外科病人的液體治療

關(guān)于外科病人的液體治療第1頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三

一、液體與營養(yǎng)的補充第2頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三體液的特點體液的主要成分水電解質(zhì)體液分布細胞內(nèi)液細胞外液體液與性別的關(guān)系男性女性第3頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三體液的特點體液與胖瘦的關(guān)系肌肉脂肪體液與年齡的關(guān)系新生兒小兒成人第4頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三外科病人的體液代謝概述細胞內(nèi)液

男性40%

女性35%細胞外液男女均20%功能性細胞外液：與血管血漿5%內(nèi)液交換組織間液15%無功能性細胞外液第5頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三體液的電解質(zhì)細胞外液陽離子：Na+陰離子：CL-、HCO3-和蛋白質(zhì)細胞內(nèi)液陽離子：K+、Mg2+

陰離子：HPO4-和蛋白質(zhì)第6頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三細胞外液和細胞內(nèi)液的滲透壓相等，正常血漿滲透壓為290-310mmol/L第7頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三體液平衡及滲透壓的維持體液及滲透壓的調(diào)節(jié):神經(jīng)一內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)滲透壓：下丘腦一垂體后葉一抗利尿激素系統(tǒng)

血容量：腎素一醛固酮系統(tǒng)第8頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三酸堿平衡的維持正常動脈血PH值酸堿平衡的調(diào)節(jié)

血液中的緩沖系統(tǒng)肺呼吸調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié)第9頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三水電解質(zhì)酸堿平衡在外科的重要性對外科常見引起內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的疾病保持高度警惕任何水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)均可以導(dǎo)致病人病情惡化內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定是外科病人手術(shù)成功的基礎(chǔ)術(shù)后維持水電解質(zhì)酸堿平衡對病人康復(fù)至關(guān)重要臨床發(fā)生水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)表現(xiàn)形式多樣伴內(nèi)科疾病的外科病人發(fā)生水電解質(zhì)平衡失調(diào)使病情更為復(fù)雜第10頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三外科補液-正常值正常生理需要量

2000-2500ml飲水1000-1500排尿1000-1500食物700皮膚500內(nèi)生水300呼吸400

糞便100第11頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三外科補液-正常值消化液分泌量

8200ml電解質(zhì)唾液1500胃液2500氯、鈉小腸液3000鈉、氯胰液700碳酸鹽膽汁500鈉、氯第12頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三如何補液量正常生理需要量已經(jīng)喪失量（第一天補一半）正在喪失量第13頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三如何補液補液原則：先快后慢先鹽后糖先晶后膠（晶膠比為2-3∶1）糾酸補鈣見尿補鉀第14頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三如何補液成分抗生素三大要素：蛋白、脂肪、糖維生素：水溶性、脂溶性微量元素：鎂、鈣、磷電解質(zhì)：鉀、鈉抑酸藥物胰島素其他：堿性藥、降壓藥、平喘藥、第15頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三外科補液危重癥與外科補液：降低死亡率目標(biāo)：糾正水電紊亂、酸堿失衡供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸

第16頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三原則維持機體水、電解質(zhì)平衡為第一需要早期以糾酸、穩(wěn)定循環(huán)為主。營養(yǎng)攝入不足（underfeeding）和蛋白質(zhì)能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，并直接影響病人的預(yù)后第17頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三能量補充原則

不同疾病、不同狀態(tài)、不同時期以及不同個體，其能量需求亦是不同的。應(yīng)激早期，合并有SIRS的急性重癥病人，能量供給在20～25kcal/kg/day，“允許性”低熱卡喂養(yǎng)目的在于：避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。第18頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三能量補充原則

對于病程較長、合并感染和創(chuàng)傷的重癥病人，病情穩(wěn)定后的能量補充需要適當(dāng)?shù)脑黾幽繕?biāo)喂養(yǎng)可達30～35kcal/kg?day，否則將難以糾正病人的低蛋白血癥。

第19頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三腸外營養(yǎng)支持（PN）PN適應(yīng)癥胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。

第20頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三腸外營養(yǎng)支持（PN）PN禁忌癥早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電介質(zhì)與酸堿失衡嚴重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥嚴重高血糖尚未控制。第21頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三補液中的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則碳水化合物（葡萄糖）——非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的主要部分是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細胞等所必需的能量物質(zhì)，每天需要量>100g輸注量過大將發(fā)生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血癥胰島素抵抗和糖異生增強導(dǎo)致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點。PN時大量的補充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險

第22頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三補液中的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則碳水化合物（葡萄糖）——非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的主要部分葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50聯(lián)合強化胰島素治療控制血糖水平

第23頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三補液中的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則脂肪乳劑PN支持的重要營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細胞膜磷脂的構(gòu)成脂肪可供給較高的非蛋白質(zhì)熱量其中亞油酸（ω6PUFA，必需脂肪酸）和α－亞麻酸（ω3FA）第24頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三補液中的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則脂肪乳劑長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運進入線粒體，有較高氧化利用率，更有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成。

成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的40％～50％，高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應(yīng)減少。第25頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三補液中的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則脂肪乳劑成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的40％～50％，1～1.5g／kg.d高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應(yīng)減少脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進一步的節(jié)氮作用。第26頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三補液中的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則氨基酸/蛋白質(zhì)

靜脈輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。

蛋白質(zhì)（氨基酸）的需要量供給至少應(yīng)達到1.2–1.5g/kg?day

熱氮比為150~100kcal:1gN

BCAA強化的復(fù)方氨基酸液有助于肝功能障礙病人調(diào)整血漿氨基酸譜和防治肝性腦病

第27頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三補液中的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則水、電解質(zhì)的補充應(yīng)注意監(jiān)測血電解質(zhì)每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷第28頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三補液中的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則微營養(yǎng)素的補充（維生素與微量元素）維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補充量。

第29頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三不同危重癥的代謝特點與補液原則Sepsis和MODS病人的特點感染、高熱的失水量處于高代謝狀態(tài)，且代謝途徑異常：對外源性營養(yǎng)底物利用率低，主要靠分解自身組織獲取能量，其中對蛋白的消耗增幅最大當(dāng)病情發(fā)展到較嚴重階段，能量消耗反會降低，如發(fā)生器官衰竭和感染性休克時第30頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三不同危重癥的代謝特點與補液原則Sepsis和MODS病人的營養(yǎng)支持嚴重Sepsis與MODS病人，應(yīng)密切監(jiān)測器官功能與營養(yǎng)素的代謝狀態(tài)，非蛋白質(zhì)熱卡：氮比可進一步降低至80～130Kcal:1gN

嚴重Sepsis病人，應(yīng)避免應(yīng)用富含精氨酸的免疫營養(yǎng)制劑

補充外源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫細胞（單核細胞、巨噬細胞、多形核細胞）功能第31頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三不同危重癥的代謝特點與補液原則顱腦創(chuàng)傷病人的特點

顱腦創(chuàng)傷病人的胃癱發(fā)生率較高，大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)均有胃排空延遲，半數(shù)以上病人在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲，直至16天后所有病人才能耐受足量腸內(nèi)營養(yǎng)。第32頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三不同危重癥的代謝特點與補液原則急性腎功能衰竭代謝變化及補液明確急性腎功能衰竭的病因營養(yǎng)支持不應(yīng)該受到腎功能異常的限制但對于未接受腎臟替代治療的ARF病人，應(yīng)注意血清必需氨基酸/非必需氨基酸比例失衡接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應(yīng)額外補充丟失的液體及營養(yǎng)素第33頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三不同危重癥的代謝特點與補液原則肝功能不全病人的補液注意維生素，特別是VitK1的供給合并肝功能不全的重癥病人，營養(yǎng)支持時應(yīng)增加支鏈氨基酸的供給，并降低芳香族氨基酸的比例合并肝功能不全的重癥病人，非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補充宜選用中長鏈脂肪乳劑。第34頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三不同危重癥的代謝特點與補液原則急性重癥胰腺炎病人的補液

發(fā)病初始，大量補液，糾正水電紊亂、酸堿失衡注意腎前性腎功能不全特別注意低鉀、低鈣、代謝性酸中毒重癥急性胰腺炎病人，初期復(fù)蘇后條件允許時可開始營養(yǎng)支持，并優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營養(yǎng)重癥急性胰腺炎病人應(yīng)增加谷氨酰胺補充

第35頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三不同危重癥的代謝特點與補液原則心功能不全病人的補液在盡量減少總量的基礎(chǔ)上，輸液速度控制在30-40滴/分注意CVP監(jiān)測，嚴防心衰控制鈉鹽的液體量心衰病人的營養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高的營養(yǎng)配方適當(dāng)增加碳水化合物比例，并嚴密監(jiān)測心臟功能第36頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三重癥病人胰島素抵抗的相關(guān)問題重癥病人的血糖控制與強化胰島素治療

任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平≤150mg/dl，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生第37頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三重癥病人胰島素抵抗的相關(guān)問題重癥病人的血糖控制與強化胰島素治療在實施強化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生重癥病人的營養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/d營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動第38頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三體液代謝失調(diào)臨床處理原則1、充分掌握病史，詳細檢查病人體征了解是否存在可能導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的原發(fā)病有無水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的癥狀和體征2、即刻的實驗室檢查血尿常規(guī)，肝腎功能血糖等電解質(zhì)檢查動脈血氣分析血、尿滲透壓測定3、綜合病史及上述資料，確定水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的類型及程度第39頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三體液代謝失調(diào)臨床處理原則4、積極治療原發(fā)病的同時，優(yōu)先處理

積極恢復(fù)病人血容量，保證循環(huán)狀態(tài)良好缺氧狀態(tài)應(yīng)予以積極糾正嚴重的酸中毒或堿中毒的糾正重度高鉀血癥的治療第40頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三脫水早期，應(yīng)該先用低熱卡，主要是先鹽后糖，因為糖利尿，鹽是等滲；不能過早用脂肪乳和氨基酸；通過滲透剃度加重細胞和組織脫水，造成休克；同時使血液黏度增高；易引起灌注不足和血栓形成。糾酸一定補鈣。第41頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三第42頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三制定補液計劃目的：首先補充有效循環(huán)血容量，然后盡可能使體內(nèi)水鈉平衡恢復(fù)正常補液的量、途徑、速度、和溶液種類根據(jù)丟失的量、速度、種類決定。（補液量？補什么？怎么補？）補液第43頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三1、補液量

根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗檢查結(jié)果來制定補液計劃。補液計劃應(yīng)包括三個內(nèi)容：①已丟失量：估計病人入院前可能丟失水的累積量；②繼續(xù)丟失量：估計病人繼續(xù)丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量。高熱散失的液體量(體溫每升高1℃，每千克體重應(yīng)補3—5mL液體)。氣管切開呼氣散失的液體量(200ml左右)。大汗丟失的液體量。③每日正常生理需要液體量，以2000mL計算。

第44頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三

已丟失量計算方法有四種

男性，原體重60Kg，失水后煩躁、頭昏，心率加快，血清鈉152mmol/L（正常142mmol/L）。現(xiàn)體重57.5Kg，估計失水多少？1.依據(jù)失水程度中度脫水，失水相當(dāng)于體重4%-6%，即2400-3600ml。2.依據(jù)體重減少量與原體重的比較，該患者體重下降2.5Kg，故失水2500ml。第45頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三3.依據(jù)血鈉濃度，計算方法有三，適用與高滲性失水

①丟失量＝正常體液總量－現(xiàn)有體液總量

正常體液總量＝原體重×60%

現(xiàn)有體液總量＝正常血清鈉/實測血清鈉×正常體液總量

丟失量＝60×0.6－142/152×60×0.6＝2.4Kg（2400ml）

②丟失量＝（實測血清鈉－正常血清鈉）×現(xiàn)體重×0.6÷正常血清鈉

＝（152－142）×57.5×0.6÷142＝2.43Kg

（2430ml）

③丟失量＝現(xiàn)體重×K×（實測血清鈉－正常血清鈉）K＝4，女K＝3

＝57.5×4×（152－142）＝2300ml4.按血細胞比容適用于低滲性失水

補液量（ml）＝×體重（Kg）×200正常血細胞比容：男性：0.48女性：0.42第46頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三

2、（補液種類）補什么？根據(jù)病人的具體情況選用：

①晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等。

②膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等。

③補充熱量常用：10%葡萄糖鹽水。

④堿性液體常用：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，用以糾正酸中毒。第47頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三補液方案1.高滲性失水以補水為主，補鈉為輔參考配方：5%葡萄糖1000+0.9%氯化鈉500+5%碳酸氫鈉502.等滲性失水以補等滲溶液為主參考配方：0.9%氯化鈉1000+5%葡萄糖500+5%碳酸氫鈉1003.低滲性失水以補高滲溶液為主參考配方：0.9%氯化鈉1000+10%葡萄糖250+5%碳酸氫鈉100第48頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三3、（補液方法）怎么補？

具體補液方法：

①補液程序：先擴容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴容時，先用晶體后用膠體。

②補液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴，相當(dāng)于每小時250ml。注意：心、腦、腎功能障礙者補液應(yīng)慢，補鉀時速度應(yīng)慢；搶救休克時速度應(yīng)快，應(yīng)用甘露醇脫水時速度要快。

第49頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三補液原則第50頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三1、補充液體的順序：①先鹽后糖，見尿補鉀。②體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來補充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的(如10%葡萄糖)，但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸?，達不到恢復(fù)血容量的目的。③脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再額外補鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿量達到每小時40毫升以上時，鉀的補充才是安全的。第51頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三2、酸堿的調(diào)整：

除幽門梗阻以外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氫鈉來糾正。對于中度以上的脫水通常采用每輸入800毫升生理鹽水，輸入5%碳酸氫鈉100毫升。

第52頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三3、先快后慢：特別是治療重度脫水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，爾后再根據(jù)情況減慢輸液速度。4、量入為出：病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來估計的，不很準(zhǔn)確。就診后的失水量應(yīng)該準(zhǔn)確測量并記錄下來。以后的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按記錄的失水量損失多少，補充多少。

第53頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三安全補液的檢測指標(biāo)第54頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三1、中心靜脈壓(CVP)：正常為5—10cmH2O。CVP和血壓同時降低，表示血容量不足，應(yīng)加快補液；CVP增高，血壓降低表示心功能不全，應(yīng)減慢補液并給強心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全，應(yīng)做補液試驗。第55頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三

中心靜脈壓與補液的關(guān)系

CVP血壓臨床意義處理低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當(dāng)補液高低心功能不全或血容量多強心、糾酸、舒血管高正常容量血管收縮過度舒血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗第56頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三補液試驗方法：快速(5-10分鐘）靜脈，注入等滲鹽水250ml.

觀察：血壓升高，CVP不變，提示血容量不足。血壓不變，CVP升高，提示心功能不全。第57頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三2、頸靜脈充盈程度：平臥時頸靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補液過多。3、脈搏：補液后脈搏逐漸恢復(fù)正常，表示補液適當(dāng)；若變快變?nèi)?，預(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全。4、尿量：尿量正常(每小時50mL以上)表示補液適當(dāng)。5、其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等。第58頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三

二、外科液體治療的現(xiàn)代概念第59頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三第60頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三第61頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三第62頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三第63頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三第64頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三第65頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三第66頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三第67頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三第68頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三第69頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三第70頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三第71頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三第72頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三第73頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三第74頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三第75頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三第76頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三第77頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三第78頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三第79頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三第80頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三第81頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三第82頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三第83頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三第84頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三第85頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三第86頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三第87頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三第88頁，講稿共128頁，2023年5月2日，星期三第89頁，講稿共128頁，20