圍術(shù)期心律失常的診斷與治療

關(guān)于圍術(shù)期心律失常的診斷與治療第1頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三麻醉是高風(fēng)險(xiǎn)專業(yè)第2頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三前言手術(shù)或麻醉的影響，圍術(shù)期心律失常時(shí)常發(fā)生，尤其是合并心血管疾病病人。麻醉醫(yī)師應(yīng)識(shí)別和掌握其治療，降低圍術(shù)期并發(fā)癥，以免造成不良后果。第3頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常的常見種類竇性心動(dòng)過速、心房纖顫、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速、房性期前收縮、室性期前收縮、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯.第4頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常的原因原有的心律失常1、心血管疾?。喊昴ぜ叭毖孕呐K病、高血壓、嚴(yán)重先心病、心肌病、充血性心衰2、病人代謝紊亂造成電解質(zhì)及酸堿失調(diào)引起的心律失常第5頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三麻醉藥物的影響血管活性藥物的影響氣管插管引流管刺激疼痛手術(shù)創(chuàng)傷，尤其是心血管手術(shù)異常體溫出血代謝紊亂電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥、低鉀血癥、低鎂血癥）其它（交感神經(jīng)興奮、胃腸脹氣、尿潴留、心肌梗死）第6頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三

心律失常的診斷和對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響(一)竇性心動(dòng)過速（sinustachycardia）1.心電圖特點(diǎn)：頻率快且規(guī)律的P波，每分鐘在100次以上，成人最高可達(dá)160次/分。QRS波緊跟在P波后，形態(tài)正常。P-R間期與Q-T間期縮短。第7頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：心率輕度增快時(shí)，心排血量（cardiacoutput）也增大，心臟工作效率也增加。但心率增快達(dá)160次/分以上時(shí)，心肌耗氧量增加，冠狀動(dòng)脈血流量減少，心臟舒張末期縮短，心室充盈量減少，心每搏量（strokevolume）下降。第8頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(二)竇性心動(dòng)過緩（sinusbradycardia）1.心電特點(diǎn)：緩慢出現(xiàn)的正常P波，其頻率在60次/分以下，多在40次/分以上，每一P波后緊跟隨一個(gè)正常的QRS波，P-R間期正?；蚵匝娱L(zhǎng)，Q-T間期按比例增加。第9頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：竇性心動(dòng)過緩不嚴(yán)重時(shí)，如50~60次/分，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響，心臟每搏量改變不大。心率進(jìn)一步減慢時(shí)，則心臟每搏量增多，代償心率減少。如果心率<50次/分，而每搏量又不能增大時(shí)，則心排血量下降，冠狀動(dòng)脈、腦及腎血流量減少。第10頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(三)室性期前收縮（ventricularprematurecontraction）1.心電圖特點(diǎn)：提早出現(xiàn)寬大異常的QRS波，其前有P波，其后有完全代償間歇。異常QRS波后的ST-T的方向與QRS波主波的方向相反。室性期前收縮可以是偶然發(fā)生的，也可以呈二聯(lián)律、三聯(lián)律。第11頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：偶然發(fā)生的室性期前收縮對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無甚影響，頻發(fā)的室性期前收縮可使心室充盈量減少，心排血量降低，使冠狀動(dòng)脈、腦及腎血流量減少。第12頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(四)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（paroxysmalsupraventriculartachycardia）1.心電圖特點(diǎn)：快速而整齊的QRS波，頻率為160~220次/分，ST-T的形態(tài)多是正常的。但有時(shí)ST段可向下偏移，T波倒置。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速應(yīng)與心房撲動(dòng)和竇性心動(dòng)過速相鑒別，竇性心動(dòng)過速很少超過160次/分。第13頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：心室充盈期縮短，心排血量減少，血壓下降，冠狀動(dòng)脈血流、腦血流、腎血流減少。第14頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(五)室性心動(dòng)過速（ventriculartachycardia）1.心電圖特點(diǎn)：一系列畸形寬大的QRS波，寬度在0.12秒以上，配對(duì)時(shí)間固定（不超過0.08秒），心率快，為140~180次/分，比較規(guī)律，有繼發(fā)性ST-T改變。第15頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：心室充盈期縮短，心排血量減少可達(dá)30%~60%，血壓降低。心房壓力升高，腦血流減少，冠狀動(dòng)脈血流降低，可引起冠狀動(dòng)脈供血不足。3.室性心動(dòng)過速如未能及時(shí)處理，短期內(nèi)可發(fā)生心室纖顫與心跳驟停。第16頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(六)房性期前收縮（atrialprematurecontraction）1.心電圖特點(diǎn)：提早出現(xiàn)的形態(tài)異常的P波，QRS波形可正常。大多數(shù)情況下，房性期前收縮的間歇不能完全代償期前收縮的時(shí)間，有時(shí)也可以完全代償。房性期前收縮可以是偶發(fā)的，也可形成二聯(lián)律或三聯(lián)律。有時(shí)可連續(xù)發(fā)生，形成陣發(fā)性房性心動(dòng)過速。第17頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：偶發(fā)的房性期前收縮對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無甚影響，頻繁發(fā)生的房性期前收縮可使心室充盈量減少，心排血量降低，但比室性期前收縮影響輕，連續(xù)發(fā)生的房性期前收縮可顯著降低心排血量，降低血壓。第18頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(七)心房纖維性顫動(dòng)（atrialfibrillation）1.心電圖特點(diǎn)：正常的心房除級(jí)P波消失，以f波取代，f波的頻率不固定，在450~600次/分之間。第19頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：心排血量減少，房室瓣關(guān)閉不全，形成一定程度的回流，冠狀動(dòng)脈血流量輕度減少。第20頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(八)心房撲動(dòng)（atrialflutter）1.心電圖特點(diǎn)：正常的P波消失，代之以一系列連續(xù)的F波，這些F波的形態(tài)一致，其電壓幅度及F-F間距都是一致的，F(xiàn)波頻率多在300次/分左右。第21頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：心排血量顯著減少，房室瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致血液返流。使腦血流，冠狀動(dòng)脈血流減少。第22頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(九)心室撲動(dòng)（ventricularflutter）1.心電圖特點(diǎn)：連續(xù)而規(guī)律的室性異位性心律，QRS波頻率常為180~250次/分，P波消失。第23頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：心排血量功能基本消失，心音可聞不到，血壓降到零，各器官血流灌注嚴(yán)重受影響。3.心室撲動(dòng)常發(fā)展為心室纖顫與心跳驟停。第24頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(十)心室纖維性顫動(dòng)（ventricularfibrillation）1.心電圖特點(diǎn)：P波，QRS及T波消失，代之以電壓波形不同的纖顫波，其頻率不等，多在250~500次/分之間。第25頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：由于心室呈不規(guī)則性收縮，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響嚴(yán)重，心排血量等于零，腦血流、冠脈血流、腎等重要器官血流灌注停止。臨床上脈搏消失，心音與血壓聽不到。第26頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(十一)房室傳導(dǎo)阻滯（A-Vblock）房室傳導(dǎo)阻滯是心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中最常見的一種傳導(dǎo)阻滯，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大。按其程度可分為三度。第27頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.特點(diǎn)：(1)一度心房的激動(dòng)都能下傳到心室，僅是傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，反映到心電圖上是P-R間期延長(zhǎng)到0.21秒以上。第28頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(2)二度一部分心房的激動(dòng)能下傳到心室，但另一部分則受到阻滯不能下傳到心室。在二度傳導(dǎo)阻滯中，可分為兩種類型：其一是伴文氏現(xiàn)象的傳導(dǎo)。心電圖上表現(xiàn)為P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至一次心房激動(dòng)被阻滯不能下傳到心室，即二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。另一類型是P-R間期無逐漸延長(zhǎng)現(xiàn)象，而突然有一次傳導(dǎo)阻滯，稱為二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。第29頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(3)三度亦稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，即任何心房激動(dòng)都不能下傳到心室，這時(shí)心房受竇房結(jié)或心室節(jié)律控制，而心室則由下一級(jí)起搏點(diǎn)控制，心房與心室各自獨(dú)立跳動(dòng)。呈完全脫節(jié)。P波與QRS波完全無關(guān)，室率慢，多低于40次/分。第30頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：一度、二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯血流動(dòng)力學(xué)無明顯變化，二度Ⅱ型對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有一定程度的影響。特別是三度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，由于心室率在40次/分左右，所以心排血量減少。如果病人心臟代償機(jī)能足可使心排血量代償性增加，腦、腎及其它器官無血管病變時(shí)，在靜止?fàn)顟B(tài)下，心排血量可滿足各主要臟器的需要。但對(duì)心臟與血管手術(shù)后的病人，代償機(jī)能受限，心排血量降低，冠脈血流量、腦及腎血流量均減少。第31頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常的治療第32頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(一)藥物治療1.抗快速性心律失常藥物Williams根據(jù)這類藥物對(duì)心肌細(xì)胞生理作用的不同，將其分為四類。第33頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三I類：這類藥物有局部麻醉及阻滯Na+通道的作用。雖其作用機(jī)制各不相同，但有共同點(diǎn)，即均可阻滯心肌細(xì)胞膜去極化時(shí)Na+內(nèi)流，使0相上升率下降，快反應(yīng)細(xì)胞的有效不應(yīng)期延長(zhǎng)，從而傳導(dǎo)減慢，異位起搏的異常興奮被抑制。Harrison根據(jù)其作用機(jī)制的不同又將其分為三個(gè)亞類。第34頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三IA類藥物的作用機(jī)制是減慢傳導(dǎo)速度及延長(zhǎng)復(fù)極時(shí)間，如奎尼丁、普魯卡因酰胺及雙異丙吡胺等。(1)奎尼?。╭uinidine）的副作用是對(duì)肝臟有毒性，減少血小板，延長(zhǎng)Q-T間期，如提高地高辛（digoxin）血漿藥物濃度可增加神經(jīng)肌肉阻滯作用。靜脈給藥毒性太大，現(xiàn)已不用。第35頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(2)普魯卡因酰胺（procainamide）適用于室性心律失常單次靜脈注射100mg，可重復(fù)給藥，總量不超過15mg/kg。其副作用是抑制心肌收縮力，引起腎功能不全，粒性白細(xì)胞缺乏癥及減少乙酰膽堿釋放，現(xiàn)已少用。第36頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(3)雙異丙吡胺（disopyramide）適用于室性心律失常，單次緩慢靜脈注射2mg/kg。副作用是明顯抑制心肌收縮力，抗乙酰膽堿活性及降低血糖?，F(xiàn)已少用。第37頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三IB類藥物的作用機(jī)制是抑制傳導(dǎo)速度及縮短復(fù)極時(shí)間，屬于此類的藥物有利多卡因、慢心律、室安卡因、苯妥英鈉及莫雷西嗪等。第38頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(1)利多卡因（lidocaine）用于室性心律失常，一次靜脈注射1mg/kg，5分鐘后可重復(fù)用藥。對(duì)頑固性室性心律失?？伸o脈滴注1~4mg/min。第39頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(2)慢心律（mexiletine）適用于室性及室上性心律失常。一次性緩慢靜脈注射2.0~2.5mg/kg，然后以1.0~1.5mg/min速度靜脈點(diǎn)滴。副作用有心動(dòng)過緩、低血壓和肝功能受損。第40頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(3)室安卡因（tocainide）適用于室性心律失常及預(yù)激綜合征?？梢鹆Ｐ园准?xì)胞缺乏癥。第41頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(4)苯妥英鈉（phenytoine）適用于室性心律失常及洋地黃誘發(fā)的室上性心動(dòng)過速。一次性靜脈注射50~100mg，可重復(fù)給藥?？梢鸬脱獕骸⑿膭?dòng)過緩及傳導(dǎo)阻滯。第42頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(5)莫雷西嗪（moricizine）適用于室性、室上性心律失常及預(yù)激綜合征，單次靜脈緩慢注入1.5~2.0mg/kg。有輕度抑制心肌收縮力的作用。第43頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三IC類藥物減慢傳導(dǎo)速度，對(duì)復(fù)極的作用不一致，屬此類的藥物有氟卡胺及普羅帕酮。第44頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(1)氟卡胺（flecainide）適用于室性、室上性心律失常及預(yù)激綜合征，一次靜脈注射0.5~2.0mg/kg。此藥抑制心肌收縮力，如提高地高辛及心得安的血漿藥物濃度，可使心肌梗塞后的死亡率增加。第45頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(2)普羅帕酮（propafenone）適用于室上性、室性心律失常、心房撲動(dòng)、心房纖維性顫動(dòng)及預(yù)激綜合征。一次性靜脈注射1.5~2.0mg/kg。此藥可抑制心肌收縮力，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度。第46頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三II類：這類藥物為受體阻滯劑，能抑制心肌對(duì)腎上腺素能的應(yīng)激反應(yīng)，使動(dòng)作電位4相除極減慢，抑制傳導(dǎo)及心肌收縮力。對(duì)內(nèi)源性兒茶酚胺升高所引起的心律失常療效很好。第47頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(1)心得安（inderal）適用于室性及室上性心動(dòng)過速。一次性緩慢靜脈注射0.5~1.0mg，可重復(fù)給藥，總量可達(dá)0.1mg/kg。副作用有抑制心肌收縮力，引起低血壓，可誘發(fā)支氣管哮喘，現(xiàn)已不用。第48頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(2)美多心安（metoprolol）適用于室上性心動(dòng)過速，一次性緩慢靜脈注射2.5mg，可重復(fù)給藥至總量0.2mg/kg?？梢种菩募∈湛s力，誘發(fā)支氣管哮喘。第49頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(3)艾司洛爾（esmolol）適用于室上性心動(dòng)過速。先一次緩慢靜脈注射0.5~1mg/kg，然后以50~200g/kg/min的速度靜脈滴注。作用起效迅速，持續(xù)時(shí)間短，但大劑量使用時(shí)可致低血壓。第50頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三III類：這類藥物能延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間及延長(zhǎng)心房、房室結(jié)、房室附加旁道和心室的有效不應(yīng)期，減慢其傳導(dǎo)。第51頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(1)溴芐胺（bretylan）適用于室性心律失常，但此藥給藥后療效出現(xiàn)緩慢。首次劑量2~3mg/kg，稀釋成20ml緩慢從靜脈注入，然后以1~5mg/min的速度靜脈點(diǎn)滴。此藥易致低血壓。第52頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(2)胺碘酮（amiodarone）適用于各類心律失常。一次性靜脈注射2~5mg/kg，于10~15min內(nèi)注完?？梢种菩募∈湛s力，易致肺纖維化、肝炎及甲狀腺功能減退。第53頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三IV類：鈣通道阻滯劑，此類藥物阻滯心臟慢反應(yīng)細(xì)胞膜Ca2+離子通道，減慢Ca2+離子內(nèi)流，使其不應(yīng)期延長(zhǎng)，傳導(dǎo)減慢。第54頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(1)異搏定（verapamil）適用于室上性心動(dòng)過速，一次用量為5~10mg，稀釋至20~40ml緩慢從靜脈注入。20分鐘后可重復(fù)注射一次。可致低血壓，寬QRS型心動(dòng)過速禁用。第55頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(2)硫氮卓酮（diltiazem）適用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。一次靜脈注射0.15~0.3mg/kg。可致低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯。第56頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三其它類：不屬于上述IV類機(jī)制的藥物。第57頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(1)洋地黃類強(qiáng)心劑具有使心房肌、房室結(jié)有效不應(yīng)期延長(zhǎng)，減慢傳導(dǎo)的作用，故適用于快速性心房纖顫及心房撲動(dòng)，以控制心室率。但對(duì)房室附加旁道有效不應(yīng)期起縮短作用，使傳導(dǎo)加快，故對(duì)預(yù)激綜合征伴發(fā)室上性心動(dòng)過速者禁用。麻醉中常用藥為西地蘭，單次以0.2mg靜脈注射，20分鐘后可重復(fù)給藥，直至心室率控制到改善血流動(dòng)力學(xué)效果，總用量不超過1.6mg。第58頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(2)興奮迷走神經(jīng)的藥物，如新斯的明適用于室上性心動(dòng)過速的治療，一次性靜脈注射0.5~1.0mg。第59頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三

2.抗緩慢性心律失常藥物

(1)阿托品：通過阻滯M受體的抗膽堿作用，解除迷走神經(jīng)的抑制作用，提高竇房結(jié)的自律性和房室結(jié)的傳導(dǎo)速度，使心率加快。由于心室并無迷走神經(jīng)支配，故在嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)則無效。適用于室上性心動(dòng)過緩。常用劑量為0.5mg/次靜脈注射，可重復(fù)用藥。第60頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(2)異丙腎上腺素為最強(qiáng)的-受體興奮劑，能明顯提高竇房結(jié)的自律性，加快房室傳導(dǎo)，同時(shí)也能提高心室的自律性。適用于房室傳導(dǎo)阻滯的治療?？梢淮涡造o脈注射5~20g，然后以5g/ml的濃度靜脈點(diǎn)滴維持。第61頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(二)糾正電解質(zhì)紊亂血清鉀<3.0mmol/L時(shí)易引起室性心律失常，低鉀血癥時(shí)常會(huì)削弱抗心律失常藥的治療效果。因此，特別是心臟病、血管手術(shù)后多尿的病人，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血清中鉀離子水平，血清鉀應(yīng)維持在>4.0mmol/L。低鉀血癥時(shí)可將氯化鉀加入5%葡萄糖液中，配成3‰或6‰濃度靜脈滴入。為避免刺激靜脈引起靜脈炎，最好從中心靜脈輸入。第62頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎂是維持Na+-K+泵及Ca2+-ATP酶泵運(yùn)行所必需的輔助因子。低鎂血癥時(shí)可減弱Na+-K+泵的運(yùn)行，從而增加Na+-Ca2+交換，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+增多，自律性增強(qiáng)而誘發(fā)心律失常。體外循環(huán)預(yù)充液中加入鎂及術(shù)后及時(shí)補(bǔ)充鎂可減少各種心律失常的發(fā)生。Iseri等建議當(dāng)利多卡因或普魯卡因酰胺治療室性心律失常無效時(shí)，應(yīng)在2~3分鐘內(nèi)靜脈注射2gMgSO4，然后以1g/h的速度靜脈滴注6~10小時(shí)，使細(xì)胞內(nèi)鎂達(dá)到正常水平。第63頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(三)電轉(zhuǎn)復(fù)與電除顫

第64頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三心臟電轉(zhuǎn)復(fù)（cardioversion）與電除顫（defibrillation）是用電能治療異位性快速心律失常，使之轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，是治療嚴(yán)重心律失常的一種應(yīng)急和有效的措施。第65頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三在異位快速心律失常中，由于異位起搏點(diǎn)的自律性增加或存在折返機(jī)制等因素，造成部分心肌電活動(dòng)的位相不一致。短時(shí)間內(nèi)經(jīng)胸壁或直接向心臟給予高壓強(qiáng)電流，可以人為地使所有心肌纖維瞬時(shí)間同時(shí)除極，異位心律也被消除。此時(shí)竇房結(jié)恢復(fù)心臟起搏點(diǎn)的作用而控制心搏，即可恢復(fù)位竇性心律。第66頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三目前常用的為直流電除顫器，由心電示波器、記錄儀、胸內(nèi)外除顫電極以及同步觸發(fā)和電源等部件組成。理想的除顫器應(yīng)是：①同步轉(zhuǎn)復(fù)性能良好，可在機(jī)內(nèi)和人體試按放電，脈沖電流應(yīng)落在心電圖R波的下降支上（即同步轉(zhuǎn)復(fù)）。②能將60Hz的交流電轉(zhuǎn)變?yōu)?~7KV的高壓直流電儲(chǔ)存于16~32KW的大電容中，電功率可達(dá)360~400J。③非同步除顫可在任何時(shí)間放電，用以消除心室顫動(dòng)。第67頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三上海醫(yī)用電子儀器廠XJJ-4型心臟急救監(jiān)視裝置第68頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三美國(guó)惠普公司M2475B型便攜式除顫器

第69頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.電轉(zhuǎn)復(fù)(1)適應(yīng)癥1)心房顫動(dòng)與撲動(dòng)。2)室上性心動(dòng)過速。3)室性心動(dòng)過速與心室撲動(dòng)。4)預(yù)激綜合征伴心動(dòng)過速。5)病情危急，而心電圖無法識(shí)別的快速心律失常。第70頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(2)轉(zhuǎn)復(fù)方法1)轉(zhuǎn)復(fù)前準(zhǔn)備：先用洋地黃控制心率，改善心功能，在轉(zhuǎn)復(fù)前1~2天停用洋地黃。同時(shí)口服奎尼丁0.2g，或普魯卡因酰胺0.25~0.5g，或苯妥英鈉100mg。使這些藥物在血中達(dá)到一定濃度，使之容易轉(zhuǎn)復(fù)以及防止轉(zhuǎn)復(fù)后心律失常復(fù)發(fā)。2)轉(zhuǎn)復(fù)當(dāng)天早晨禁食，術(shù)前肌注安定5~10mg。3)轉(zhuǎn)復(fù)過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖和血壓。第71頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三4)麻醉藥：咪唑安定0.08~0.10mg/kg靜脈注射或異丙酚0.25~0.5mg/kg。5)能量：房顫、室上性和室性心動(dòng)過速采用同步復(fù)律。體外轉(zhuǎn)復(fù)先用50~100J，最多不超過200~300J。6)陰極放在左肩后，陽極置于胸骨中段或陰極放在左胸心尖區(qū)，陽極置于胸骨右緣第二肋間。安放好電極后同步放電。7)重復(fù)進(jìn)行時(shí)，每次間隔3分鐘以上。第72頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(3)注意事項(xiàng)1)病人竇房結(jié)功能必須正常。2)轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)要加強(qiáng)呼吸和循環(huán)監(jiān)測(cè)，密切觀察心電圖的變化。3)電能應(yīng)從小量開始，對(duì)心臟肥大的病人，應(yīng)適當(dāng)增加電能量。4)轉(zhuǎn)復(fù)后如發(fā)生心律失常應(yīng)用藥物治療。第73頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.電除顫是搶救病人常用的方法。(1)適應(yīng)癥心室纖顫與撲動(dòng)(2)除顫方法1)胸內(nèi)除顫的電極板有成人和小兒兩種，平時(shí)需消毒備用，將除顫器電源連接好，充電能量成人為20~30J，小兒5~10J。操作者將電極板置放于心臟兩側(cè)，并用力夾緊使其緊貼心臟，另一人按放電按鈕放電。為使電極板導(dǎo)電良好，可先用生理鹽水浸透后使用。第74頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三胸內(nèi)除顫法第75頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三2)胸外除顫時(shí)，一個(gè)電極板放在胸骨上端右側(cè)鎖骨下，另一個(gè)放在左乳頭左側(cè)的腋前線。也可一個(gè)電極放在心前區(qū)，另一個(gè)電極放在心臟背后面。除顫能量100~300J，不超過400J，小兒2J/kg。第76頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(3)注意事項(xiàng)1)除顫器均在緊急情況下使用，平時(shí)應(yīng)充足電池備用。2)除顫前后應(yīng)用藥物輔助治療，糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂。第77頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(四)心臟起搏

第78頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三人工心臟起搏（artificialcardiacpacing）是用人工脈沖電流刺激心臟，以啟動(dòng)心搏的方法，主要用于治療緩慢心律失常，也可用于治療快速心律失常。

第79頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.起搏器的結(jié)構(gòu)心臟起搏器（pacemaker）由起搏發(fā)生器、導(dǎo)線和電極組成。在發(fā)生器內(nèi)包括能量電池、起搏及R或P波感知電路。電源供應(yīng)產(chǎn)生能量，使發(fā)生器得以發(fā)放電脈沖，稱為起搏脈沖，經(jīng)導(dǎo)線傳到電極，電極與心臟接觸而使起搏脈沖刺激心臟，引起心肌興奮和收縮。第80頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三美國(guó)MEDTRONIC公司5348型臨時(shí)起搏器

第81頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三美國(guó)St.JudeMedical公司5430型永久起搏器第82頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.起搏器性能分類(1)非同步起搏器：發(fā)生器按固定的頻率發(fā)放起搏脈沖刺激心臟，不因心臟自發(fā)節(jié)律而變動(dòng)，易形成競(jìng)爭(zhēng)心律影響心功能，現(xiàn)已少用。第83頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(2)同步起搏器：有反應(yīng)和感知電路，是P波或R波觸發(fā)和抑制的按需型起搏器，其起搏脈沖的發(fā)放可因感知心臟的自發(fā)心搏而自動(dòng)調(diào)整，取得同步，從而不形成競(jìng)爭(zhēng)心律。第84頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(3)順序起搏器：心房和心室各安一組雙極電極，其特點(diǎn)是先心房收縮，后心室收縮，使心室前負(fù)荷升高，心排血量增多。第85頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(4)程序起搏器：對(duì)心排血量、心率、R波敏感性、心肌不應(yīng)期、P-R間期及同步、非同步和滯后都有程控功能。起搏器埋藏于體內(nèi)后，可自動(dòng)通過程序控制器從體外改變有關(guān)參數(shù)，以適應(yīng)生理的需要。第86頁(yè)，講稿共95頁(yè)，2023年5月2日，星期三(5)抗快速心律失常的起搏器