周圍血管損傷

關(guān)于周圍血管損傷第1頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三前言

四肢血管損傷無論在平時或戰(zhàn)時都較常見，常與四肢骨折和神經(jīng)損傷同時發(fā)生，多為動、靜脈同時損傷，四肢血管損傷常易導(dǎo)致致命的大出血和肢體缺血壞疽或功能障礙。過去，四肢損傷常采用結(jié)扎止血法挽救生命，截肢率高達49％。近30年來，隨著血管修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，其治療已變?yōu)橐孕迯?fù)為主。伴隨休克和多發(fā)傷診療技術(shù)的提高，四肢血管損傷的死亡率和截肢率顯著下降。第2頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三全身血管分布第3頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三第一節(jié)四肢血管損傷的病理類型一、血管斷裂(一)完全斷裂多有大出血，可合并休克或肢體缺血壞死。下肢側(cè)支循環(huán)差，斷裂后發(fā)生壞死的機會較上肢多。第4頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三

(二)部分斷裂可有縱形、橫形或斜形的都分斷裂，動脈收縮使裂口擴大，不能自行閉合，常發(fā)生大出血，因此有時比完全斷裂出血更為嚴重。部分可形成假性動脈瘤或動靜脈瘺第5頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三二、血管痙攣血管因拉傷或受骨折端、異物壓迫、寒冷刺激或手術(shù)騷擾均可引起痙攣。此時，血管呈細條索狀，血流受阻，多發(fā)生于大動脈。長時間血管痙攣常導(dǎo)致血栓形成，血流中斷，可造成肢體遠端缺血甚至肢體環(huán)死，其后果可與血管完全斷裂相同。第6頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三三、血管壁損傷可發(fā)生內(nèi)膜和血管中層斷裂，引起血管痙攣或血栓形成，還可因血管壁變薄弱而發(fā)生假性動脈瘤，動脈內(nèi)血栓脫落成栓子，堵塞末梢血管。

因無出血，易被忽視。術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管飽脹感，失去正常色澤，較硬，動脈無搏動或較弱。第7頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三四、血管受壓因骨折、脫位、血腫、異物、夾板、包扎或止血帶止血等引起。動脈嚴更受壓可使血流完全中斷，血管壁也因此受報傷，引起血栓形成致肢體遠端壞死。第8頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三第二節(jié)四肢血管損傷的診斷

四肢血管損傷的診斷，主要根據(jù)受傷史和臨床檢查，應(yīng)做列診斷及時準確，防止漏診，力爭早期處理。第9頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三一、病史如骨折、脫位、挫傷等時，均應(yīng)考慮是否合并血管損傷。二、臨床表現(xiàn)

1出血開放性動脈出血呈鮮紅色，多為噴射性或搏動性出血；如位置深，可見大量鮮血涌出。閉合性的主要動脈損傷，損傷部位肢體因內(nèi)出血而顯著腫脹，時間稍長考有可廣泛皮下淤血，有時形成張力性或搏動性大血腫。四肢血管損傷的診斷第10頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三二、臨床表現(xiàn)

2低血壓與休克四肢動脈急性損傷者，合并休克35.6％四肢血管損傷的診斷第11頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三二、臨床表現(xiàn)

3肢體遠端血供障礙

1）肢體遠端動脈搏動消失或甚微弱。

2）遠段肢體完全缺血或血供嚴重不足表現(xiàn)為皮膚蒼白。

3）皮膚溫度下降

4）毛細血管充盈時間延長

5）疼痛是神經(jīng)對缺血的早期反應(yīng)。

6）感覺障礙

7）運動障礙

8）遠端無活躍性出血四肢血管損傷的診斷第12頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三注意主要動脈損傷、栓塞或受壓的遠端血流不通者，應(yīng)注意與健側(cè)肢體對比。四肢血管損傷的診斷第13頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三三、特殊檢查在診斷和定位困難時，有條件的可做1動脈造影

動脈造影可顯示動脈多處傷、晚期動脈傷、假性動脈瘤或動、靜脈瘺等。但動脈造影可引起嚴重并發(fā)癥，應(yīng)謹慎進行。

2其他

如多普勒血流檢測儀、超聲波血流探測器等，對血管損傷診斷有一定幫助。四肢血管損傷的診斷第14頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三四、手術(shù)探查在急性肢體缺血情況下，不能明確診斷時，應(yīng)及早行手術(shù)探查四肢血管損傷的診斷第15頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三第三節(jié)四肢血管損傷的處理首先重在及時止血，糾正休克，挽救患者生命；其次是做好傷口的清創(chuàng)，妥善處理損傷血管，力爭盡早恢復(fù)肢體循環(huán)，保全肢體，減少致殘機會。同時，應(yīng)認真處理好骨關(guān)節(jié)及神經(jīng)等合并傷，以改善肢體功能。第16頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三一、急救止血(一)加壓包扎法

用無菌紗布或潔凈布類填塞及覆蓋傷口，并以繃帶加壓包扎。包扎不宜過緊，應(yīng)以既能止血又不影響肢體遠側(cè)循環(huán)為原則。包扎后應(yīng)t抬高患肢，注意觀察遠端血運，并及時轉(zhuǎn)送，作進一步處理。四肢血管損傷的處理第17頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三(二)指壓法為短暫的應(yīng)急止血措施。出現(xiàn)血管斷裂后，立即用手指或手掌壓迫出血動脈的近側(cè)端，并立即用包扎法或其他方法止血。四肢血管損傷的處理第18頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三(三)止血帶止血法充氣止血帶壓力均勻，壓力大小可以調(diào)節(jié)，是理想的止血帶。寬橡膠帶式止血帶接觸面大，彈性好。橡膠管止血帶使用方便，止血效果好，但接觸面小，易損傷組織。較寬的帆布帶也可。四肢血管損傷的處理第19頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三一般縛在上臂的上1／3或大腿中部?？`止血帶處應(yīng)加襯墊，以免壓壞皮膚。上止血帶的時間應(yīng)盡對能短，應(yīng)爭取在1.5-2h內(nèi)采取進一步止血方法。四肢血管損傷的處理第20頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三(四)鉗夾止血法如有可能，在傷口內(nèi)用止血鉗夾住大血管斷瑞，連止血鉗一起包扎在傷口內(nèi)，迅速轉(zhuǎn)移，以作進一步處理。四肢血管損傷的處理第21頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三(五)血管結(jié)扎法對無修復(fù)條件而需長途運送者，可作初步清創(chuàng)，結(jié)扎血管斷瑞。不用止血帶，迅速轉(zhuǎn)運四肢血管損傷的處理第22頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三二、休克和多發(fā)性損傷的處理原則整體后局部四肢血管損傷后伴休克的，應(yīng)及時輸血、補液，恢復(fù)血容顯及血壓，糾正脫水和電解質(zhì)失調(diào)。同時應(yīng)迅速處理多發(fā)傷和危及生命的臟器傷。四肢血管損傷的處理第23頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三三、清創(chuàng)術(shù)及時而完善的清創(chuàng)術(shù)是預(yù)防感染和成功修復(fù)組織的基礎(chǔ)，應(yīng)爭取在6—8小時內(nèi)盡快做好清創(chuàng)。清創(chuàng)應(yīng)在充氣止血下進行，清創(chuàng)要求細致、徹底，由淺入深，切除挫傷皮膚邊緣及失去活力的皮膚、皮下組織、肌肉和游離碎骨，清除血腫及異物，保護重要組織。四肢血管損傷的處理第24頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三四、血管結(jié)扎術(shù)指征

(1)肢體組織損傷廣泛而嚴重，不能修復(fù)血管成修復(fù)后也不能保全肢體。

(2)病情危重，有多處重要臟器傷，不能耐受血管修復(fù)術(shù)。（3）缺乏必要的血管修復(fù)技術(shù)或輸血血源，應(yīng)暫時清創(chuàng)和結(jié)扎血管，然后送有條件的醫(yī)院作進一步處理。

(4)次要動脈損傷，如尺、橈動脈斷裂，可先試行結(jié)扎損傷血管，如血運通暢可予以結(jié)扎。四肢血管損傷的處理第25頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三

五、血管痙攣的處理預(yù)防為主，用溫熱鹽水濕紗布覆蓋創(chuàng)面，減少創(chuàng)傷、寒冷、干燥從暴露的刺激，及時解除骨折地及異物的壓迫等。在手術(shù)探查或開放傷血管已顯露時，發(fā)現(xiàn)一段動脈或動脈吻合后痙攣，即用等滲鹽水注入痙攣段血管內(nèi)以擴張血管。如血管擴張栓塞，并有血管痙攣，需切除傷段血管作對端吻合或靜脈自體移植修復(fù)。四肢血管損傷的處理第26頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三六、血管損傷的修復(fù)修復(fù)時間：力爭在傷后8－12h內(nèi)，最好在4－6h內(nèi)。（一）原則

1)對血管損傷診斷明確者應(yīng)即行手術(shù)；對診斷有懷疑或難以肯定的血管損傷，可行有限時間的動態(tài)觀察，必要時也應(yīng)早期探查，以明確診斷，采用確切有效的治療方法。

2)在切入血腫或假性動脈溜以前應(yīng)鉗夾血管遠近斷端，防止出血。四肢血管損傷的處理第27頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三3)應(yīng)該修復(fù)所有大的或主要的血管，根據(jù)動脈的重要程度分為三類：①第l類動脈；結(jié)扎后必會引起嚴重并發(fā)癥的血管，如主動脈、頭臂于、頸總動脈、腎動脈、髂總動脈、股動脈等損傷后絕對不能結(jié)扎，一定要給予修復(fù)。②第2類動脈結(jié)扎后有時也會產(chǎn)生嚴重后果的動脈，應(yīng)力爭給予修復(fù)而不要輕易結(jié)扎，如鎖骨下動脈、腋動脈、肱動脈及大部分腹腔內(nèi)的動脈等。②第3類動脈：除上述各類動脈以外的動脈損傷，如單純的尺或橈動脈、脛前或脛后動脈等損傷時，因條件所限可以行單純結(jié)扎術(shù)。四肢血管損傷的處理第28頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三4)大靜脈損傷如股靜脈和腘窩靜脈，宜行修復(fù)5)對血管損傷后的動、靜脈瘺或假性動脈瘤應(yīng)切除，并行血管移植修復(fù)。6)對于血管以外的組織損傷應(yīng)同期恰當處理

7）預(yù)防筋膜室間隔綜合征四肢血管損傷的處理第29頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三(二)血管部分損傷修復(fù)術(shù)適應(yīng)癥適用于銳器所致之血管整齊切割傷不超過血管周徑1／2，血管不需消創(chuàng)者。禁忌征對于火器傷以及血管需清創(chuàng)的銳器傷或挫傷，則不宜使用。四肢血管損傷的處理第30頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三修復(fù)方法

鉗夾兩端血管，肝素沖洗，去除血凝塊，后修剪，縫合四肢血管損傷的處理第31頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三第32頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三四肢血管損傷的處理第33頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三修復(fù)方法

鉗夾兩端血管，剪除血管兩端外膜，肝素沖洗，去除血凝塊，縫合，吻合處無張力腕、踝部以上直徑大于2．5mm的動脈可采用三褥式定點連續(xù)縫合法較小血管可采用兩定點法，然后連續(xù)縫合直徑1．5mm以下的血管應(yīng)用間斷縫合法四肢血管損傷的處理第34頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三四肢血管損傷的處理第35頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三(四)自體靜脈移植術(shù)適應(yīng)征

吻合斷裂血管時，如有缺損或估計對端吻合處會有張力，即應(yīng)采用自體靜脈移植術(shù)四肢血管損傷的處理第36頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三第37頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三淺靜脈用于移植的有大隱靜脈和頭靜脈等，移植靜脈的直徑應(yīng)盡量接近損傷血管的直徑為宜。注意：由于有靜脈瓣存在，需將靜脈倒轉(zhuǎn)后與動脈吻合四肢血管損傷的處理第38頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三七、血管損傷的術(shù)后處理1固定石膏托或管形石膏固定關(guān)節(jié)于半屈曲位4—5周，使縫合處無張力。以后逐漸伸直關(guān)節(jié)。四肢血管損傷的處理第39頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三2體位保持傷肢稍高于心臟平面，不可過高或過低，如靜脈回流不足，對稍抬高。3密切觀察傷肢血液循環(huán)觀察脈搏、顏色、溫度等是否正常四肢血管損傷的處理第40頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三4預(yù)防感染術(shù)后使用抗生素，適當處理傷口，保持良好引流，是防止感染的必要措施。如能及時發(fā)如傷口感染，早期充分引流，適當使用抗生素，仍可保持血管修復(fù)效果。四肢血管損傷的處理第41頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三5繼發(fā)性大出血

1）出血原因初期處理止血不良，感染，吻合張力過大致血管破裂，修復(fù)血管露無健康組織覆蓋，受引流物壓迫壞死，或動脈傷漏診和使用抗凝藥物不當?shù)?。出血時間多在傷后7—14日。四肢血管損傷的處理第42頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三2）處理

應(yīng)立即進行，清除血腫，止血，次要動脈宜加以結(jié)扎，重要動脈應(yīng)爭取修復(fù)。傷感染嚴重或肌肉廣泛壞死者須截肢。四肢血管損傷的處理第43頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三6抗凝藥物的使用一般情況下不宜使用全身抗