腹瀉的診斷與治療詳解演示文稿

腹瀉的診斷與治療詳解演示文稿本文檔共131頁；當前第1頁；編輯于星期二\20點39分（優(yōu)選）腹瀉的診斷與治療本文檔共131頁；當前第2頁；編輯于星期二\20點39分(二)水的吸收9L空腸5-6L85%回腸2-3L結腸100—200ml

1-1.5L構成大便小腸吸收水的主要機制—滲透,伴隨著任何溶質的吸收,水份也再吸收.本文檔共131頁；當前第3頁；編輯于星期二\20點39分(三)電解質的吸收

鈉:食物和胃腸液中鈉的95—99%被吸收

50%—空腸其余—回腸，結腸。糞便中平均每日4mmol方式:在回腸主動鈉泵(Na+—H+交換)在空腸主動被動兩種形式本文檔共131頁；當前第4頁；編輯于星期二\20點39分鉀:小腸—被動擴散(細胞間隙的緊密連接)結腸—通過載體主動吸收氯:空腸—被動吸收回結腸—主動吸收以CL-HCO3-交換形式

本文檔共131頁；當前第5頁；編輯于星期二\20點39分腸內電解質的轉移和吸收機制

圖片本文檔共131頁；當前第6頁；編輯于星期二\20點39分二腸道微生態(tài)系統(tǒng)(一)概述

生態(tài)學—生物與生物生物與環(huán)境相互依賴相互制約的科學人體有口腔四個微皮膚生態(tài)系泌尿胃腸道細菌細胞數(shù)達1014個腸道微生物總重1000g(人體總1271g)占78%腸道菌有400—500種本文檔共131頁；當前第7頁；編輯于星期二\20點39分

正常細菌群—主要正常病毒群腸道微生態(tài)系正常真菌群正常螺旋體群本文檔共131頁；當前第8頁；編輯于星期二\20點39分少量細菌數(shù)量＜102/ml胃的正種類:a溶血鏈球菌厭氧球菌常菌群乳酸桿菌表皮葡球菌調節(jié)因素:胃酸胃酸減少細菌過度生長上段一般無菌可有微量厭氧菌小腸正和需氧菌無大腸桿菌常菌群下段數(shù)量種類多104—106個/ml>95%是厭氧菌本文檔共131頁；當前第9頁；編輯于星期二\20點39分

結腸下段的細菌多于上段結腸正糞便中的細菌數(shù)多于橫結腸內常菌群容物的細菌數(shù)大量革蘭氏陽性菌組成粘膜菌群糞便正常菌群:

40%是微生物,90%以上活菌,95%以上專性厭氧菌.本文檔共131頁；當前第10頁；編輯于星期二\20點39分糞便正常菌群的種類:G+厭氧桿菌:產氣真桿菌雙岐桿菌噬乳酸桿菌G+厭氧球菌:消化鏈球菌瘤胃球菌G-

厭氧桿菌:多形擬桿菌普通擬桿菌吉氏擬桿菌脆弱擬桿菌G-

厭氧球菌:韋榮球菌本文檔共131頁；當前第11頁；編輯于星期二\20點39分(三)腸道微生態(tài)的影響因素演替因素生態(tài)平衡因素胎兒腸道是無菌的,出生幾小時后就會有細菌出現(xiàn),其來源于周圍人和環(huán)境胃腸道菌群從出現(xiàn)到峰頂群落階段叫胃腸道菌群初級演替本文檔共131頁；當前第12頁；編輯于星期二\20點39分(四)演替的影響因素喂養(yǎng)方式:母乳富含雙岐因子,母乳喂養(yǎng)小兒腸道中雙岐桿菌多.人工喂養(yǎng)類桿菌,消化鏈球菌,腸球菌多.飲食:很多菌群斷奶后才能在腸道定植,故幼兒斷奶后腸道菌群同成人接近.年齡:青壯年腸道菌群穩(wěn)定兒童時期雙岐桿菌乳酸菌多老年人:腸桿菌腸球菌梭菌多本文檔共131頁；當前第13頁；編輯于星期二\20點39分(五)微生態(tài)平衡的影響因素

胃酸:胃酸減少使近端小腸微生物增多宿

腸蠕動:減慢--小腸上部細菌過度生長主

膽汁:可抑制外籍菌分泌減少—小腸上因細菌過度生長素

粘液：腸腔中粘液有大量細菌定植免疫功能:正常免疫狀態(tài),可保護原籍菌抑制外籍菌

遺傳因素:先天腸道免疫功能不足本文檔共131頁；當前第14頁；編輯于星期二\20點39分環(huán)境因素:極端環(huán)境變化:航天極地考察—影響胃腸道菌群不合適飲食:饑餓強制減肥—影響腸道微生態(tài)激動:胃酸減少—影響生態(tài)微生物因素(正常腸道微生物):排除外籍菌抵抗外籍菌生殖保持原籍菌正常特性本文檔共131頁；當前第15頁；編輯于星期二\20點39分(六)腸道微生態(tài)系統(tǒng)的作用腸道菌群可以保持宿主正常的組織學和解剖學結構對宿主的營養(yǎng)作用:供給微生素氨基酸脂質碳水化合物參與宿主物質代謝：腸道細菌可產生β—葡萄糖醛酸酶、硫化酶、參加膽紅素、膽汁酸、雌激素、膽固醇、腸肝循環(huán)。內源性蛋白質的降解和再吸收，需要微生物參與。

本文檔共131頁；當前第16頁；編輯于星期二\20點39分菌群的屏障作用預防性屏障作用：首先定植抵抗外來菌的定植如：福氏志賀菌沙門菌白色念珠菌難辯梭狀芽孢桿菌肉毒桿菌治療性屏障作用：

目標菌先定植腸道正常菌群從腸道中被驅除。本文檔共131頁；當前第17頁；編輯于星期二\20點39分（七）腸道微生態(tài)系統(tǒng)失調的原因宿主解剖結構的破壞：部分腸管切除免疫功能低下：改變腸道微生物分布，免疫抑制劑、激素、放療、肝硬化、愛滋病感染：腸道感染腸粘膜發(fā)生解剖和功能改變抗生素：長期抗生素破壞了正常菌群內源性條件致病菌，外源性致病菌大量繁殖

本文檔共131頁；當前第18頁；編輯于星期二\20點39分（八）腸道微生態(tài)失調的分類1、菌群失調正常菌群發(fā)生質量的變化

Ⅰ度失調：正常菌群組成和數(shù)量上有變化臨床無明顯表現(xiàn)停用抗生素等后可自愈Ⅱ度失調：誘因去除后仍有菌群失調，多有慢性病的表現(xiàn)。Ⅲ度失調：二重感染，正常菌群大部分被抑制條件致病菌生長急性病狀態(tài)偽膜性腸炎本文檔共131頁；當前第19頁；編輯于星期二\20點39分2定位轉移（易位）原定位向周圍轉移，下--上，淺--深（小腸細菌過度生長結合癥）3血行感染菌血癥膿毒敗血癥4易位病灶正常微生物群在遠端臟器或組織形成病灶。

本文檔共131頁；當前第20頁；編輯于星期二\20點39分

三、腹瀉的發(fā)病機制（一）滲透腸腔內存在大量高滲食物或藥物腸腔滲透壓增高體液中水大量進入腸腔腹瀉如：口服山梨醇、甘露醇、硫酸鎂、先天性乳酸酶缺乏，小腸絨毛萎縮所致雙糖酶缺乏本文檔共131頁；當前第21頁；編輯于星期二\20點39分

特點：（1）大便量<1L/d（2）禁食后腹瀉停止或減少＜500ml/d（3）腸腔內滲透壓>血漿滲透壓（4）糞便酸度增高，PH、5（正常7）（5）糞便電解質含量不高本文檔共131頁；當前第22頁；編輯于星期二\20點39分（二）分泌性腹瀉定義：由于胃腸道水和電解質分泌過度引起腹瀉胃腸道內分泌激素胃泌素瘤vip瘤胃泌素、血管活性腸肽、降鈣素,5—羥色胺等胃腸粘膜細胞分泌腹瀉本文檔共131頁；當前第23頁；編輯于星期二\20點39分腸毒素：各種腸毒素引起粘膜分泌增加，但無損傷。腸毒素上皮細胞受體腺苷環(huán)化酶

細胞內

CAMP、CGMP細胞分泌吸收腹瀉內源性、外源性導致腹瀉物質膽酸、脂肪酸、某些瀉藥大量進入結腸刺激結腸分泌引起腹瀉本文檔共131頁；當前第24頁；編輯于星期二\20點39分分泌性腹瀉的特點：（1）大量水樣便、無膿血、無腹疼>1L/d（2）禁食24—48h，腹瀉不能緩解（3）糞便含有大量電解質，滲透壓與血漿接近（4）糞便PH值偏堿性或中性（與血漿相似）

本文檔共131頁；當前第25頁；編輯于星期二\20點39分（三）滲出性腹瀉#腸粘膜的完整性受到炎癥，潰瘍等病變的破壞時，可造成大量的滲出引起腹瀉#腸道局部感染（細菌，病毒，寄生蟲真菌（1）病原體吸附于腸粘膜表面產生細胞毒素腸粘膜細胞變性壞死、蛋白質、粘液滲出同時腸蠕動加快出現(xiàn)腹瀉

本文檔共131頁；當前第26頁；編輯于星期二\20點39分(2)病原體吸附侵入腸粘膜繁殖和產生毒素引起腸粘膜變性、壞死、滲出腹瀉（3）病原體侵入腸粘膜細胞引起炎性細胞侵潤釋放炎性介質腸粘膜變性、壞死、滲出腹瀉#非感染性因素腸粘膜損害、炎性滲出腹瀉特點：膿血便、每日大便量少，糞便PH偏堿本文檔共131頁；當前第27頁；編輯于星期二\20點39分(四)吸收不良性腹瀉#小腸對脂肪、糖類、蛋白質吸收不良、引起腹瀉主要是對脂肪的吸收不良。#腸內分解和消化功能障礙(1)慢性胰腺疾病各種消化酶分泌影響脂肪蛋白質分解吸收腹瀉(2)原因膽道梗阻膽汁淤積膽汁進入腸道影響脂肪的乳化和吸收脂肪瀉

本文檔共131頁；當前第28頁；編輯于星期二\20點39分#腸粘膜異常(1)某些遺傳病引起某種特定酶的缺陷糖，蛋白質、分解、吸收腹瀉(先天性乳糖酶缺乏癥)(2)

Whipple病腸壁和腸道淋巴結細胞被吞噬細胞侵潤脂肪代謝障礙水樣瀉、脂肪瀉(3)右心功能不全肝硬化門脈高壓腸粘膜淤血、水腫影響腸粘膜的吸收引起腹瀉本文檔共131頁；當前第29頁；編輯于星期二\20點39分(五)胃腸運動異常性腹瀉胃腸運動過快食糜沒有足夠時間被消化和吸收腹瀉例如:腸易激綜合征、甲亢、類癌綜合征、胃泌素瘤、甲狀腺髓樣癌內分泌物質引起胃腸運動加快腹瀉本文檔共131頁；當前第30頁；編輯于星期二\20點39分

四、腹瀉分類：（一）按腹瀉病程分類急性腹瀉病程＜2W遷延性腹瀉病程2W—2M慢性腹瀉病程>2M（二）按病理生理分類滲透性滲出性胃腸運動異常分泌性吸收不良性*本文檔共131頁；當前第31頁；編輯于星期二\20點39分（三）按病因及解剖部位分類胃源性腹瀉腸源性腹瀉內分泌失調性腹瀉(甲亢慢性腎上腺功能低下)功能性腹瀉—腸易激綜合征（IBS）

本文檔共131頁；當前第32頁；編輯于星期二\20點39分

五、腹瀉的診斷（一）大便檢查（注意事項）選擇帶有粘液膿血的部分稀湯樣便—挑取漂浮或沉淀的絮狀成份泔水樣便和水樣便—留取液體1—2ml避免標本混有尿液、污水、清潔液、土壤化學物質刺激腸粘膜排出的糞便不可取標本留取后即可送檢、常規(guī)檢查須在30分內完成,大便培養(yǎng)在1小時內完成本文檔共131頁；當前第33頁；編輯于星期二\20點39分（二）乙狀結腸鏡檢查禁忌癥肛門、直腸或乙狀結腸有急性或化膿性炎癥直腸、乙狀結腸狹窄出血性疾病大量腹水及腹部巨大腫塊孕婦重癥高血壓及心功能不全體質衰弱本文檔共131頁；當前第34頁；編輯于星期二\20點39分（三）纖維結腸鏡檢查禁忌癥嚴重心肺功能不全不能耐受檢查者冠心病且有嚴重心律紊亂者腦血管意外、全身情況差中毒性急性腸道炎癥容易造成腸穿孔者急性腸道大出血腸內失血過多近期內腸道或盆腔做過手術者重度腸腔狹窄和腹腔內粘連者妊娠期和月經期精神病人不能配合檢查者本文檔共131頁；當前第35頁；編輯于星期二\20點39分ThetranslucentrectalmucosawithitsclearvascularpatternandprominentHoustonvalves.TheNormalColonandRectum

本文檔共131頁；當前第36頁；編輯于星期二\20點39分Approachingtheileocecalvalvefromthedistance!Thevalveisinitiallyseenasayellowishareawithanindentationbesidethececum.本文檔共131頁；當前第37頁；編輯于星期二\20點39分TheColon本文檔共131頁；當前第38頁；編輯于星期二\20點39分

Rectalstumpwithspontaneousbleedingandmucosalexudates.本文檔共131頁；當前第39頁；編輯于星期二\20點39分

Linearulcerationsintheterminalileum本文檔共131頁；當前第40頁；編輯于星期二\20點39分CobblestoneappearancehasbeenalsoconsideredadiagnosticfeatureofCrohn'sdisease.本文檔共131頁；當前第41頁；編輯于星期二\20點39分IschemicColitis

Apalehypoperfundedareasurroundedbymultiplepetechiae本文檔共131頁；當前第42頁；編輯于星期二\20點39分Severecaseofischemiccolitiswithnecrosisandulcerationsandpartiallysloughingofthemucosa本文檔共131頁；當前第43頁；編輯于星期二\20點39分Multipletelangiectasiasintherectum

secondarytoradiationtherapyofprostatecancer.本文檔共131頁；當前第44頁；編輯于星期二\20點39分Acaseofantibiotic-associatedcolitiswithmultipleraisedplaques(upperrow)accompaniedwithhemorrhagicandedematousareas(lowerrow).本文檔共131頁；當前第45頁；編輯于星期二\20點39分Verymobilepinwormlooselyattachedtothemucosaofthecolon.本文檔共131頁；當前第46頁；編輯于星期二\20點39分Whipwormattachedtothemucosaofthececumthroughitsthinanteriorsegment(lowerright).本文檔共131頁；當前第47頁；編輯于星期二\20點39分Earlycondylomaacuminatumoftheanalcanalseenasmultiplesmallwhiteconvexprojectionsthatbecomeconfluent.CondylomaAcuminatum本文檔共131頁；當前第48頁；編輯于星期二\20點39分（四）鋇灌腸檢查結腸雙對比造影方法造影前準備較重要檢查前3d開始食用低纖維素食物檢查前一天晚上禁食，可進糖水、果汁等晚上6時服用5%硫酸鎂50ml或20%甘露醇100ml或番瀉葉30g，并飲水250ml在服藥后的數(shù)小時內每隔半小時飲水或糖水200—250ml，使總量達1500—2000ml晚上9時再服緩瀉葉

本文檔共131頁；當前第49頁；編輯于星期二\20點39分檢查當時早晨禁食或可飲用糖水或果汁250ml大約95%以上的病人可獲滿意的清潔效果習慣性便秘者，控制飲食的時間需長些口服瀉藥后大便4—5次，稀水狀，無糞塊，多能成功大便次數(shù)少于2次者，腸道往往不干凈本文檔共131頁；當前第50頁；編輯于星期二\20點39分2、雙對比造影的禁忌癥危重病人、缺血性心臟病，心功能代償不良者疑有腸穿孔者嚴重急性或暴發(fā)性潰瘍性結腸炎一周內行腸活檢者對抗膽堿藥物654—2有禁忌者本文檔共131頁；當前第51頁；編輯于星期二\20點39分（五）其他檢查防真內鏡：利用CT、MRI的數(shù)據(jù)通過特殊處理，得出腸腔的三維圖像膠囊內鏡：口服后連續(xù)8小時攝影通過計算機復原，待出連續(xù)圖像。本文檔共131頁；當前第52頁；編輯于星期二\20點39分六、腹瀉的治療(一)抗菌藥物的使用

WHO指出90%腹瀉不需要抗菌藥物的治療我國專家指出70%腹瀉不需要抗菌藥物的治療

以下原因的腹瀉對病人有好處痢疾霍亂老人嬰兒沙門氏菌腸炎其他細菌性腹瀉之重癥原有嚴重慢性消耗性疾病者本文檔共131頁；當前第53頁；編輯于星期二\20點39分根據(jù)經驗可先選用抗菌素的情況(1)便血(2)有里急后重感(3)大便鏡檢白細胞滿視野(4)大便PH值7以上本文檔共131頁；當前第54頁；編輯于星期二\20點39分常用的臨床配伍P67—表7—2可用于腹瀉治療的三代頭孢頭孢噻圬頭孢唑圬頭孢三嗪……本文檔共131頁；當前第55頁；編輯于星期二\20點39分(二)腹瀉的液體療法1、正常人體體液量及其分布(體重%)

P71表7—7

本文檔共131頁；當前第56頁；編輯于星期二\20點39分2、正常人體水份的來源飲水——主要食物中含水——主要內生水——少量3、正常人體的排泄途徑尿——主要糞——主要皮膚蒸發(fā)——主要肺呼出本文檔共131頁；當前第57頁；編輯于星期二\20點39分4、正常狀態(tài)下人體水分出入量P72表7—8本文檔共131頁；當前第58頁；編輯于星期二\20點39分5、水的調節(jié)機制

失水血漿滲透壓

刺激下丘腦滲透壓感受器神經ADH失水失鈉血容量下降

胸腔大血管容量感受器

右心房

喝水興奮口渴中樞減少尿量本文檔共131頁；當前第59頁；編輯于星期二\20點39分6、液體療法的目的糾正已發(fā)生的液體和電解質缺失、恢復容量滲透壓、酸堿度和電解質成份的穩(wěn)定補充正在由大便和嘔吐丟失的液體和電解質供給生理需要量補充營養(yǎng)和熱量本文檔共131頁；當前第60頁；編輯于星期二\20點39分7、判斷脫水的情況

P74表7—98、判斷電解質丟失情況P75表7—109、判斷脫水的性質P76表7—11本文檔共131頁；當前第61頁；編輯于星期二\20點39分10、液體療法的原則首先補充累積丟失隨后補充繼續(xù)丟失和生理需要丟多少、補多少、先鹽后糖先濃后淡、先快后慢及時補堿、痙補鈣鎂見尿補鉀、隨時調整本文檔共131頁；當前第62頁；編輯于星期二\20點39分

12、急性腹瀉液體治療（1）補充累積丟失，缺多少補多少，缺什么，補什么按丟失1kg體重補充液體1000ml按紅細胞壓積計算（對低滲性脫水）

所測紅細胞壓積—正常紅細胞壓積

×體重×200正常紅細胞壓積kgml

=補液量(ml)本文檔共131頁；當前第63頁；編輯于星期二\20點39分

正常紅細胞壓積

男性48%女性42%

例：一男性病人體重65kg，測紅細胞壓積58%，求補液量

58—48×65×200=2708ml48

本文檔共131頁；當前第64頁；編輯于星期二\20點39分根據(jù)血鈉濃度（適用高滲性）所需補液量=正常體液總量—現(xiàn)有體液總量正常體液總量=病人原體重×0.6血清鈉正常值現(xiàn)有體液總量=×正常體液總量所測血清鈉值本文檔共131頁；當前第65頁；編輯于星期二\20點39分

例：男性體重60kg，失水后測血清鈉152mmol/L（正常142mmol/L）求補液量正常體液總量=60kg×0.6=36kg142現(xiàn)有體液總量=×36=33.6kg

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所需液體=36—33.6=2.4kg（2400ml）本文檔共131頁；當前第66頁；編輯于星期二\20點39分若不能知道原有體重，可根據(jù)現(xiàn)有體重推算所需補液量(ml)=k×現(xiàn)有體重（kg）×（所測血清鈉值—血清鈉正常值）（mmol/L）男性K=4女性K=3如：現(xiàn)有體重57.5kg，需補液量為

4×57.5×（152—142）=2300mg本文檔共131頁；當前第67頁；編輯于星期二\20點39分對癥治療（止瀉藥）1、地芬諾脂（苯乙哌啶）抑制腸粘膜感受器，消除蠕動反射，減輕腸道蠕動2.5—5mg/次2—4次/日復方地芬諾脂2.5mg阿托品0.025mg

2、洛哌丁胺（易蒙停）間接抑制蠕動反射，機理同苯乙哌啶。直接抑制蠕動反射、對前列腺素、霍亂毒素和其他腸毒素引起的腸過度分泌有顯著抑制作用。本文檔共131頁；當前第68頁；編輯于星期二\20點39分首次4mg，以后每腹瀉一次再2mg，直至腹瀉停止，一日用量可16—20mg，連續(xù)5天無效則停服?？崭够蝻埱鞍胄r服藥可提高療效，慢性腹瀉顯效后每日給予2—5mg，可長期維持，但應每日大便后服藥以防止便秘。本文檔共131頁；當前第69頁；編輯于星期二\20點39分3、藥用碳可減輕腸內容物對腸壁刺激，吸附腸內有害物質成人每次1.5一4g每日3次4、次碳酸鉍保護黏膜收斂止瀉成人0.3一0.9/次每日3次飯前口服5、思密達加強消化道黏膜屏障3g/次每日3次本文檔共131頁；當前第70頁；編輯于星期二\20點39分補液種類：

等滲性脫水—1/2張—2/3張（專著）低滲性脫水—等張—2/3張液（必要時

3—5%鹽水）高滲性脫水—用1/5—1/3張第一批液體滲透壓不應低于1/3張,避免導致細胞水腫若脫水性質無法判斷，先按等滲脫水給1/2張

本文檔共131頁；當前第71頁；編輯于星期二\20點39分對重癥脫水有循環(huán)衰竭表現(xiàn)者

先采用2:1等張液，成人可用5:4:1等張液兒童20mg/kg成人1000—1500ml在一小時內快速滴入

補鈉補鈉量（mmol)=142—所測血清鈉值（mmol)/L×體重(kg)×0.2

氯化鈉1g----含鈉+17mmol尿量增多至30—40ml/小時考慮補鉀本文檔共131頁；當前第72頁；編輯于星期二\20點39分1000ml液體中加10%氯化鉀＜30ml

24小時氯化鉀總量不超過3—4g尿比重＜1.010且病情好轉時可以為基本糾正補充繼續(xù)損失本文檔共131頁；當前第73頁；編輯于星期二\20點39分補充繼續(xù)損失準確記錄腹瀉嘔吐次數(shù)及數(shù)量一般情況下腹瀉時每次大便失水量兒童約為50—200ml成人約為200—800ml嘔吐?lián)p失按每100ml含生理鹽水75ml0.15%氯化鉀25ml本文檔共131頁；當前第74頁；編輯于星期二\20點39分

補充生理需要量兒童按70—90ml/kg.d成人按1500—2500ml/日一般用1/5張—1/4張液成人每日所需食鹽量約等于生理鹽水1000ml

本文檔共131頁；當前第75頁；編輯于星期二\20點39分

糾正酸中毒代謝性酸中毒堿性物質由大便中丟失脫水尿少酸性代謝產物排出減少過食少饑餓性酮體產生高熱感染分解代謝乳酸脫水程度越重酸中毒越重本文檔共131頁；當前第76頁；編輯于星期二\20點39分

補堿方法應補堿性溶液mmol數(shù)=[CO2CP正常值(mmol)—CO2CP測得值]×0.6×體重(kg)應補堿性溶液mmol數(shù)=(BE絕對值—3)×體重(kg)1mmol堿性物質等于5%碳酸氫鈉1.7ml或11.2%乳酸鈉1ml本文檔共131頁；當前第77頁；編輯于星期二\20點39分5%碳酸氫鈉1ml/kg11.2乳酸鈉0.6ml/kg可提高CO2CP1mmol/L

一般先給計算量的1/2—1/3,然后酌情調節(jié).糾正低血鉀嘔吐液中丟失鉀鉀攝入減少及吸收不良本文檔共131頁；當前第78頁；編輯于星期二\20點39分

組織中鉀的損失及鉀轉移補鉀進入細胞外液進入細胞內液進入離子平衡生理狀況下細胞內.外液中鉀平衡約需15h病理情況下需要45h,甚至4—8d

因此,補充血鉀正常后仍應繼續(xù)補鉀4—6d對持續(xù)腹瀉或飲食量不足補鉀時間更長本文檔共131頁；當前第79頁；編輯于星期二\20點39分

補鉀掌握“四不宜”不宜過快不宜過早不宜過量不宜過濃細胞外液鉀總量為60mmol/L如果靜脈補鉀過快，血清鉀在短期內迅速升高，可引起致命后果。本文檔共131頁；當前第80頁；編輯于星期二\20點39分補充方法：補鉀量（mmol）=（正常鉀—實測鉀）×0.4×體重（kg）+40氯化鉀0.2—0.3/kg.d——相當15%氯化鉀1—2ml/kg.d靜脈補鉀最大濃度＜1.5g/h全天量補入的時間要>6—8h本文檔共131頁；當前第81頁；編輯于星期二\20點39分

若血鉀＜2.5mmol/L心電圖T波低寬,出現(xiàn)U波補鉀量可增加至4—6mmol/L/kg.d(尿量正常者濃度0.4%滴速2g/h)亦可在排尿前適量補充心電圖恢復立即停止高濃度補鉀本文檔共131頁；當前第82頁；編輯于星期二\20點39分

補充鈣鎂久瀉不愈營養(yǎng)不良----易發(fā)生低鎂手足抽搐經多次補鈣不緩解—可能合并低鎂頑固性低鉀靜脈補鉀不能糾正—可能合并低鎂成人肌痙攣兒童手足抽搐—缺鈣的表現(xiàn)

本文檔共131頁；當前第83頁；編輯于星期二\20點39分

1、10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋后緩慢靜點2、25%硫酸鎂0.2—0.4

ml/kg稀釋為10%濃度靜點3、若低鉀、低鎂同存選門冬氨鉀鎂稀釋

10倍后靜點4、鎂易引起血壓下降本文檔共131頁；當前第84頁；編輯于星期二\20點39分（三）腹瀉病的營養(yǎng)治療1、腹瀉導致營養(yǎng)不良的原因攝入不足：惡心嘔吐納差饑餓療法分解代謝增強體內能量缺乏機體動員加強營養(yǎng)成分的丟失腹瀉每日丟失熱量2092—2910kj或500—600kcl每日丟失的蛋白質相當于500ml血漿的蛋白含量吸收障礙各種成份都有不同程度吸收障礙

本文檔共131頁；當前第85頁；編輯于星期二\20點39分2、腸內營養(yǎng)急性腹瀉期，仍有50%以上攝入營養(yǎng)吸收腸道內營養(yǎng)能促進胃腸功能的恢復腸道內營養(yǎng)促進受損腸粘膜修復腸腔內營養(yǎng)物質的直接刺激誘導作用刺激腸細胞釋放胃腸營養(yǎng)激素的間接作用通過神經血管機制本文檔共131頁；當前第86頁；編輯于星期二\20點39分

3、能量計算方法

1kcal=4.18kJ1克蛋白質——4kcal=16.7kJ1克脂肪——9kcal=37.7kJ1克碳水化合物——4kcal=16.7kJ

本文檔共131頁；當前第87頁；編輯于星期二\20點39分4、能量供給標準中國標準三大營養(yǎng)分配101表7—19本文檔共131頁；當前第88頁；編輯于星期二\20點39分5、要素飲食組成：葡萄糖或蔗糖（無乳糖）中鏈脂肪酸氨基酸或蛋白水解物幾乎不需要胃腸消化便可在小腸上部吸收腸粘膜破壞重胰消化酶缺乏也可耐受不含蛋白質和長肽抗原性小較少發(fā)生過敏腸功能修復優(yōu)于靜脈營養(yǎng)方便一般采用鼻飼24h均可輸入本文檔共131頁；當前第89頁；編輯于星期二\20點39分6靜脈營養(yǎng)10%脂肪乳劑2—3g/（kg.d）復方結晶氨基酸2—2.5g/（kg.d）葡萄糖12—15g/（kg.d）電解質各種維生素適量液體120—150ml/（kg.d）熱卡209—376J/（kg.d）

50—90Cal/（kg.d）嚴重低蛋白血癥—靜脈用人體蛋白血漿嚴重貧血者—可輸新鮮血

本文檔共131頁；當前第90頁；編輯于星期二\20點39分(四)腹瀉的生態(tài)治療調整腸道菌群恢復正常的生態(tài)平衡抵御病原菌定制侵襲,有利于控制腹瀉常用生態(tài)制劑:單一菌種多元菌種本文檔共131頁；當前第91頁；編輯于星期二\20點39分1雙歧桿菌類

金雙歧膠囊長雙歧桿菌0.5億%,保加利亞乳酸桿菌三聯(lián)活菌嗜熱鏈球菌麗珠腸樂活菌制劑含雙歧桿菌0.5億/粒，1—2粒/次早晚餐后一次米雅BM細粒酸菌進入腸道產生雙歧桿菌乳酸桿菌耐酸耐熱800C—30’90—10’對各種抗生素有較強的耐受性故與抗生素合用不影響其生物活性降低偽膜性腸炎的發(fā)生率本文檔共131頁；當前第92頁；編輯于星期二\20點39分

2、乳酸桿菌類樂托爾:滅活后凍干制劑50億乳酸菌/膠囊多維乳酸菌制劑(咪愛):含有大量活性乳酸菌及少量糞鏈球菌枯草桿菌維生素鋅鈣乳酶生:活乳酸菌制劑>300萬個/片乳酸菌素片:以天然鮮牛乳為原料制嚼碎

本文檔共131頁；當前第93頁；編輯于星期二\20點39分3、復合制劑培菲康:含雙歧桿菌嗜乳酸桿菌糞鏈球菌活菌膠囊210/粒3—5粒/次聚克通含乳酸桿菌嗜酸乳桿菌乳鏈球菌活菌＞2×104個/粒不受胃酸影響對5類14種抗生素有抵抗力多維乳酸菌制劑每袋乳酸菌1.5億糞鏈球菌1.5億枯草桿菌0.15億本文檔共131頁；當前第94頁；編輯于星期二\20點39分4、其他整腸生活菌制劑地衣芽孢桿菌促菌生活菌制劑需氧芽孢桿菌5、生態(tài)制劑作用產生一些抑菌物質造成腸道低氧促進有益厭氧菌生長，間接抑制致病菌增加局部的lgA含量增加免疫屏障刺激活性產酸菌叢的生長免疫刺激作用本文檔共131頁；當前第95頁；編輯于星期二\20點39分6、理想微生態(tài)制劑判斷標準主要成份是原籍菌隨宿主共同進化占位密度大即數(shù)量最多幾乎沒有免疫原性專性厭氧菌活菌制劑且活菌數(shù)量多活菌存活時間長即制劑效期長影響因素少本文檔共131頁；當前第96頁；編輯于星期二\20點39分(五)對因治療1、輪狀病毒性腸炎A、RNA病毒A組1973澳大利亞Bishop發(fā)現(xiàn)引起嬰幼兒腹瀉

B、1983中國洪濤發(fā)現(xiàn)成人腹瀉

C、1980Saif發(fā)現(xiàn)散發(fā)病例

本文檔共131頁；當前第97頁；編輯于星期二\20點39分1、V

結合十二指腸空腸上皮細胞受體進入上皮細胞復制細胞受損乳糖酶蔗糖乳糖（不能消化吸收）

糖類滯留腸腔滲透壓液體進入腸腔腹瀉2、乳糖進入結腸細菌分解滲透壓進一步腹瀉3、V內毒素樣作用細胞內C2+水平小腸黏膜Camp分泌腹瀉本文檔共131頁；當前第98頁；編輯于星期二\20點39分

B、抗病毒制劑

利巴韋林（病毒唑）對RNADNA均有作用10~15/（kg.dkg.d）分2—3次肌注或靜滴3—5d聚肌胞2ml/次每日肌注一次3—5d潘生丁抑制RNA合成3—5mg/kg.d分3次

抗輪轉病毒免疫牛初乳：1g+60ml無菌蒸餾水6ml/次3次/日3d淮山藥粉10g+水粥狀或奶狀飯前服3次/日，3d本文檔共131頁；當前第99頁；編輯于星期二\20點39分C、禁食8—12h

減少乳糖蔗糖D、微生態(tài)制劑：輪狀病毒腹瀉時腸道益生菌數(shù)量明顯下降本文檔共131頁；當前第100頁；編輯于星期二\20點39分2、細菌性痢疾A痢疾桿菌志賀菌屬G—桿菌、侵襲性腸毒素痢疾桿菌經口腸腔粘附

腸上皮細胞繁殖固有層粘膜炎癥、壞死、潰瘍痢疾桿菌產生腸毒素抑制蛋白合成腸上皮細胞死亡粘膜炎癥、壞死、潰瘍痢疾桿菌裂解內毒素吸收入血引起機體全身微循環(huán)障礙痢疾桿菌腸毒素腎小球上皮細胞、某些細胞損傷溶血性尿毒癥綜合征、血小板減少性紫癜本文檔共131頁；當前第101頁；編輯于星期二\20點39分3抗生素諾氟沙星成人0.42次/日氧氟沙星成人0.32次/日環(huán)丙沙星成人0.62次/日復方新諾明成人0.62次/日嚴重者頭孢塞虧頭孢曲松頭孢唑虧中毒性菌痢654—2（重癥成人20—60mg/次兒童2-3mg/kg,次.輕成人20mg/次，兒童0.5-1mg/kg,次;ivq10-15分

面色好轉微紅四肢末梢暖可延長為q1h穩(wěn)定q4h24h激素氫考地米甲基強地松龍本文檔共131頁；當前第102頁；編輯于星期二\20點39分

《難辯梭狀芽孢桿菌腸炎》1、特點：腹瀉、水樣便、大便可排出膜狀物又稱偽膜性結腸炎傳染源：病人及帶菌者傳播途徑：糞口易感人群住院患者（主要）本文檔共131頁；當前第103頁；編輯于星期二\20點39分2、病原菌A毒素腸毒素腺體分泌粘膜損傷炎癥B毒素細胞毒素加重粘膜病變細胞崩解脫落蠕動改變因子刺激腸肌收縮加劇腹痛腹瀉不穩(wěn)定因子作用不祥3、病變部位：乙狀結腸直腸個別在小腸本文檔共131頁；當前第104頁；編輯于星期二\20點39分4、可誘發(fā)本病的抗生素青霉素半合成青霉素頭孢菌素氯霉素林可霉素四環(huán)素氨基糖甙類半合成青霉素頭孢菌素林可霉素最多5、確診方法：大便細菌培養(yǎng)毒素檢測ELISA法AB本文檔共131頁；當前第105頁；編輯于星期二\20點39分

6、治療（1）立即停用有關抗生素（2）如病情仍需要，改為很少誘發(fā)本病的抗生素（3）不要用抑制腸蠕動的藥：654—2阿托品易蒙停（4）抗生素萬古霉素1—2/d，分4次。兒童20-40mg/kg.d分2-4次；療程7—10d甲硝唑0.25—0.5g3次/d7—10d消膽胺4g/次4次/d7d（5）微生態(tài)制劑米雅BM培菲康本文檔共131頁；當前第106頁；編輯于星期二\20點39分

腸結核：（1）有下例特征可考慮A、慢性腹疼、腹瀉腹脹或腹瀉與便秘交替伴發(fā)熱、盜汗等結核中毒癥狀。B、右下腹壓痛，能觸及腫塊、索條狀物D、X線檢查多處腸段有鋇劑充盈缺損、狹窄或激惹現(xiàn)象，腸鏡檢查有潰瘍，息肉樣隆起及瘢痕狹窄。E、結核菌素試驗陽性及免疫學試驗陽性。

本文檔共131頁；當前第107頁；編輯于星期二\20點39分（2）最終診斷符合下列之一A、病變組織中找到結核桿菌B、病變組織細菌培養(yǎng)或動物接種陽性C、顯微鏡下見有結核結節(jié)或干咯樣壞死D、手術中確實發(fā)現(xiàn)病變，并取腸系膜淋巴結活檢證實有結核病變本文檔共131頁；當前第108頁；編輯于星期二\20點39分（3）抗結核治療

異煙肼成人0.3—0.6g/d兒童10—20mg/(kg.d)頓服

鏈霉素成人0.75—1.0g/d兒童20—30mg/(kg.d)imgd利福平成人0.45—0.6g/d兒童10—15mg/(kg.d)頓服

本文檔共131頁；當前第109頁；編輯于星期二\20點39分乙胺丁醇成人0.45—0.6g/d兒童15—20mg/(kg.d)頓服吡嗪酰胺成人0.75—1.0g/d兒童15—20mg/(kg.d)分2—3次/服對氨水物酸成人8—12g/d兒童200—300mg/(kg.d)分2—3次/服本文檔共131頁；當前第110頁；編輯于星期二\20點39分(4)初治二種方案異煙肼+利福平+乙胺丁醇(鏈霉素)治療三個月異煙肼+利福平續(xù)六個月異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇(鏈霉素)治療三個月異煙肼+利福平治療三個月本文檔共131頁；當前第111頁；編輯于星期二\20點39分

5、金黃色葡萄球菌（1）機理：A、金黃色葡萄球菌素所致的食物中毒B、長期應用廣譜抗生素后所致的菌群失調應用廣譜抗生素

特臨床有腹瀉、海水樣便、發(fā)熱等

怔嚴重可有循環(huán)衰竭、休克、大量血便大便鏡檢有革蘭氏陽性球菌大便培養(yǎng)有金葡菌生長本文檔共131頁；當前第112頁；編輯于星期二\20點39分（3）治療A、抗生素誘發(fā)者停用抗生素清淡飲食靜脈補液糾正酸中毒電介質紊亂B、抗金葡菌治療最好根據(jù)藥敏耐酶半合成青霉素苯唑西林C、頭孢類D、萬古霉素成人0.5q6h5-7dE、去甲萬古霉素0.4相當于0.5萬古霉素F、腸道生態(tài)制劑培菲康整腸生促菌生本文檔共131頁；當前第113頁；編輯于星期二\20點39分6真菌性腹瀉(1)誘因廣泛應用:廣譜抗生素抗腫瘤藥腎上腺皮質激素免疫抑制劑放射治療(2)種類白色念珠菌性腸炎組織胞漿菌性腸炎(3)主要癥狀腹疼腹瀉(糊狀或水樣血便或膿血便)糞便檢查大量念珠菌腸腸粘膜糜爛小潰瘍白色偽膜本文檔共131頁；當前第114頁；編輯于星期二\20點39分(4)治療A、停用抗生素免疫抑制劑B、克霉唑成人1—3g/日兒童20—60mg/kg,分3次3wC、制霉菌素成人50—100萬單位3次/d7dD、伊康唑成人100—200mg1/d7dE、氟康唑成人50—100mg1/d7dF、酮康唑成人0.2—0.4g/d分2次兒童5—10mg/kg含3-4次服本文檔共131頁；當前第115頁；編輯于星期二\20點39分7、阿米巴性腹瀉病原：溶組織阿米巴有滋養(yǎng)體與包囊兩期，大小滋養(yǎng)體和包囊3型大滋養(yǎng)體：寄生于結腸腸腔和腸壁內，稱浸襲型，有致病性，具有浸襲破壞組織能力。小滋養(yǎng)體：寄生于盲腸和升結腸內，稱腸型一般無致病力，不吞紅細胞。包囊：稱傳播型，對外界抵抗力強。本文檔共131頁；當前第116頁；編輯于星期二\20點39分機理：包囊吞噬胃小腸胰蛋白酶作用滋養(yǎng)體結腸抵抗力強變包囊

抵抗力弱

侵襲腸粘膜排出溶解組織釋放溶酶體酶，潰瘍形成透明質酸酶，產生腸炎偽足運動

腹瀉本文檔共131頁；當前第117頁；編輯于星期二\20點3