肺栓塞防治策略(護(hù)士繼教5)

肺血栓栓塞癥（pulmonary

thromboembolism，PTE）是來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分支而引起的疾病，約70%的栓子系因下肢深靜脈血栓（deepvenous

thrombolis，DVT）脫落所致。肺血栓栓塞癥定義本文檔共81頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分1、PTE流行病學(xué)資料2、PTE發(fā)生機(jī)制4、PTE的診斷討論要點(diǎn)6、PTE的治療3、PTE的特點(diǎn)5、PTE的預(yù)防本文檔共81頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分大面積PTE1h內(nèi)死亡率可高達(dá)95%。在一項(xiàng)前瞻性研究中，814例最初存活的PTE患者中第一周內(nèi)死亡7%第一個(gè)月內(nèi)死亡13%三個(gè)月時(shí)死亡18%PTE已成為嚴(yán)重威脅人們生命安全的四大死因之一。PTE流行病學(xué)資料本文檔共81頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分法國PTE每年發(fā)生率超過10萬例，幾乎和心肌梗塞一樣常見英格蘭和威爾士住院患者中每年有PTE患者6.5萬例意大利每年P(guān)TE病例不少于6萬例美國每年有5萬～20萬死于PTE，僅次于腫瘤和冠心病而為第三位死因PTE流行病學(xué)資料本文檔共81頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分亞洲過去一直認(rèn)為PTE的發(fā)病率比較低。然而最近研究發(fā)現(xiàn)PTE的發(fā)病率一直在上升香港對(duì)近15年尸檢患者研究發(fā)現(xiàn)，PTE的發(fā)病率已由1960年的1.1%上升到現(xiàn)在的2.8%韓國和日本的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PTE的發(fā)病率接近歐美PTE流行病學(xué)資料本文檔共81頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分北大一院麻醉科對(duì)2003年2月～2003年4月間233例大手術(shù)患者，于手術(shù)后3～10d進(jìn)行超聲檢查，DVT檢出率為47.64%北京協(xié)和醫(yī)院對(duì)103例DVT病例進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)PTE的發(fā)生率為44.7%，有發(fā)生DVT危險(xiǎn)因素者占88.3%，北京朝陽醫(yī)院對(duì)2001年12月～2002年12月間神經(jīng)內(nèi)外科488例卒中患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，DVT發(fā)生率為21.7%PTE流行病學(xué)資料本文檔共81頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分DVT發(fā)生率普外25%婦科16%髖關(guān)節(jié)置換50～60%膝關(guān)節(jié)置換40～84%多發(fā)性創(chuàng)傷50%心肌梗塞24%腦外科22%脊髓損傷67～100%中風(fēng)55%GeerrsWHHeicJA，ClagerGPetal.PrventionofVenousThrombolism.SixthACCPConferenceonAntithromboticTherapy.Chest，2001，119:1325-1756本文檔共81頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分呂厚山.等,中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期中國DVT發(fā)生率本文檔共81頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分不同人群DVT的發(fā)生率

疾病人群DVT發(fā)生率長期臥床病人 10-20%

普通的腹部外科手術(shù) 15-40%

神經(jīng)外科手術(shù) 15-40%

休克 20-50%

脛骨骨折 20-70%

髖部或膝蓋手術(shù) 40-60%

大創(chuàng)傷 40-70%

脊髓損傷 60-80%

綜合ICU 10-80%GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.Chest126;139s-175s,2004(suppl)本文檔共81頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分不同ICU中PTE發(fā)生率不同年代各種ICU患者尸解時(shí)PTE的檢出率

綜合ICU（1978）6627%RICU（1981）1020%內(nèi)科ICU（1981）4023%外科ICU（1986）15210%內(nèi)科ICU（1988）417%外科ICU（2000）1278%WilliamGeertsWH,etal.Venousthromboembolismanditspreventionincriticalcare.Jcritcare(June)2002:95-104.尸檢病例數(shù)PTE發(fā)生率本文檔共81頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分

資料來源：全國PTE-DVT協(xié)作組我國多家大醫(yī)院PTE患者占當(dāng)年住院患者總?cè)藬?shù)的比例本文檔共81頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分

MortalityrateofPTEcasesamonghospitalizedpatientrecruitedbytheNationalPTE-DVTcollaberatinggroup我國多家大醫(yī)院PTE患者住院病死率

本文檔共81頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分1、PTE流行病學(xué)資料2、PTE發(fā)生機(jī)制4、PTE的診斷討論要點(diǎn)6、PTE的治療3、PTE的特點(diǎn)5、PTE的預(yù)防本文檔共81頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分本文檔共81頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分本文檔共81頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分血液淤滯靜脈壁損傷血液成份改變DVT的形成——Virchow三角健康的靜脈壁正常的血液成份良好的血液循環(huán)本文檔共81頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分血流淤滯長期臥床手術(shù)>30min肥胖以及懷孕靜脈曲張或下肢水腫年齡>40歲心臟病變--心房纖顫低溫療法血液成份改變慢性支氣管肺炎高脂血癥或脫水靜脈壁損傷靜脈炎手術(shù)外傷DVT高危因素懷孕本文檔共81頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分兩個(gè)因素同時(shí)存在增加DVT發(fā)生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage本文檔共81頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分三個(gè)因素同時(shí)具備會(huì)顯著增加DVT的發(fā)生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage本文檔共81頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分PTE時(shí)血栓來源可以來源于下腔和上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈(約占50％～90％)。而上腔靜脈徑路和右心腔來源的血栓所占比例較小。本文檔共81頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分靜脈瓣交通支肌肉深靜脈

下肢靜脈解剖大隱靜脈本文檔共81頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分

非正常靜脈回流正常靜脈回流

下肢靜脈解剖本文檔共81頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分Hill美國外科雜志2654例患者使用多普勒超聲檢測出DVT，其中49%的DVT發(fā)生在大腿和腘窩處，并且都不是由遠(yuǎn)端DVT延伸而來S.LHill，etal.TheOriginofLowerExtremityDeepVeinThrombiAcuteVenousThrombosis.AmericanJournalofSurgery.1997，173:485-490本文檔共81頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分286條患肢DVT的部位和分布%患肢數(shù)髂靜脈股靜脈腘靜脈小腿(%)Diener，L.Originanddistributionofvenousthrombistudiedbypostmorienintraosseousphlbography.In:Nicolades，A.N，ThromboembolismAeticlogy.AdvancesinPreventionandManagementBaltimoreUniversityPress，1975本文檔共81頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分O’MearaPM，etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisinTotalHipArthroplasty:AReview;OrthoPTEdics.1990，13:173-178O’Meara骨科雜志PTE主要因近端DVT脫落而致，75%的致命性PTE都與股靜脈DVT有關(guān)股靜脈DVT可自行生成，不需由小腿血栓延伸而成本文檔共81頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分約50%近端DVT并發(fā)PTE180~90%的PTE存在DVT2

1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908EmbolusMigrationThrombusPTE與DVT的關(guān)系本文檔共81頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分血栓轉(zhuǎn)移途徑及PTE的形成本文檔共81頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分1、PTE流行病學(xué)資料2、PTE發(fā)生機(jī)制4、PTE的診斷討論要點(diǎn)6、PTE的治療3、PTE的特點(diǎn)5、PTE的預(yù)防本文檔共81頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分①大多數(shù)DVT沒有癥狀只有25%的DVT患者有臨床癥狀成年患者尸解血栓檢出率為1.5～30%DVT首發(fā)癥狀很可能就是致命的PTE

PTE引起的死亡人數(shù)

195

死前有DVT癥狀

19%入院時(shí)有PTE臨床癥狀的人數(shù)41.O’MearaPM，etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisinTotalHipArthroplasty:AReview;OrthoPTEdics.1990，13:173-1782.DA.Sandler，，etal.Autopsyprovenpulmonaryembolisminhospitalpatientsarewedetectingenoughdeepveinthrombosis?JofRoyalSocietyofMedicine1989，Vol，82PTE的特點(diǎn)本文檔共81頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分DVT3年后血栓后綜合癥的發(fā)生率為35%～69%，5年后的發(fā)生率為49%～100%DVT導(dǎo)致的靜脈瓣功能不全仍然會(huì)導(dǎo)致再次發(fā)生DVTPTE的特點(diǎn)②DVT后遺癥多、復(fù)發(fā)率高本文檔共81頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分③大多數(shù)PTE未被懷疑和診斷60%～80%致命性PTE在臨床上未被懷疑和診斷尸解發(fā)現(xiàn)50%～55%的致命性PTE有老的或新發(fā)的栓子PTE的特點(diǎn)RyuJH，etal.ClinicalRecognitionofPulmonaryEmbolismofUnrecognizedandAsymptomaticCases.MayqClinicProc.Sept1998，73:873-879本文檔共81頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分④多發(fā)性PTE更為常見約70％的栓塞發(fā)生在肺動(dòng)脈主干、肺葉和肺段動(dòng)脈，僅30％發(fā)生在亞段或更小的血管多處PTE較單獨(dú)常見、右側(cè)多于左側(cè)、下肺多于上肺PTE的特點(diǎn)本文檔共81頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分1、PTE流行病學(xué)資料2、PTE發(fā)生機(jī)制4、PTE的診斷討論要點(diǎn)6、PTE的治療3、PTE的特點(diǎn)5、PTE的預(yù)防本文檔共81頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分絕大多數(shù)PTE患者都有發(fā)病誘因，如下肢和盆腔DVT或血栓性靜脈炎、長期臥床或不活動(dòng)、慢性心肺疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、肥胖癥、血液病、妊娠及口服避孕藥等。PTE的診斷1、高危因素本文檔共81頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分有典型肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有資料統(tǒng)計(jì)，PTE的臨床癥狀中，呼吸困難占84%、胸痛74%、焦慮59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、暈厥13%2、臨床表現(xiàn)PTE的診斷本文檔共81頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分最有意義的體征是反映右心負(fù)荷增加的頸靜脈充盈、搏動(dòng)，及下肢DVT所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)大1cm，即有診斷意義。PTE的診斷本文檔共81頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分①心電圖改變

70%以上有癥狀的PTE患者可有心電圖非特異性表現(xiàn)。常見心電圖改變是QRS電軸右偏、SQT型、右胸前導(dǎo)聯(lián)及avF導(dǎo)聯(lián)T波倒置、順鐘向轉(zhuǎn)位、完全性或不完全性右束支阻滯。3、輔助檢查PTE的診斷本文檔共81頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分②動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

PaCO2減少，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-動(dòng)脈氧分壓差增大。③D-二聚體>500μg/L，可能為PTE；<500μg/L，如同時(shí)為低危人群，則可除外PTE。D-聚體對(duì)PTE診斷的敏感性較高(92%～100%)，但特異性差。PTE的診斷本文檔共81頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分④胸部X線檢查典型征象：以胸膜為基底的凸面朝向肺門的圓形致密影。PTE的診斷本文檔共81頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分⑤放射性核素肺通氣/灌注掃描

敏感性及特異性均>85%，可呈現(xiàn)通氣顯像正常而肺動(dòng)脈灌注缺損。PTE的診斷本文檔共81頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分⑥核磁共振(MRI)

敏感度高達(dá)100%，特異度為95%。PTE的診斷本文檔共81頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分⑦超聲心動(dòng)圖能直接或間接顯示PTE征象，診斷敏感性和特異性80%～90%。PTE的診斷本文檔共81頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分⑧肺動(dòng)脈造影檢查

是診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)，敏感性約98%，特異性為95%～98%。但相關(guān)并發(fā)癥2%～5%，死亡率1%。PTE的診斷本文檔共81頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分⑨CT確診率為14%～44%，CT對(duì)于肺段水平的PTE有更高的準(zhǔn)確性。PTE的診斷本文檔共81頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分⑩螺旋CT

敏感度57%～100%，特異性78%～100%。PTE的診斷本文檔共81頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分大面積PTE（massivePTE）SBP＜90mmHg或較平時(shí)下降≥40mmHg，持續(xù)時(shí)間＞15min。排除其它致血壓下降原因。非大面積PTE（non-massivePTE）出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動(dòng)幅度＜5mm；RV橫徑/LV橫徑＞1.0，三尖瓣反流速度>2.8m/sPTE的診斷本文檔共81頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分1、PTE流行病學(xué)資料2、PTE發(fā)生機(jī)制4、PTE的診斷討論要點(diǎn)6、PTE的治療3、PTE的特點(diǎn)5、PTE的預(yù)防本文檔共81頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分手術(shù)類型DVT近端DVT髖關(guān)節(jié)置換42-57%18-36%膝關(guān)節(jié)置換41-85%5-22%髖骨骨折46-60%23-30%骨科手術(shù)后沒有采取預(yù)防措施DVT發(fā)生率PTE的預(yù)防本文檔共81頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分PTE的預(yù)防大約80%PTE沒有癥狀，致死性和非致死性PTE在發(fā)病之前即被察覺者僅占少數(shù)PTE有2/3的死亡者死在發(fā)病后1至2h內(nèi)PTE治療費(fèi)用高昂PTE發(fā)病后一年內(nèi)，復(fù)發(fā)率>1/10--對(duì)PTE的預(yù)防遠(yuǎn)遠(yuǎn)重于治療本文檔共81頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分PTE的預(yù)防一般措施：早期活動(dòng)、糾正易患因素改善生活方式，如避免肥胖、戒煙、降壓、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等藥物預(yù)防肝素（LDH）、低分子肝素、華法林機(jī)械預(yù)防加壓彈力襪，序貫充氣加壓泵（IPC）本文檔共81頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分抗栓加壓包(GCS)間歇充氣壓縮泵(IPC)PTE的預(yù)防本文檔共81頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分機(jī)械性預(yù)防主要用于高出血危險(xiǎn)的患者抗凝為基礎(chǔ)的預(yù)防治療的輔助為保證正確使用和最佳依從性，應(yīng)謹(jǐn)慎使用不建議單獨(dú)用阿司匹林預(yù)防任何患者的PTE下腔靜脈濾器的應(yīng)用應(yīng)慎重PTE的預(yù)防本文檔共81頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分分級(jí)預(yù)防措施低?；颊邇?nèi)科：無活動(dòng)障礙,住院時(shí)間短外科：手術(shù)時(shí)間<30min,可以活動(dòng)，無其他危險(xiǎn)因素推薦的預(yù)防措施無特殊預(yù)防治療活動(dòng)本文檔共81頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分中?；颊邇?nèi)科：臥床/病重外科：大型普外手術(shù)、泌尿及婦科手術(shù)推薦的預(yù)防措施可供選擇的預(yù)防方法:LDH、LMWH、IPC預(yù)防開始時(shí)間：越早越好預(yù)防持續(xù)時(shí)間：出院(而不是“可以活動(dòng)”)分級(jí)預(yù)防措施本文檔共81頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分高?；颊呓邮艽笮凸强剖中g(shù)的患者推薦的預(yù)防措施可供選擇的預(yù)防方法：LMWH、LDH

華法令(INR2-3)

預(yù)防開始時(shí)間：術(shù)后

預(yù)防持續(xù)時(shí)間：

>10d

(2-4周)分級(jí)預(yù)防措施本文檔共81頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分0481216全部靜脈血栓事件近端深靜脈血栓肺栓塞或肺栓塞+深靜脈血栓或因肺栓塞死亡安慰劑(n=288)低分子肝素20mg(n=287)低分子肝素40mg(n=291)P=0.037P=0.0002NS患者比例(%)DVT,深靜脈血栓;PE,肺栓塞NS,無顯著性;PTE,靜脈血栓事件;RRR,相對(duì)危險(xiǎn)性降低RRR63%預(yù)防性治療能顯著降低PTE發(fā)生率RRR65%NEnglJMed1999;341:793-800本文檔共81頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分1、PTE流行病學(xué)資料2、PTE發(fā)生機(jī)制4、PTE的診斷討論要點(diǎn)6、PTE的治療3、PTE的特點(diǎn)5、PTE的預(yù)防本文檔共81頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分①一般處理絕對(duì)臥床以防栓子脫落或再次脫落適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛劑對(duì)低氧血癥者，給予氧氣吸入；合并呼吸衰竭時(shí)，可使用機(jī)械通氣酌情使用血管活性藥物PTE的治療適當(dāng)抬高患肢本文檔共81頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分②溶栓治療溶栓治療的具體實(shí)施確定診斷為PTE，溶栓治療才能實(shí)施大面積PTE需溶栓治療次大面積PTE，無禁忌證可溶栓治療大塊髂部靜脈DVT，有肢體壞疽可能PTE的治療本文檔共81頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分②溶栓治療至少具有以下確診檢查方法中一項(xiàng)陽性結(jié)果肺動(dòng)脈造影術(shù)CT（螺旋CT或電子束CT）磁共振造影（MRA）放射性核素肺通氣/灌注顯像超聲心動(dòng)圖有PTE的直接征象PTE的治療本文檔共81頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分國家“十五”肺栓塞課題研究分組及治療方案尿激酶（UK)12h組：4400U/kg，靜脈注射10min，繼以2200U/(kg·h)持續(xù)靜點(diǎn)12h。UK2h組：20000U/kg，持續(xù)靜點(diǎn)2h。rtPA50mg組：rt-PA50mg，靜滴2h。rtPA100mg組：rt-PA100mg，靜滴2h。

——溶栓結(jié)束后→低分子肝素→華法林PTE的溶栓治療本文檔共81頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分研究結(jié)果及溶栓方案推薦UK12h與UK2h方案療效相仿

——二者均可作為國人標(biāo)準(zhǔn)治療方案UK與rt-PA的臨床療效相仿rt-PA50mg已可取得良好療效

rt-PA100mg未見更明顯療效

——推薦rtPA50mg為國人標(biāo)準(zhǔn)治療方案本文檔共81頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分有活動(dòng)性內(nèi)出血溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證近期自發(fā)性顱內(nèi)出血中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259本文檔共81頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分相對(duì)禁忌證2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)10d內(nèi)的胃腸道出血15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷難于控制的重度高血壓(收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg)細(xì)菌性心膜炎中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259溶栓禁忌證本文檔共81頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分出血性疾病1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)血小板計(jì)數(shù)降低妊娠嚴(yán)重肝腎功能不全糠尿病出血性視網(wǎng)膜病變相對(duì)禁忌證近期曾行心肺復(fù)蘇中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259溶栓禁忌證本文檔共81頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分可以單獨(dú)應(yīng)用或作為溶栓的后續(xù)治療。治療前應(yīng)測定部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動(dòng)性出血，凝血功能障礙，血小板減少，未予控制的嚴(yán)重高血壓等。對(duì)于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對(duì)禁忌證。③抗凝治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259PTE的治療本文檔共81頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分PTE的抗凝治療抗凝的時(shí)機(jī)疑診PTE時(shí)，即開始抗凝UK或SK治療結(jié)束后，APTT降至正常上限的2倍時(shí)加用抗凝藥物rt-PA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求抗凝藥物普通肝素、低分子肝素、華法林本文檔共81頁；當(dāng)前第67頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分普通肝素的推薦用法靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，

繼以18IU/(kg.h)持續(xù)靜滴；皮下：2000～5000IU靜注，繼250IU/(kg.12h)。肝素的監(jiān)測指標(biāo)APTT有效血漿肝素水平0.2～0.4IU/ml肝素的副反應(yīng)出血、血小板減少PTE的抗凝治療本文檔共81頁；當(dāng)前第68頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分LMWH用法根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日不同LMWH劑量不同名稱 使用方法Dalteparin鈉200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<18000IUenoxaparin鈉1mg/kg皮下注射，1次/12h（克賽） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,單次<180mgnadroparin鈣86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速碧林)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<17100IUtinzaparin鈉175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日PTE的抗凝治療本文檔共81頁；當(dāng)前第69頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分低分子肝素降低THR術(shù)后近端DVT發(fā)生的危險(xiǎn)性78%LeyvrazPFetal.BMJ1991;303:543-54812.6162.913.10.62.3DVT%相對(duì)危險(xiǎn)性顯著降低達(dá)78%P<0.001本文檔共81頁；當(dāng)前第70頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分低分子肝素預(yù)防DVT較足部氣泵

更優(yōu)越，降低TKR術(shù)后DVT發(fā)生危險(xiǎn)性56%BlanchardJetal.JBoneSurgBr1999;81:654-659本文檔共81頁；當(dāng)前第71頁；編輯于星期三\16點(diǎn)34分低分子肝素