁；當前第20頁；編輯于星期二\18點45分2、直腸癌（1）直腸刺激癥狀：排便習慣改變，便前有肛門下墜、里急后重和排便不盡感。（2）癌腫破潰癥狀：血便是最常見的早期癥狀，嚴重者出現(xiàn)膿血便。（3）腸腔狹窄的癥狀：梗阻癥狀，糞便變細和排便困難。（4）轉移癥狀（晚期）：（5）全身癥狀1、前列腺、膀胱2、骶前神經3、陰道4、遠處轉移本文檔共87頁；當前第21頁；編輯于星期二\18點45分四、輔助檢查

—直腸指檢：最主要、最簡便易行，可以發(fā)現(xiàn)

70－80%以上的直腸癌。

—大便潛血檢查：發(fā)現(xiàn)早期結、直腸癌。用于

高危人群初篩和普查。

—

內鏡檢查：同時采集病理標本確診。最有效,

最可靠,可發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)早期病例。

—CEA（血清癌胚抗原）測定：判斷療效及預后。

—X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影檢查

—

其它：膀胱鏡檢、陰道雙合診檢、B超、CT

本文檔共87頁；當前第22頁；編輯于星期二\18點45分本文檔共87頁；當前第23頁；編輯于星期二\18點45分本文檔共87頁；當前第24頁；編輯于星期二\18點45分本文檔共87頁；當前第25頁；編輯于星期二\18點45分本文檔共87頁；當前第26頁；編輯于星期二\18點45分本文檔共87頁；當前第27頁；編輯于星期二\18點45分后退本文檔共87頁；當前第28頁；編輯于星期二\18點45分五、診斷要點癥狀+體征結腸鏡檢+影像學檢查本文檔共87頁；當前第29頁；編輯于星期二\18點45分

五、處理原則

以手術切除為主，輔以放療、化療、免疫療法等綜合性治療。

本文檔共87頁；當前第30頁；編輯于星期二\18點45分手術治療結腸癌根治術右半結腸切除術橫結腸切除術左半結腸切除術乙狀結腸切除術直腸癌根治術Miles手術Dixon手術姑息性手術前進本文檔共87頁；當前第31頁；編輯于星期二\18點45分（1）結腸癌根治術：

—

切除癌腫所在腸袢及其系膜和區(qū)域淋巴結

1)右半結腸切除術：本文檔共87頁；當前第32頁；編輯于星期二\18點45分后退本文檔共87頁；當前第33頁；編輯于星期二\18點45分2）橫結腸切除術

適應癥：橫結腸癌

本文檔共87頁；當前第34頁；編輯于星期二\18點45分后退本文檔共87頁；當前第35頁；編輯于星期二\18點45分3）左半結腸切除術

適應癥：結腸脾曲癌、降結腸癌

本文檔共87頁；當前第36頁；編輯于星期二\18點45分后退本文檔共87頁；當前第37頁；編輯于星期二\18點45分4）乙狀結腸切除術

適應癥：乙狀結腸癌

本文檔共87頁；當前第38頁；編輯于星期二\18點45分后退本文檔共87頁；當前第39頁；編輯于星期二\18點45分

（2）直腸癌根治術

本文檔共87頁；當前第40頁；編輯于星期二\18點45分直腸癌根治術1、局部切除術：適用于瘤體小、分化程度高、局限于粘膜或粘膜下層的早期直腸癌。2、腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（miles手術）：適用于腹膜返折以下的直腸癌。3、經腹直腸癌切除術（Dixon手術）：適用于癌塊下緣距齒狀線5cm以上的直腸癌。4、經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉術（Hartmann手術）：適用于全身差、無法耐受miles手術或因急性腸梗阻不宜行Dixon手術的病人。本文檔共87頁；當前第41頁；編輯于星期二\18點45分腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（miles手術）：切除：乙狀結腸下部、直腸全部及其系膜、淋巴結、肛管與肛周5cm直徑的皮膚、皮下組織及全部肛門括約肌。本文檔共87頁；當前第42頁；編輯于星期二\18點45分后退本文檔共87頁；當前第43頁；編輯于星期二\18點45分

Miles術

●適應癥：腹膜返折以下的直腸癌

●特點：切除范圍大，徹底，治愈率高，

但手術范圍廣、損傷大，需作

腹部乙狀結腸近端永久性人工

肛門。

本文檔共87頁；當前第44頁；編輯于星期二\18點45分本文檔共87頁；當前第45頁；編輯于星期二\18點45分2）經腹直腸癌切除術（Dixon手術）：用于此齒狀線5cm以上的直腸癌切除：乙狀結腸和大部分直腸，直腸和乙狀結腸行端端吻合。優(yōu)點是保留了正常肛門和肛門括約肌。本文檔共87頁；當前第46頁；編輯于星期二\18點45分本文檔共87頁；當前第47頁；編輯于星期二\18點45分3）姑息性手術對晚期病人施行姑息性局部癌腫切

除術、短路手術、結腸造口術等本文檔共87頁；當前第48頁；編輯于星期二\18點45分2、非手術治療（1）放療：術前、術后；（2）化療：處理殘存癌細胞或隱性病變；（3）中醫(yī)治療：（4）局部介入治療：（5）其他治療本文檔共87頁；當前第49頁；編輯于星期二\18點45分STARTHERE大腸癌患者的護理Nursing本文檔共87頁；當前第50頁；編輯于星期二\18點45分

一、護理評估

（一）術前評估

1.健康史及相關因素：一般資料、家族史、

既往史等

2.身體狀況：癥狀、體征、輔助檢查、

全身營養(yǎng)狀況等

3.心理-社會狀況

（二）術后評估：手術方式、麻醉方式、術中情況、傷口、引流、并發(fā)癥、心理和認知狀況

本文檔共87頁；當前第51頁；編輯于星期二\18點45分二、常見護理診斷/問題

1.焦慮、恐懼

2.排便型態(tài)改變：便秘、便血、腹瀉、

人工肛門

3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量

4.自我形象紊亂

5.知識缺乏

6.自理能力缺陷

7.潛在并發(fā)癥：出血、切口感染、吻合

口瘺、吻合口梗阻、腸

粘連等

本文檔共87頁；當前第52頁；編輯于星期二\18點45分護理措施1.心理護理、營養(yǎng)支持；2.術前腸道準備，陰道沖洗，留置胃管和導尿管3.引流管護理（腹腔、骶前）；4.幫助病人正視并參與造口的護理；5.指導病人正確使用人工肛門袋；6.并發(fā)癥的預防及護理。本文檔共87頁；當前第53頁；編輯于星期二\18點45分本文檔共87頁；當前第54頁；編輯于星期二\18點45分1.營養(yǎng)支持（1）術前飲食：高蛋白、高熱量、高維生素易消化少渣飲食。支持治療的護理：貧血者遵囑輸血、清蛋白；脫水梗阻者糾正水電解之紊亂。（2）術后非造口病人造口病人本文檔共87頁；當前第55頁；編輯于星期二\18點45分非造口病人①術后早期禁食、胃腸減壓，靜脈補液或營養(yǎng)液，記錄24小時出入量；②48~72小時肛門排氣、拔除胃管后，可喂少許溫開水，如無腹脹可進流質飲食，術后1周改為少渣半流質飲食，2周左右可進少渣普食；注意補充高熱量、高蛋白、低脂肪、維生素豐富的食物。本文檔共87頁；當前第56頁；編輯于星期二\18點45分造口病人①進易消化的飲食，防止飲食不潔引起食物中毒和腹瀉；②調節(jié)飲食結構：少食洋蔥、大蒜、豆類、山芋等產生刺激性氣體或腹脹的飲食。以高熱量、高蛋白、維生素豐富的少渣食物為主；③避免食用可致便秘的食物。本文檔共87頁；當前第57頁；編輯于星期二\18點45分（2）術前準備：

1）腸道準備

2）陰道沖洗：腫瘤侵犯陰道后壁者，術前

3日每晚沖洗陰道。

3）術前常規(guī)留置胃管、導尿管：免誤傷及排

尿困難。

本文檔共87頁；當前第58頁；編輯于星期二\18點45分腸道準備：

（1）傳統(tǒng)腸道準備

（2）全腸道灌洗

（3）口服甘露醇腸道準備法

本文檔共87頁；當前第59頁；編輯于星期二\18點45分后退本文檔共87頁；當前第60頁；編輯于星期二\18點45分全腸道灌洗法術前12～14小時口服等滲平衡鹽溶液（適量氯化鈉、碳酸氫鈉、氯化鉀溶于37水中），不少于6000ml，開始口服灌洗液的速度應達到2000ml～3000ml/h，開始排便后適當減慢速度到1000ml～1500ml/h，先快后慢全過程約需3～4小時本文檔共87頁；當前第61頁；編輯于星期二\18點45分口服甘露醇腸道準備法術前1日午餐后0.5～2小時口服20%甘露醇250m1，半小時后口服5%葡萄糖鹽溶液1000～1500m1/h。注意：老年體弱、心、腎功能不全者禁用。本文檔共87頁；當前第62頁；編輯于星期二\18點45分4.幫助病人正視并參與造口的護理（1）與病人熱情交談；（2）尊重病人隱私；（3）培養(yǎng)病人的自理能力；（4）動用社會支持系統(tǒng)。本文檔共87頁；當前第63頁；編輯于星期二\18點45分造口的評估1、造口活力:顏色及外形(6-8周消腫)2、造口高度:理想高度1-2cm3、造口形狀:圓形、橢圓形、不規(guī)則形4、造口大小:直徑、最大徑最小徑、描圖本文檔共87頁；當前第64頁；編輯于星期二\18點45分手術初期的造口用品選擇

——二件式造口袋/透明袋/開口袋選擇或一件式透明造口袋本文檔共87頁；當前第65頁；編輯于星期二\18點45分使用造口卡尺測量造口大小，或采用描摹方法本文檔共87頁；當前第66頁；編輯于星期二\18點45分本文檔共87頁；當前第67頁；編輯于星期二\18點45分本文檔共87頁；當前第68頁；編輯于星期二\18點45分本文檔共87頁；當前第69頁；編輯于星期二\18點45分兩指捏進鎖扣，聽見輕輕的“咔噠”聲，就證明袋子已經安全地裝在了底盤上本文檔共87頁；當前第70頁；編輯于星期二\18點45分肛袋的應用本文檔共87頁；當前第71頁；編輯于星期二\18點45分5.指導病人正確使用人工肛門袋（1）人工肛門袋的選擇和安裝：根據(jù)病人情況和造口大小選擇適宜的肛門袋；（2）人工肛門袋的清潔：內容物超過1/3時更換清洗，用中性皂或0.5%氯已啶溶液清潔皮膚，然后涂上鋅氧油保護皮膚。（3）人工肛門袋的替換：中性洗滌劑和清水或用1：1000洗必泰浸泡30分鐘晾干。（4）為預防造口狹窄造口處拆線愈合后，每周擴肛兩次，每次5～10鐘，持續(xù)2～3月。本文檔共87頁；當前第72頁；編輯于星期二\18點45分6.并發(fā)癥的觀察及護理（1）切口感染；（2）吻合口瘺；（3）泌尿系損傷及感染；（4）結腸造口并發(fā)癥；（5）腸粘連。本文檔共87頁；當前第73頁；編輯于星期二\18點45分（1）預防切口感染①術前陰道沖洗：術前3日，每晚；②術后：保護腹壁切口；結腸袋開放時間一般術后2~3天。側臥位，用塑料薄膜將刀口和造瘺口隔開；觀察刀口有無充血、水腫、劇烈疼痛等。保持腹腔引流管通暢；保持會陰清潔：會陰切口術后4~7天用1：5000的高錳酸鉀溶液坐浴，2次/日；感染者開放創(chuàng)口徹底清創(chuàng)，遵囑用抗生素。本文檔共87頁；當前第74頁；編輯于星期二\18點45分（2）吻合口瘺護理觀察：T、腹痛預防：術前腸道準備：傳統(tǒng)腸道準備法、全腸道灌洗法、口服甘露醇腸道準備法其他方法舒泰清處理：禁食、胃腸減壓；腹腔灌洗和引流；腸外營養(yǎng)本文檔共87頁；當前第75頁；編輯于星期二\18點45分（3）泌尿系損傷及感染的預防及護理①術前留置導尿管：手術日晨置導尿管；②留置導尿管的護理本文檔共87頁；當前第76頁；編輯于星期二\18點45分（4）結腸造口并發(fā)癥的預防和護理①加強對造口的護理與觀察：開放前：凡士林或生理鹽水紗布保護造口周圍；開放后：清除分泌物、滲液、更換輔料；②避免結腸造口狹窄：拆線愈合后定期擴張造口；③預防便秘：調整飲食結構、鼓勵下床活動等；④預防腸粘連：術后早期鼓勵床上翻身、活動四肢；2~3天后下床活動。本文檔共87頁；當前第77頁；編輯于星期二\18點45分

健康教育1.定期進行體格檢查，積極預防和治療之長的各種慢性炎癥及癌前病變；注意飲食及個人衛(wèi)生；高纖維、高維生素、低脂飲食；2.永久性結腸造口病人：2~3月內1~2次/周擴張造口3.調整飲食：保肛手術者：多食新鮮蔬菜水果、多飲水，避免高脂肪、辛辣、刺激性飲食；人工結腸造口者：控制粗纖維飲食及過稀可致腹脹的食物。本文檔共87頁；當前第78頁；編輯于星期二\18點45分4、參加適量體育活動，生活規(guī)律，保持心情舒暢。5、向病人介紹結腸造口護理方法和護理用品6、每3~6個月定期門診復診：化療放療的病人定期血常規(guī)檢查。本文檔共87頁；當前第79頁；編輯于星期二\18點45分謝謝大家本文檔共87頁；當前第80頁；編輯于星期二\18點45分一、簡答題題1、結腸癌的早期表現(xiàn)是什么？最有效的檢查方法是什么？2、直腸癌最常見的癥狀是什么？診斷直腸癌最重要而簡單的檢查方法是什么？最有效是什么？本文檔共87頁；當前第81頁；編輯于星期二\18點45分3、簡述對結腸癌病人的護理評估內容和護理診斷。4、簡述結直腸癌腸道準備的方法。5、簡述人工肛門的護理措施。本文檔共87頁；當前第82頁；編輯于星期二\18點45分二、病例題患者男，59歲，大便習慣改變6個月，里急后重，粘液血便入院。（1）你認為初步診斷是什么？（2）需作哪些重要檢查