2023年新標(biāo)準(zhǔn)特殊作業(yè)票據(jù)模板

11動(dòng)火安全作業(yè)票填寫模板作業(yè)申請(qǐng)單位動(dòng)火人及證書編號(hào)作業(yè)單位代表性氣體分析結(jié)果/%

特級(jí)□一級(jí) 二級(jí)□月 日 時(shí) 分

動(dòng)火地點(diǎn)及動(dòng)火部位動(dòng)火方式作業(yè)負(fù)責(zé)人月 日 時(shí) 分

編號(hào)：年 月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分分析人及安全作業(yè)票編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果

自 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分止序號(hào) 安全措施 動(dòng)火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，到達(dá)動(dòng)火條件斷開(kāi)與動(dòng)火設(shè)備相連接的全部管線，加盲板〔〕塊，未實(shí)行水封或僅關(guān)閉閥門的方式代替盲板手段進(jìn)展隔離油氣罐區(qū)內(nèi)動(dòng)火點(diǎn)同一防火堤內(nèi)和防火間距內(nèi)的油罐不同時(shí)進(jìn)展脫水和取樣作業(yè)高處作業(yè)已實(shí)行防火花飛濺措施，作業(yè)人員應(yīng)佩戴必要的個(gè)體防護(hù)裝備在有可燃物構(gòu)件和使用可燃物做防腐內(nèi)襯的設(shè)備內(nèi)部動(dòng)火作業(yè)，已實(shí)行防火隔絕措施10m，5m現(xiàn)場(chǎng)配備滅火器〔〕臺(tái)，滅火毯〔〕塊，消防蒸汽帶或消防水帶〔〕電焊機(jī)所處位置已考慮防火防爆要求，且已牢靠接地業(yè)30m15m內(nèi)垂直空間未排放可燃液體；10m范圍內(nèi)及10m業(yè)已開(kāi)展作業(yè)危害分析，制定相應(yīng)的安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施，穿插作業(yè)已明確協(xié)調(diào)人用于連續(xù)檢測(cè)的移動(dòng)式可燃?xì)怏w檢測(cè)儀已配備到位配備的攝錄設(shè)備已到位，且防爆級(jí)別滿足安全要求其他相關(guān)特別作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)四周已設(shè)立戒備區(qū)其他安全措施： 編制人：

確認(rèn)人安全交底人 承受交底人監(jiān)護(hù)人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽字：年簽字：年月日時(shí)分簽字：年月日時(shí)分簽字：年月日時(shí)分簽字：年月日時(shí)分簽字：年月日時(shí)分簽字：年月日時(shí)分所在單位意見(jiàn)動(dòng)火審批人意見(jiàn)完工驗(yàn)收22受限空間安全作業(yè)票編號(hào)：作業(yè)申請(qǐng)單位甲醇車間作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間年 月 日 時(shí) 分受限空間名稱受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱作業(yè)內(nèi)容作業(yè)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)人監(jiān)護(hù)人及安全作業(yè)票編號(hào)編號(hào)：風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果分析工程

稱

名稱

氧氣含量〔體積分?jǐn)?shù)〕取樣分析分析部位時(shí)間

分析人氣體分析 作業(yè)實(shí)施時(shí)間

19.5% 21%自 年 月 日 時(shí)分至 年 月 日 時(shí) 分止序號(hào) 安全措施隔離，并落實(shí)盲板責(zé)任人，未承受水封或關(guān)閉閥門代替盲板盛裝過(guò)有毒、可燃物料的受限空間，設(shè)備已經(jīng)過(guò)置換、吹掃或蒸煮隔絕式呼吸防護(hù)裝備，不應(yīng)承受直接通入氧氣或富氧空氣的方法補(bǔ)充氧轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備已切斷電源，電源開(kāi)關(guān)處已加鎖并懸掛“制止合閘”標(biāo)志牌防爆工具，手持電開(kāi)工具符合作業(yè)安全要求受限空間進(jìn)出口通道暢通，無(wú)阻礙人員進(jìn)出的障礙物含量，且在安全范圍內(nèi)存在大量揚(yáng)塵的設(shè)備已停頓揚(yáng)塵用于連續(xù)檢測(cè)的移動(dòng)式可燃、有毒氣體、氧氣檢測(cè)儀已配備到位

是否涉及

確認(rèn)人作業(yè)人員已佩戴必要的個(gè)體防護(hù)裝備，去除受限空間內(nèi)存在的危急因素〔〕、救生繩〔〕、氣防裝備〔〕，盛有腐蝕性介質(zhì)的容器作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)已配備應(yīng)急用沖洗水受限空間內(nèi)作業(yè)已配備通信設(shè)備受限空間出入口四周已設(shè)立戒備區(qū)其他安全措施：無(wú)

編制人：安全交底人 承受交底人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)完工驗(yàn)收

簽字： 年 月 日 時(shí) 分簽字： 年 月 日 時(shí) 分簽字： 年 月 日 時(shí) 分附錄3 盲板抽堵安全作業(yè)票編號(hào)：申請(qǐng)單位設(shè)備、管道

作業(yè)單位管道參數(shù)

作業(yè)類別 □堵盲板口抽盲板盲板參數(shù)實(shí)際作業(yè)開(kāi)頭時(shí)間名稱 介質(zhì)部進(jìn)料管

溫度 壓力 材質(zhì)

規(guī)格 編號(hào)

月 日 時(shí) 分盲板位置圖〔可另附圖〕及編號(hào)：可在后面附上圖紙編制人：月 日 時(shí) 分作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)人監(jiān)護(hù)人全作業(yè)票編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人在管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點(diǎn)應(yīng)為常壓或微正壓在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員應(yīng)穿戴適合的個(gè)體防護(hù)裝備火災(zāi)爆炸危急場(chǎng)所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時(shí)使用防爆燈具和防3爆工具4 30m在強(qiáng)腐蝕性介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員已實(shí)行防止酸堿化學(xué)灼傷的措5施介質(zhì)溫度較高、可能造成燙傷的狀況下，作業(yè)人員已實(shí)行防燙措施介質(zhì)溫度較低、可能造成人員凍傷狀況下，作業(yè)人員已實(shí)行防凍傷措施同一管道上未同時(shí)進(jìn)展兩處及兩處以上的盲板抽堵作業(yè)其他相關(guān)特別作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)四周已設(shè)戒備區(qū)其他安全措施：11作業(yè)前確認(rèn)液堿輸送泵已停運(yùn)，出口閥已關(guān)閉。 編制人：安全交底人 承受交底人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽字：年月日時(shí)分所在單位意見(jiàn)簽字：年月日時(shí)分完工驗(yàn)收簽字：年月日時(shí)分44高處安全作業(yè)票編號(hào)：作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)高度作業(yè)單位作業(yè)人全作業(yè)票編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果

作業(yè)內(nèi)容監(jiān)護(hù)人作業(yè)負(fù)責(zé)人

年 月 日 時(shí) 分作業(yè)實(shí)施時(shí)間序號(hào)

自 年 月 日 時(shí)分至 年 月 日 時(shí) 分止安全措施 是否涉及 確認(rèn)人3壓式空氣呼吸器或面罩備用作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施梯子、繩子符合安全規(guī)定輕型棚的承重梁、柱能承重作業(yè)過(guò)程最大負(fù)荷的要求作業(yè)人員在不承重物處作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定結(jié)實(shí)采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求30m作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)四周已設(shè)戒備區(qū)露天作業(yè)，風(fēng)力滿足作業(yè)安全要求15編制人：安全交底人15編制人：安全交底人承受交底人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽字：年月日時(shí)分所在單位意見(jiàn)簽字：年月日時(shí)分審核部門意見(jiàn)簽字：年月日時(shí)分審批部門意見(jiàn)簽字：年月日時(shí)分完工驗(yàn)收簽字：年月日時(shí)分55吊裝安全作業(yè)票編號(hào)：作業(yè)申請(qǐng)單位作業(yè)單位作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分吊裝地點(diǎn)吊具名稱吊物內(nèi)容吊裝作業(yè)人司索人監(jiān)護(hù)人指揮人員吊物質(zhì)量〔t〕及作業(yè)級(jí)別作業(yè)實(shí)施時(shí)間自年 月日時(shí)分至年月日 時(shí)分止序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人一、二級(jí)吊裝作業(yè)已編制吊裝作業(yè)方案，已經(jīng)審查批準(zhǔn)；吊裝物體外形簡(jiǎn)潔、剛度已經(jīng)審查批準(zhǔn)實(shí)行有效防護(hù)措施，必要時(shí)停車，放空物料，置換后再進(jìn)展吊裝作業(yè)作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴個(gè)體防護(hù)裝備已對(duì)起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、攬風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具進(jìn)展檢查，安全牢靠已明確各自分工、堅(jiān)守崗位，并統(tǒng)一規(guī)定聯(lián)絡(luò)信號(hào)將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點(diǎn)，應(yīng)經(jīng)所屬單位工程治理部門審查核算并批準(zhǔn)吊裝繩索、攬風(fēng)繩、拖拉繩等不應(yīng)與帶電線路接觸，并保持安全距離不應(yīng)利用管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等作吊裝錨點(diǎn)吊物捆扎結(jié)實(shí)，未見(jiàn)繩打結(jié)、繩不齊現(xiàn)象，棱角吊物已實(shí)行襯墊措施起重機(jī)安全裝置靈敏好用吊裝作業(yè)人員持有有效的法定資格證書〔光〕纜、局域網(wǎng)絡(luò)電〔光〕纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機(jī)械的負(fù)重量已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)起吊物的質(zhì)量〔t〕經(jīng)確認(rèn)，在吊裝機(jī)械的承重范圍內(nèi)在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護(hù)措施作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、戒備線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)無(wú)架空線路在爆炸危急場(chǎng)所內(nèi)的作業(yè)，機(jī)動(dòng)車排氣管已裝阻火器露天作業(yè)，環(huán)境風(fēng)力滿足作業(yè)安全要求其他安全措施：編制人：安全交底人承受交底人作業(yè)指揮意見(jiàn)簽字：年月日時(shí)分所在單位意見(jiàn)簽字：年月日時(shí)分審核部門意見(jiàn)簽字：年月日時(shí)分審批部門意見(jiàn)簽字：年月日時(shí)分完工驗(yàn)收簽字：年月日時(shí)分66臨時(shí)用電安全作業(yè)票電功率用電設(shè)備名稱及額定功率作業(yè)負(fù)責(zé)人及安全作業(yè)票編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果

監(jiān)護(hù)人

作業(yè)內(nèi)容工作電壓

編號(hào)：年 月 日 時(shí) 分

氣體分析〔運(yùn)行的生產(chǎn)裝置、罐區(qū)和具有火災(zāi)爆炸危急場(chǎng)所〕時(shí) 分 時(shí)分 分析點(diǎn)可燃?xì)怏w檢測(cè)結(jié)果 分析人作業(yè)實(shí)施時(shí)間 自 年 月 日 時(shí)分至 年 月 日 時(shí) 分止序號(hào) 安全措施 是否涉及 確認(rèn)人作業(yè)人員持有電工作業(yè)操作證在防爆場(chǎng)所使用的臨時(shí)電源、元器件和線路到達(dá)相應(yīng)的防爆等級(jí)要求上級(jí)開(kāi)關(guān)已斷電、加鎖，并掛安全警示標(biāo)牌TN-S2.55m臨時(shí)用電線路如沿墻面或地面敷設(shè)，已沿建筑物墻根部敷設(shè)，穿越道路或其他易火花損傷電纜的措施臨時(shí)用電線路架空進(jìn)線不應(yīng)承受裸線0.7m現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用配電盤、箱配備有防雨措施，并牢靠接地臨時(shí)用電設(shè)施已裝配漏電保護(hù)器，移開(kāi)工具、手持工具已實(shí)行防漏電的安全措施〔一機(jī)一閘一保護(hù)〕用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求其他相關(guān)特別作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票其他安全措施：14編制人：安全交底人 〔作業(yè)人、監(jiān)護(hù)人〕 承受交底人

〔用電人〕用電單位意見(jiàn)完工驗(yàn)收

簽字： 年 月 日 時(shí) 分簽字： 年 月 日 時(shí) 分簽字： 年 月 日 時(shí) 分簽字： 年 月 日 時(shí) 分77動(dòng)土安全作業(yè)票編號(hào)：監(jiān)護(hù)人及安全作業(yè)票編號(hào)

作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)負(fù)責(zé)人無(wú)

年 月 日 時(shí) 作業(yè)內(nèi)容作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式〔包括深度、面積，并附簡(jiǎn)圖〕:人工挖掘深度 m檢查坑 處。每坑面積 簽字： 年 月 日 時(shí) 分風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果作業(yè)實(shí)施時(shí)間 自 年 月 日 時(shí)分至 年 月 日 時(shí) 分止序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1地下電力電纜、通信電〔光〕纜、局域網(wǎng)絡(luò)電〔光〕纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)2地下供排水、消防管線、工藝管線已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)3已按作業(yè)方案圖劃線和立樁4作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、戒備線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置5已進(jìn)展放坡處理和固壁支撐6道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、安全監(jiān)視部門、應(yīng)急中心7現(xiàn)場(chǎng)夜間有充分照明：A.36V、24V、12V；B.36V、24V、12V8作業(yè)人員配備有必要的個(gè)人防護(hù)裝備1.2m9了措施10其他相關(guān)特別作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票其他安全措施：11編制人：安全交底人承受交底人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽字：年月日時(shí)分所在單位意見(jiàn)簽字：年月日時(shí)分有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門會(huì)簽意見(jiàn)簽字：年月日時(shí)分審批部門意見(jiàn)簽字：年月日時(shí)分完工驗(yàn)收簽字：年月日時(shí)分88斷路安全作業(yè)票編號(hào)：申請(qǐng)單位〔部門〕斷路緣由安全作業(yè)票編號(hào)

作業(yè)單位

監(jiān)護(hù)人斷路地段示意圖〔可另附圖〕及相關(guān)說(shuō)明：使用挖掘機(jī)和人工挖掘作業(yè)，挖掘深度 圖〕

簽字： 年 月 日 時(shí) 分風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果