空難紀(jì)錄之-一個等待發(fā)生的無謂悲劇

空難紀(jì)錄之——一個等待發(fā)生的無謂悲劇正文共：7880正文共：7880字3估量閱讀時間：20分鐘對伊萊克特拉的機翼和發(fā)動機支架的修改被認(rèn)為抑制了其早期的構(gòu)造問題。然后，在芝加哥起飛后發(fā)生的另一起可怕的事故，再次使人們對該設(shè)計的完整性產(chǎn)生了疑心。1961年9月17日上午，剛剛交付的伊萊克特拉客機〔注冊號N137US〕正在執(zhí)行西北航空公司從密爾沃基到邁阿密的定期航班服務(wù)，中間會在芝加哥、坦帕和勞德代爾堡停留。駕駛第一段航班的機組人員被指定為706號航班，與前一天下午將伊萊克特拉帶到密爾沃基的機組人員是同一機組。上午9點過后不久，他們在芝加哥奧黑爾機場降落時要下班了。到達奧黑爾機場后，飛機承受了正常的周轉(zhuǎn)服務(wù)和飛行前檢查。在拉爾夫-哈格斯特羅姆機長的指揮下，前往坦帕的機組上了飛機。和他在一起的有33歲的副機長理查德-安德森，34歲的飛行工程師韋恩-富勒，以及28歲的女乘務(wù)員羅斯瑪麗-比爾基和22歲的珍妮特-麥肯錫。飛機上有32名乘客--典型的商務(wù)和家庭旅行者，其中很多人是去南方享受陽光的。52歲的亨利-亞當(dāng)斯是一家機械公司的總裁，他要帶著他18歲的兒子去佛羅里達南方大學(xué)讀生。42歲的瑪麗恩-?？怂固埂睲arionEckstein〕在參與完她1936年高中畢業(yè)班的同學(xué)聚會后回到了西棕櫚灘。兩位年邁的母親--伊迪絲-弗萊明和珀爾-加蒙斯--分別探望他們的兒子和女兒。亨利和阿爾瑪-格羅夫正在飛往佛羅里達，享受他們在全國性競賽中贏得的終生難忘的假期。他們的兒子弗農(nóng)把他們送到機場，看著他們登機。當(dāng)飛機在跑道上滑行時，他看到他的父母通過機艙窗戶揮手。28歲的喬伊斯-庫圖帶著她的四個孩子--5歲的戴爾、3歲的斯科特、18個月的特里和4個月的凱莉-林恩--去坦帕探望她的父母。這是這個年輕家庭的第一次飛行。庫圖夫人的丈夫阿爾〔35歲〕是一名殘疾的朝鮮戰(zhàn)斗老兵，他護送他9點50分，天氣晴朗溫順，但有霧氣，能見度為10公里，南風(fēng)風(fēng)速15公里，伊萊克特拉客機在滑行時被允許起飛，在轉(zhuǎn)入14R跑道的末端后，向東南方向起飛。起飛看起來很正常，直到飛機到達約 30米的高度，在跑道前方約2500米處，發(fā)動機的聲音消滅了稍微變化。仍舊在爬升，然后伊萊克特拉開頭向右緩緩轉(zhuǎn)彎，其傾斜角度漸漸增加。當(dāng)這個角度到達約35°時，飛機現(xiàn)在的高度在60米至90米之間，飛機發(fā)出了短暫的、雜亂無章的無線電信號，它開頭失去高度。在片刻之間，現(xiàn)在向右傾斜超過50°，在一個急轉(zhuǎn)彎中，它的右翼撞到了機場東南邊界四周的鐵路堤壩上20米高的高壓電線塔上的38000伏高壓電線。機翼切斷了電線，發(fā)出巨大的藍色閃光，照亮了整個飛機。再往前飛了大約100米，此時飛機已經(jīng)傾斜了大約85度，機頭朝下10度，朝向西方，伊萊克特拉的機翼撞上了10米高的堤壩本身，飛機在樹木和野苜蓿間滑行，一邊滑行一邊解體，機頭翻轉(zhuǎn)到100多米外，機尾局部散落到250米外，尸體和燃燒的殘骸散落在100米寬的區(qū)域。它最終在一朵由橙紅色火焰和濃重黑煙組成的蘑菇云中爆炸了。機上全部人都當(dāng)場死亡。包括弗農(nóng)-格羅夫〔VernonGrove〕和阿爾-庫圖〔AlCoutu〕在內(nèi)的一些送行的人驚慌的親眼目睹了這次墜機。榮獲紫心勛章的美國海軍陸戰(zhàn)隊員庫托先生試圖沖過田野去救火，但被警察制止了。在坦帕機場，阿爾多-波齊是等待的乘客親屬之一。他的妻子和四個孩子都買了飛機票。美聯(lián)社的一篇報道表達了他如何“跪下來大聲祈禱?！芭叮埐灰?..哦，親愛的上帝，請?！皫追昼姾?，波茲得知他的家人在汽車發(fā)生故障后錯過了航班。四周的居民正在離開去教堂，享受星期天的早餐。一位住在伊萊克特拉撞擊點四周的年輕婦女說，”我在撞擊后跑過去，但我無法靠近--大火燒得太厲害了。然后我轉(zhuǎn)身就跑，給警察和消防部門打。當(dāng)時的火焰有十幾米高，熱量格外灼人，不行能嘗試任何救援。消防員開頭澆滅火焰；一旦熱度消退，穿著借來的消防隊員連體靴的牧師們就在死者中間移動，進展最終的告辭儀式。僅機組人員就留下了13個孩子--機長哈格斯特羅姆是六個孩子的父親，飛行工程師富勒有五個孩子，副機長安德森有兩個孩子。目擊者和一些媒體報道說，伊萊克特拉“患病了雙引擎故障“。一家日報連續(xù)指出，”在過去31個月里，伊萊克特拉客機在美國發(fā)生了6起致命的墜機大事。但是民用航空委員會的一位主管反對說：”這與早先在布法羅和泰勒城發(fā)生的大事性質(zhì)不同。在那些大事中，機身是在高空斷裂的。這架飛機剛開頭飛行就遇到了困難。民航局主席補充說：”我們沒有理由質(zhì)疑伊萊克特拉飛機的構(gòu)造完整性。調(diào)查這架飛機的大局部構(gòu)造在撞擊點被大火燒毀了，而且在飛機殘骸沿途的不同地點的樹木中也有火災(zāi)的證據(jù)。在撞擊時，襟翼仍處于起飛狀態(tài)，起落架已經(jīng)收回。全部四臺發(fā)動機和螺旋槳都在飛機解體時與之分別，并散落在飛機殘骸的痕跡上。沿著地面的螺旋槳割痕，以及對發(fā)動機本身的具體檢查，顯示它們在撞擊時都在旋轉(zhuǎn)，沒有表現(xiàn)出任何操作困難的證據(jù)。全部四臺發(fā)動機的螺旋槳葉角度說明，當(dāng)飛機撞擊地面時，它們處于空轉(zhuǎn)位置，可能是由于機組人員看到撞擊馬上發(fā)生時關(guān)閉了動力桿。對機身殘骸的檢查說明，副翼掌握系統(tǒng)可能發(fā)生了故障。在右側(cè)副翼上的標(biāo)記說明，它在撞擊時向上偏移了3°，對應(yīng)于右側(cè)翼下的飛行掌握位置。方向舵和升降舵的助動器在它們的嚙合位置，但副翼助動器卻脫離了。助動器沒有顯示出任何故障的跡象，但是副翼助動器由于火災(zāi)損壞而卡住了，其位置與翼下的掌握運動全都。副機長的方向盤在撞擊時的橫向位置無法確定，但機長的方向盤幾乎完全轉(zhuǎn)向了左翼下方。除了可能的副翼掌握故障外，殘骸檢查說明，飛機、其發(fā)動機和系統(tǒng)都運行正常。這架洛克希德L-188C型N137US1961年6月22日交付給西北航空公司，在事故發(fā)生前不到三個月。盡管實際上是在一年前制造的，但在出售之前，飛機已經(jīng)經(jīng)受了制造商依據(jù)洛克希德-伊萊克特拉行動方案進展的修改，該方案是由一些首批制造的L-188型伊萊克特拉的機翼構(gòu)造問題引起的。這項工作在1961年初完成，然后該機進展了其次次最終驗收飛行。這架伊萊克特拉配備了四臺艾利森501-D13發(fā)動機，總飛行時間只有614小時。駕駛該機的飛行員拉爾夫-哈格斯特倫機長從1942年開頭為西北航空公司飛行，有近16000小時的閱歷，其中300多小時是在伊萊克特拉客機上。大副安德森在公司工作了10年，有超過6500個小時，其中90個小時是在伊萊克特拉客機上；飛行工程師富勒在西北航空公司工作的時間幾乎一樣長，有將近3500個小時。飛機起飛的奧黑爾14R跑道海拔200多米，在事故發(fā)生時，跑道長度為3,536米。雖然沒有目擊者看到伊萊克特拉實際升空，但目擊者的證據(jù)說明，它實行了正常的爬升姿勢，在跑道外900米至1200米處到達了15米至25米的高度。當(dāng)它經(jīng)過2500米距離的標(biāo)記時，它已經(jīng)爬升了大約30米高，比起飛的這個階段的正常高度略低。起飛時襟翼有肯定程度的伸展，升空后起落架已經(jīng)收回。當(dāng)伊萊克特拉接近2750米的跑道距離標(biāo)志時，現(xiàn)在的高度大約是75米，目擊者聽到了發(fā)動機的聲音變化，看到飛機開頭明顯向右轉(zhuǎn)，期間傾斜率漸漸增加。當(dāng)傾斜角度到達30°和45°之間時，機組人員發(fā)出了簡短的、雜亂的通話信號，從那時起，飛機開頭失去高度。在它撞上電線之前，沒有起火或冒煙的跡象，也沒有看到任何東西從飛機上掉下來。在它的飛行路線上沒有鳥類，除了漸漸向右傾斜外，飛機沒有做出突然或猛烈的動作。將飛機飛往芝加哥的機組人員告知調(diào)查人員，伊萊克特拉在從密爾沃基的飛行中完全正常飛行。在飛機飛往坦帕之前，在芝加哥的例行維護檢查中沒有覺察任何特別，而且公司的修理程序也得到了正確的遵守。伊萊克特拉沒有配備駕駛艙語音記錄儀，但在機身的前起落架艙內(nèi)安裝了一個四參數(shù)的飛行數(shù)據(jù)記錄儀。不幸的是，高沖擊力使它的不銹鋼外殼裂開并被剪斷，里面的金屬記錄帶也碎裂了。記錄儀和金屬記錄帶的局部被覺察散落在殘骸的痕跡上，但帶有飛機最終起飛記錄的局部卻無法找到。然而，調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，依據(jù)對其他伊萊克特拉飛機在同一跑道上起飛的觀看，并利用該機型的性能數(shù)據(jù)，有可能合理準(zhǔn)確地重建飛行路徑。由此可以確定，飛機在跑道上滑跑了97590米的高度。當(dāng)它撞上高壓電線時，它以5°俯沖角下降。在確認(rèn)了起飛許可后，機組人員沒有再發(fā)出通話信息，直到飛機到達30°到45°的傾斜角。這時發(fā)出的雜亂無章的通話信號持續(xù)了7秒，而且是以緊急的高聲調(diào)發(fā)出的，信號質(zhì)量很差。通過聲學(xué)試驗室對塔臺錄音的檢查，可以確定傳輸內(nèi)容為：”我們有麻煩了[中斷]......全部單位保持這是西北706，警報。我仍舊沒有釋放...右轉(zhuǎn)...沒有掌握。[呼吸聲]一個更亂的短語，比前面的話語音調(diào)更高，速度更快，然后是可能是”你可以嗎”，或”你行嗎”。伊萊克特拉的主副翼掌握系統(tǒng)的一局部由兩根線纜組成，它們從飛行員的掌握輪通過一系列滑輪，在副翼升力單元的輸入象限形成一個閉環(huán)。當(dāng)助動器啟動時，線纜將信號從方向盤輸入到副翼助動器中，并在助動器脫離時供給副翼的手動操作。連接到機長方向盤的線纜在向右側(cè)運動時處于張力，而連接到副機長方向盤的線纜在向左側(cè)運動時處于張力。從殘骸中找到的機長方向盤和副翼助動器之間的全部副翼線纜連接都是完好無損的，只有一個螺紋線纜連接器連接到助動器的最終一條柔性線纜中的一個松弛的收放彈簧。這個連接到松弛吸取器端部的接頭，被覺察局部被擰開，只有三分之一的正常螺紋與端部接頭嚙合。此外，組件上的煙塵說明，沒有安裝鎖緊線，而鎖緊線是確保連接器保持緊固的必要條件。試驗室檢查證明，在事故發(fā)生時，連接器上沒有鎖緊線。更重要的是，在副翼助動器另一側(cè)的線上，通往副機長方向盤的相應(yīng)的松弛吸取器組件沒有到位，在殘骸中根本找不到。機長和副機長的線纜從副翼助動器上平行穿過各拘束滑輪支架上的導(dǎo)孔，每個導(dǎo)孔直徑為15毫米。但是，副機長線纜導(dǎo)孔四周的壓痕說明，一些較大的物體曾被強行穿過該孔。喪失的松弛吸取器組件太大，不行能被拉過這個孔，但是松弛吸取器的線纜連接器，假設(shè)完全擰開，假設(shè)被強行拉過，就會在導(dǎo)孔四周形成壓痕。在大多數(shù)飛機飛行掌握系統(tǒng)中廣泛使用的柔性線纜，在拉力作用下有一種自然的傾向，即從其連接器上擰下來。洛克希德飛機公司在事故調(diào)查期間進展了測試，使用與墜毀的伊萊克特拉飛機副翼掌握系統(tǒng)中安裝的一樣部件，證明在沒有安裝鎖緊線的狀況下，線纜將不行避開地在一段時間內(nèi)從其配件上擰下來。全部這些證據(jù)說明，在機長和副機長的方向盤的線纜線路上，松弛吸取器末端的柔性線纜連接器--由于沒有安裝鎖線--在使用中漸漸被擰斷，副機長的線纜最終在飛機起飛時完全分別。當(dāng)飛機撞上鐵路堤壩后解體時，連接器被拉出了線纜導(dǎo)孔。洛克希德公司使用另一架伊萊克特拉飛機，也測試了該副翼線纜故障所產(chǎn)生的影響。在施加液壓，啟動和副翼保持在中立位置的狀況下，線纜被切斷了。盡管當(dāng)時握著方向盤的飛行員在線纜被切斷時只感覺到一個稍微的脈沖，并沒有意識到發(fā)生了什么，但由于通往機長方向盤的線纜上的松弛吸取器的張力，一個右翼下降的信號馬上傳給了副翼助動輸入象限。由于左翼下降線纜在其松弛吸取器處斷開，飛行員不行能應(yīng)用相反的副翼來使右翼上升。測試還說明，只要連接線的任何局部沒有被阻擋，掌握系統(tǒng)就會在大約7秒內(nèi)將副翼恢復(fù)到中位。然而，假設(shè)切斷的線纜被卷入構(gòu)造中，阻擋了副翼回到中位，飛機的掌握將很快變得無法掌握。因為目擊者看到飛機的傾斜角度在不斷增加，而且事故發(fā)生后覺察右翼副翼的位置與右翼下降的位置全都，調(diào)查人員認(rèn)為有理由得出這樣的結(jié)論：線纜斷開了，然后卡在飛機構(gòu)造中副翼掌握系統(tǒng)的某個地方。在這種狀況下，如使用相反的方向舵，發(fā)動機上的不對稱動力，以及調(diào)整副翼調(diào)整片，可能會有效地抑制越來越大的傾斜，但前提是有足夠的時間和高度。后來還進展了測試，以消退掌握限制是由機翼襟翼和副翼之間的干擾造成的可能性。但測試覺察，即使在不太可能發(fā)生這種干擾的狀況下，飛行員也完全有力量通過副翼掌握來抑制它，無論是否有副翼助推。飛機的日志顯示，在19616277月11日期間，飛機進展了29次飛行，副翼系統(tǒng)有8次“卡殼“記錄。這些都是指升力感覺遲鈍，升力反響延遲，副翼升力的粘連或捆綁，全部速度下的升力脈沖，以及全部速度下副翼的不穩(wěn)定。大局部記錄的糾正措施包括地面檢查，其中一項記錄顯示已經(jīng)更換了增壓閥和液壓過濾器。另一個記錄只是寫了“留意到“。7月11日，在事故發(fā)生的兩個多月前，伊萊克特拉要進展一次全面的維護檢查。由于副翼助動器的問題仍在發(fā)生，打算更換副翼助動器。碰巧的是，這是西北航空公司的生產(chǎn)線修理人員第一次被要求更換洛克希德-伊萊克特拉的副翼助動器組件。該公司的修理指令規(guī)定，在這樣做時，修理工程師應(yīng)遵循洛克希德公司供給的伊萊克特拉修理手冊中規(guī)定的步驟。在西北航空公司的修理機庫中，有三班人馬在進展這項工作，副翼助動器是由其次班的地面工程師撤除的。依據(jù)洛克希德-伊萊克特拉手冊中的步驟，這些工程師從松弛吸取器前部的電纜連接器上拆下鎖緊線，然后擰開連接器，解除了電纜的張力，從而便于撤除助動器。替換的助動器是由3號班安裝的。但實際從事這項工作的兩名修理工程師都沒有承受過任何飛行掌握系統(tǒng)的培訓(xùn)。事實上，其中一位根本沒有受過正式的工程培訓(xùn)。雖然航空公司車間有一個在職培訓(xùn)打算，有指導(dǎo)教員對不生疏的工作進展指導(dǎo)，但在更換副翼助動器時，有關(guān)工程師并沒有利用這一打算。盡管這是該車間第一次執(zhí)行這項任務(wù)。更令人驚異的是，兩人都沒有依據(jù)洛克希德公司的手冊一步一步地操作，只是在遇到困難時才參考一下。盡管兩位修理工程師后來都聲稱，他們在完成助動器安裝時相互檢查了對方的工作，但他們都不記得讀過關(guān)于重安裝副翼掌握線纜的說明，也不記得實際檢查過，以確保之前松開的線纜被正確地重拉緊并重鎖緊了。兩人都沒有閱讀撤除說明，以確定哪些部件被斷開或無法使用。修理班長也沒有閱讀《洛克希德手冊》中的說明，他在工程師完成工作后對安裝進展了粗略的檢查，并對掌握裝置的功能進展了檢查。然后，他簽了工作的完成狀況。但他并沒有確保依據(jù)修理指令的要求，由公司的檢查員對工作進展檢查。其次天早上，飛機進展了一次滿足的試飛。西北航空公司的修理手冊規(guī)定了一個全面的系統(tǒng)，以確保一個班次開頭但未完成的工作細(xì)節(jié)被告知給下一個班次。此外，它要求當(dāng)鎖緊線因任何緣由從線纜連接器上拆下時，要在駕駛艙掌握裝置上貼上紅色的“單元無效“標(biāo)簽，以防止在不惹眼的地方進展工作時，在擔(dān)憂全的狀態(tài)下釋放。這個特別的指令規(guī)定，只有檢查員才能摘除”單元無效”的標(biāo)簽，而檢查員本人在確信受影響的線纜已經(jīng)被重拉緊并鎖緊線纜后負(fù)責(zé)去除標(biāo)簽。與工作有關(guān)的工程師和檢查員供給的證據(jù)說明，這些程序沒有得到遵守，而且修理主管和檢查部門之間缺乏協(xié)調(diào)。盡管檢查人員知道伊萊克特拉N137US號機正在更換副翼助動器，但他們沒有檢查完成的安裝。盡管存在一些治理指令，這些指令本應(yīng)確保副翼助動器的更換得到適當(dāng)?shù)耐瓿桑C據(jù)清楚地向調(diào)查人員說明，很少有人留意到確保輪班之間工作連續(xù)性的規(guī)定方法，以及對其他公司指令的整體遵守。事實上，與伊萊克特拉工作有關(guān)的生產(chǎn)線維護和檢查人員對公布的指令和指示表現(xiàn)得既無知又漠視。分析和結(jié)論在審查了全部對事故有直接影響的證據(jù)后，調(diào)查人員認(rèn)為。幾個證人在事故發(fā)生前聽到的發(fā)動機聲音的變化被歸結(jié)為飛機升空后的正常功率降低。全部四臺引擎在撞擊前都能正常運行。伊萊克特拉在致命的飛行中起飛后不久，就消滅了向右滾動的狀況。但由于飛行員方向盤和增壓輸入象限之間的副翼主控系統(tǒng)消滅故障，滾動無法得到訂正。這使得機組人員無法削減傾斜度。在如此低的高度上，機組人員沒有期望在與高壓電線相撞之前通過任何其他手段進展恢復(fù)。掌握失敗的緣由是，從副機長的方向盤到副翼升力裝置的左翼下方的副翼線纜在其松弛吸取器上分別。盡管在右翼副翼上做的標(biāo)記說明副翼是向右翼下移的，但機長的方向盤被定位為副翼完全向左翼下移。這說明飛行員正試圖從右側(cè)傾斜中恢復(fù)，但副翼沒有反響。方向舵、升降舵和副翼助動器都能正常工作。方向舵和升降舵的助動器被恢復(fù)到接合位置，但是副翼的助動器被覺察是脫離的。它可能是機組人員為了解決副翼掌握的困難而解除的，但這是徒勞的嘗試。機組人員的最終一次通話，”我仍舊沒有釋放......右轉(zhuǎn) 沒有掌握”，幾乎是不連續(xù)的說出來的。第一局部，”我仍然沒有釋放”可能是指試圖通過斷開副翼助動器來掌握滾動的失敗，其次局部，”......右轉(zhuǎn) 沒有掌握”，表示缺乏掌握反響。在事故發(fā)生的兩個月前，在更換副翼助動器的時候，兩個松弛吸取器的電纜連接被解鎖和松動了。安裝替換裝置的工程師在不了解上一班所做工作的狀況下，完全無視了洛克希德公司手冊中規(guī)定的線纜連接說明。結(jié)果，這些線纜沒有被重拉緊，連接器也沒有在飛機起飛前再次被鎖住。在隨后的飛行過程中，這兩根線纜的接頭漸漸被擰開，其中一根最終在飛機最終一次飛行起飛后馬上與松弛吸取器分別。在評論1961年6月27日至7月11日期間記錄的8個副翼掌握缺陷時，調(diào)查員認(rèn)為，這些記錄說明，沒有做出什么努力來分析問題的緣由或訂正它們。工作開展的方式反映了公司的修理人員對潛在危急狀況的隨便態(tài)度。這種態(tài)度在更換副翼助動器組件的過程中也很明顯。西北航空公司的生產(chǎn)線修理人員對洛克希德-伊萊克特拉的培訓(xùn)似乎是零星的，不充分的，