兒科呼吸系統(tǒng)疾病診療常規(guī)化膿性胸膜炎診療規(guī)范

化膿性胸膜炎診療規(guī)范【定義】化膿性胸膜炎是胸膜化膿性感染并有胸腔積膿，故又稱為膿胸。多繼發(fā)于肺部感染和敗血癥，胸腔積膿多時(shí)可涉及整個(gè)一側(cè)胸腔，亦可局限一處成包裹性膿胸。【病因】此病可發(fā)生于任何年齡，多見于2歲以下的嬰幼兒，年長(zhǎng)兒多繼發(fā)于未經(jīng)適當(dāng)治療的肺炎、敗血癥或其他鄰近器官的炎癥。病原菌以化膿性球菌為主，最常見為金黃色葡萄球菌，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌，也可見于革蘭陰性桿菌、厭氧菌。【診斷要點(diǎn)】1.癥狀（1）在肺炎、敗血癥等治療過程中，如持久不愈，體溫持續(xù)高熱不退或退后復(fù)升，全身情況惡化，出現(xiàn)咳嗽、發(fā)憋、氣急、胸痛、發(fā)紺、呼吸困難等應(yīng)考慮并發(fā)膿胸。（2）如突然出現(xiàn)呼吸困難、煩躁、紫紺，甚至發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭癥狀，應(yīng)考慮有張力性氣胸。（3）膿胸的病情視積膿多少及肺組織壓縮程度而異。2.體征（1）肺部體征視積膿多少而不同。（2）大量膿胸時(shí)，患側(cè)胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)受限，胸廓飽滿，肋間隙增寬，語顫減低，叩診積液部位為實(shí)音或濁音，并可隨患兒體位改變而變化。聽診呼吸音減低或完全消失，在肺與積液交界面附近可聽到管狀呼吸音，有肺炎者則同時(shí)有濕啰音。（3）膿液大量時(shí)，可出現(xiàn)縱隔移位，心尖搏動(dòng)移位。（4）胸膜發(fā)生黏連時(shí)呈包裹性膿胸。（5）膿胸病程超過2周時(shí)可出現(xiàn)胸廓塌陷、肋間隙變窄、胸段脊柱凸向?qū)?cè)或側(cè)彎，當(dāng)膿胸感染完全控制后，這些畸形多能恢復(fù)。3.輔助檢查①實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞數(shù)明顯增高，多在20×109以上，中性粒細(xì)胞增高，有核左移及中毒顆粒。血清C反應(yīng)蛋白可增高。②胸腔穿刺抽出液檢查：多為膿性，白細(xì)胞數(shù)增高以中性粒細(xì)胞為主，培養(yǎng)或涂片可獲病原菌，并作藥物敏感試驗(yàn)，為選用抗生素做依據(jù)。膿液性狀與病原菌有關(guān)，金黃色葡萄球菌感染為黃綠色或黃褐色，膿液極黏稠；肺炎鏈球菌感染為黃色黏稠膿液；鏈球菌感染為淡黃色稀薄膿液；厭氧菌感染為惡臭膿液。③X線檢查：膿液少時(shí)，立位胸片可見肋隔角消失或隔肌運(yùn)動(dòng)受限，胸腔下部積液處可見拋物線樣弧形陰影，且隨體位而改變。膿液多時(shí)，一側(cè)胸腔呈均勻密度增高影，其內(nèi)不見肺紋理，肋間隙增寬，縱隔和心臟向健側(cè)移位。進(jìn)入氣體后可見氣液平面。如因黏連而成包裹性膿胸，則X線可見梭形或卵圓形陰影，位置相對(duì)固定，不隨體位有所改變。采取不同體位(立位、仰臥位、側(cè)臥位)攝片或透視，可以幫助判斷胸膜腔積液量的多少、積液的位置、有無包裹。④超聲波檢查：可確定積膿的部位、多少，用于胸腔穿刺定位及鑒別胸腔積液與胸膜增厚?！驹\斷及鑒別診斷】1.根據(jù)嚴(yán)重的感染中毒癥狀、呼吸困難，氣管和心濁音界向?qū)?cè)移位，病側(cè)叩診大片濁音，且呼吸音明顯降低，大致可考慮為膿胸。2.胸部X線檢查可確診胸腔有積液。積液時(shí)胸部X線可見大片均勻昏暗影，肺紋多被遮沒，且縱隔明顯被推向?qū)?cè)。邊緣清楚的片狀陰影，可能為包裹性膿胸。肺葉間積液時(shí)，側(cè)位X線片顯示葉間梭狀陰影。必要時(shí)可行CT檢查。3.此病確診必須根據(jù)胸腔穿刺抽得膿液，并做膿液培養(yǎng)及涂片檢查。4.本病常須與大葉性肺炎、肺不張、大量心包積液、大范圍的肺萎陷、巨大肺大泡及肺膿腫、隔疝、巨大隔下膿腫、肺包蟲或肝包蟲病、結(jié)締組織病合并胸膜炎鑒別。【治療】1.一般治療（1）護(hù)理：給予支持療法增加營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充維生素以改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，酌情輸血、血漿等。出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難者及時(shí)給氧;發(fā)熱者應(yīng)及時(shí)給予降溫，出現(xiàn)煩躁不安可予鎮(zhèn)靜等對(duì)癥處理。（2）營(yíng)養(yǎng)管理：由護(hù)士對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行初始評(píng)估，記錄在《住院患者評(píng)估記錄》中。總分≥3，有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需在24h內(nèi)通知營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見采取的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)防治措施；總分＜3，每周重新評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況，病情加重應(yīng)及時(shí)重新評(píng)估。重癥患兒進(jìn)食困難者，可給予鼻飼或腸道外營(yíng)養(yǎng)；注意適當(dāng)補(bǔ)充白開水。（3）疼痛管理：由護(hù)士對(duì)患者胸痛情況進(jìn)行初始評(píng)估，疼痛評(píng)分在4分以上的，應(yīng)在1h內(nèi)報(bào)告醫(yī)生，聯(lián)系麻醉醫(yī)生會(huì)診。2.對(duì)癥治療（1）控制感染應(yīng)盡早明確病原菌。未明確前，可根據(jù)病史及膿液的性質(zhì)選擇兩種以上有效抗生素，足量靜脈給藥，若膿液培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后可根據(jù)藥敏選用抗生素。如為金黃色及表皮葡萄球菌感染，應(yīng)選用頭孢菌素加半合成青霉素類；對(duì)肺炎鏈球菌感染仍首選青霉素；對(duì)革蘭陰性桿菌感染可用二、三代頭孢菌素或與氨基糖昔類合用；疑有厭氧菌感染可用甲硝唑治療。一般療程在4周以上，至體溫、白細(xì)胞正常、膿液吸收后再逐漸停藥。（2）胸腔穿刺抽膿為重要的治療手段，應(yīng)盡早進(jìn)行。穿刺療法原則：①診斷性穿刺可定性定位。②三天內(nèi)可采用每日穿刺抽膿使肺膨脹。③任何時(shí)間膿液增多或有張力時(shí)，均應(yīng)先穿刺再考慮引流。④早期膿液較稀時(shí)，可每天或隔天一次，盡量把膿抽盡，直至膿液消失。膿液黏稠時(shí)，可注入生理鹽水沖洗，還可適當(dāng)注入抗生素。在穿刺排膿時(shí)，如出現(xiàn)頻繁咳嗽、呼吸困難或有休克癥狀，應(yīng)立即停止操作，給予吸氧等處理。（3）胸腔閉式引流：若經(jīng)穿刺排膿，3日后膿液增長(zhǎng)快、量多且稠、不易抽盡、中毒癥狀不見好轉(zhuǎn)，穿刺排膿不暢及呼吸困難或胸壁已發(fā)生感染、病灶呈包裹性而穿刺困難時(shí)，應(yīng)盡可能采取閉式引流。適應(yīng)證：①年齡小，中毒癥狀重；②膿液黏稠，反復(fù)穿刺排膿不暢，或包裹性不宜穿刺引流；③張力性膿氣胸，緊急時(shí)在患側(cè)胸前第2～3肋間先穿刺排氣，達(dá)到減壓后再作閉式引流；④有支氣管胸膜瘺，或內(nèi)科治療1個(gè)月，臨床癥狀未見好轉(zhuǎn)或胸壁己并發(fā)較嚴(yán)重感染者?！静l(fā)癥及處理】1.慢性膿胸，膿液多，高熱不退，膿腔黏連分隔或有支氣管胸膜瘺管或胸壁感染時(shí)，應(yīng)考慮外科手術(shù)修補(bǔ)治療。2.對(duì)出現(xiàn)呼吸衰竭者，應(yīng)保持呼吸道通暢，排除分泌物，必要時(shí)行氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。3.并發(fā)心力衰竭時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心及血管活性藥物等治療。4.合并中毒性腦病時(shí)及時(shí)給予脫水療法、改善通氣、擴(kuò)血管、止痙、糖皮質(zhì)激素、促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)等治療。5.合并中毒性腸麻痹時(shí)，應(yīng)禁食和胃腸減壓，亦可使用酚妥拉明?！痉旨?jí)及診治指引】分級(jí)責(zé)任醫(yī)生生命體征（血壓、呼吸、心率、體溫）休克、DIC心力衰竭呼吸衰竭并存癥（基礎(chǔ)疾?。窦?jí)?？迫€醫(yī)生+ICU不穩(wěn)定有有有有Ⅱ級(jí)?？迫€醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）不穩(wěn)定無有無有Ⅲ級(jí)二線醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）穩(wěn)定無無無有Ⅳ級(jí)一線醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）穩(wěn)定無無無無【入院標(biāo)準(zhǔn)】1.表現(xiàn)：發(fā)熱，咳嗽，伴膿痰，胸痛，氣促，呼吸困難。2.體格檢查：可見發(fā)熱面容，有時(shí)不能平臥，患側(cè)胸部語顫減弱，叩診呈濁音并有叩擊痛，聽診呼吸音減弱或消失。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增至80%以上，核左移。4.胸部X線檢查提示有胸腔積液?！咎厥馕Ｖ刂刚鳌?.吸氧下持續(xù)紫紺、血氧飽和度<90%，低氧血癥需FIO2>50%以維持PO2>60mmHg或P/F<300；2.急性呼吸衰竭伴PCO2>50mmHg及PH<7.30；3.呼吸不規(guī)則、呼吸驟停、窒息；4.伴休克、嗜睡、驚厥、昏迷；5.需呼吸機(jī)支持?！緯?huì)診標(biāo)準(zhǔn)】1.出現(xiàn)反復(fù)呼吸暫停、呼吸不規(guī)則、休克、意識(shí)模糊、嚴(yán)重紫紺等或生命體征不穩(wěn)需生命支持時(shí)，可請(qǐng)ICU會(huì)診；2.出現(xiàn)心肌炎或呼吸困難加重、煩躁、面色蒼白、紫紺及不能用肺炎解釋的心率快、肝臟短期內(nèi)腫大時(shí)可請(qǐng)心臟科會(huì)診；3.出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹、腸鳴音消失、嘔吐咖啡樣物時(shí)可請(qǐng)消化外科會(huì)診；4.出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如嘔吐、驚厥、嗜睡、昏迷、瞳孔改變等表現(xiàn)時(shí)可請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診；5.出現(xiàn)血鈉、血漿滲透壓降低、ADH異常時(shí)可請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診；6.出現(xiàn)血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血等DIC表現(xiàn)時(shí)可請(qǐng)血液科會(huì)診；7.慢性膿胸，膿液多，高熱不退，膿腔黏連分隔或有支氣管胸膜瘺管或胸壁感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診。【談話要點(diǎn)】患兒入院時(shí)、病情出現(xiàn)I、II級(jí)重癥情況時(shí)、進(jìn)行重大操作、檢查、治療如胸腔穿刺、纖維支氣管鏡、肺CT、肺功能、應(yīng)用激素、IVIG治療或生命支持時(shí)，及時(shí)和家屬溝通，將患兒病情告知家長(zhǎng)。1.化膿性胸膜炎多繼發(fā)于肺部感染和敗血癥，療程較長(zhǎng)，病情嚴(yán)重者可能危及生命，需要機(jī)械通氣等生命支持治療。2.血常規(guī)、CRP、大小便常規(guī)、胸片、血?dú)夥治?、臟器功能、呼吸道病原學(xué)是必須的檢查，必要時(shí)行免疫功能、纖維支氣管鏡、腹部B超、心電圖、肺功能、肺CT等檢查。3.化膿性胸膜炎的診斷主要依據(jù)是臨床表現(xiàn)、體征及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，但需排除可能存在的免疫功能低下、氣道畸形等并存癥。4.治療主要是抗感染、止咳、促進(jìn)痰液排出及支持對(duì)癥治療，等，病情嚴(yán)重者可能需要機(jī)械通氣等生命支持治療。5.化膿性胸膜炎主要表現(xiàn)為體溫持續(xù)高熱不退、咳嗽、胸痛、發(fā)憋、氣急、發(fā)紺，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭等，希望家長(zhǎng)理解并給予支持配合。6.無并存癥的化膿性胸膜炎預(yù)后較好，急性期病程一般7～10天左右，后期咳嗽可持續(xù)1～2周，積極抗感染、化痰、保持呼吸道通暢是治療的關(guān)鍵，一旦出現(xiàn)合并癥必須及時(shí)處理，幫助患兒渡過危險(xiǎn)期。7.交代化膿性胸膜炎預(yù)計(jì)治療費(fèi)用及住院天數(shù)?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1.咳嗽明顯減輕；2.肺部體征改善；3.X線胸片示炎癥明顯吸收?！境鲈褐笇?dǎo)】1.出院后1～2周定期呼吸?？崎T診隨訪。隨訪內(nèi)容包括復(fù)查胸片、有無咳嗽、咳痰等癥狀，有無出現(xiàn)閉塞性毛細(xì)支氣管炎、遷延性肺炎的可能等。2.出現(xiàn)以下緊急情況需及時(shí)返院或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療：（1）又出現(xiàn)反復(fù)嚴(yán)重的咳喘、發(fā)熱等癥狀；（2）精神萎靡、噴射性嘔吐、抽搐、腹脹、氣促、紫紺、四肢濕冷等表現(xiàn)；（3）皮膚黏膜瘀斑、臟器出血等表現(xiàn)。3.健康宣教：（1）衣著合適、避免受涼，合理營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)添加輔食；（2）鼓勵(lì)適當(dāng)鍛煉、戶外運(yùn)動(dòng)，如跳繩、游泳、爬山等；（3）居室：應(yīng)陽光充足、通氣良好，冬季室內(nèi)溫度盡可能達(dá)到18～20℃，濕度為55％～60％；（4）按時(shí)進(jìn)行免疫接種；（5）培養(yǎng)良好的衛(wèi)生、作息習(xí)慣，保證充足睡眠；（6）如出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定等緊急情況，建議馬上到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行生命支持，以免路途遙遠(yuǎn)顛簸加重病情?！鹃T急診標(biāo)準(zhǔn)流程】問診內(nèi)容①問診內(nèi)容①有無體溫持續(xù)高熱不退或退后復(fù)升；②有無咳嗽、胸痛；發(fā)憋、氣急、發(fā)紺；③有無嘔吐、腹脹、抽搐、嗜睡、煩躁、④詢問食欲、睡眠及大小便情況客服中心辦理診療卡和掛號(hào)分診護(hù)士服務(wù)站分診分診護(hù)士服務(wù)站分診門診護(hù)理評(píng)估門診護(hù)理評(píng)估1生命體征、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理呼吸專科門診Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅱ級(jí)呼吸?？崎T診Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅰ級(jí)?？圃u(píng)估2專科評(píng)估2綠色通道綠色通道急診觀察室Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)急診觀察室Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)生命支持治療呼吸科會(huì)診好轉(zhuǎn)門診入呼吸科病房生命支持治療呼吸科會(huì)診好轉(zhuǎn)門診入呼吸科病房病情評(píng)估升級(jí),達(dá)入院標(biāo)準(zhǔn)控制感染痰液引流支持治療PICU病情評(píng)估升級(jí),達(dá)入院標(biāo)準(zhǔn)控制感染痰液引流支持治療PICU門診隨診好轉(zhuǎn)門診隨診好轉(zhuǎn)【住院標(biāo)準(zhǔn)流程】入院處辦理入院手續(xù)入院處辦理入院手續(xù)存在風(fēng)險(xiǎn)住院護(hù)理初評(píng)估3生命體征、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理存在風(fēng)險(xiǎn)住院護(hù)理初評(píng)估3生命體征、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理相關(guān)科室會(huì)診通知醫(yī)生處理護(hù)理再評(píng)估護(hù)理再評(píng)估入臨床路徑，進(jìn)行?？圃u(píng)估2臨床表現(xiàn)：入臨床路徑，進(jìn)行專科評(píng)估2臨床表現(xiàn)：①體溫持續(xù)高熱不退或退后復(fù)升；②咳嗽、胸痛；③發(fā)憋、氣急、發(fā)紺鑒別診斷：①鑒別診斷：①大葉性肺炎；②肺不張；③大量心包積液；④大范圍的肺萎陷；⑤巨大肺大泡、肺膿腫；輔助檢查：①血常規(guī)，CRP，ESR；②胸片：膿液少時(shí)，肋膈角消失，積液處可見拋物線樣弧形陰影；膿液多時(shí)縱膈和心臟向健側(cè)移位，進(jìn)入氣體后可見氣液平面。eq\o\ac(○,3)纖維支氣管鏡檢查Ⅱ級(jí)ⅠⅡ級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)專科三線醫(yī)生+ICU?？迫€醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）二線醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）?？迫€醫(yī)生+ICU?？迫€醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）二線醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）一線醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）?？浦委煟耗康氖腔純罕M早康復(fù)，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)PICU生命支持好轉(zhuǎn)?？浦委煟耗康氖腔純罕M早康復(fù)，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)PICU生命支持好轉(zhuǎn)手術(shù)指證①慢性膿胸手術(shù)指證①慢性膿胸②膿液多，高熱不退③膿腔黏連分隔④支氣管胸膜瘺或胸壁感染。根據(jù)病原學(xué)結(jié)果選擇抗生素對(duì)癥治療：退熱、排痰一般治療：護(hù)理；營(yíng)養(yǎng)、疼痛管理；其他好轉(zhuǎn)醫(yī)生組：通知出院；完成出院小結(jié)；開具診斷證健康宣教；預(yù)約復(fù)診日期好轉(zhuǎn)醫(yī)生組：通知出院；完成出院小結(jié)；開具診斷證健康宣教；預(yù)約復(fù)診日期出院前日開出預(yù)出院，出院醫(yī)囑和帶藥達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)出院前日開出預(yù)出院，出