AF椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折

AF椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折

作者：楊斌輝，劉繼超，王玉東，劉豐虎

【關(guān)鍵詞】骨折

脊柱胸腰段是胸椎后凸與腰椎前凸的轉(zhuǎn)折處，具有較大的活動度，易受傳導(dǎo)暴力造成爆裂骨折，常合并椎管內(nèi)占位，臨床出現(xiàn)脊髓神經(jīng)癥狀。手術(shù)治療的目的是既要恢復(fù)脊柱的解剖結(jié)構(gòu)，有效解除脊髓神經(jīng)的壓迫，又要恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，堅強(qiáng)內(nèi)固定，植骨融合。自2002年7月至2006年8月我科采用后路AF內(nèi)固定治療胸腰椎骨折46例，療效滿意，報道如下。

1臨床資料

一般資料本組46例，男37例，女9例；年齡17～62歲，平均38歲。受傷原因：高處墜落傷29例，交通傷11例，重物砸傷6例。骨折類型：屈曲壓縮型10例，爆裂型31例，骨折脫位5例。骨折節(jié)段：T112例，T1212例，L117例，L29例，L33例，T12和L12例，L1和L21例。合并傷：下肢骨折5例，上肢骨折3例，骨盆骨折4例，顱腦損傷3例，胸部損傷4例。脊髓神經(jīng)損傷按Frankel分級，A級5例，B級6例，C級11例，D級18例，E級6例。

影像學(xué)檢查術(shù)前攝脊柱正側(cè)位X線片，測量椎體前后緣壓縮程度及后凸角(cobb′s角)，CT檢查了解椎管容積變化及骨折塊移位分離情況，MRI檢查了解脊髓神經(jīng)受壓損傷情況。據(jù)此綜合分析，決定手術(shù)減壓方法，判斷預(yù)后。

手術(shù)方式全麻，俯臥位，以傷椎為中心取后正中切口，暴露傷椎及上下各1個椎骨，weinstein法椎弓根定位，上下鄰椎各置入兩枚椎弓根螺釘，根據(jù)術(shù)前脊髓神經(jīng)損傷情況及影像學(xué)測量的椎管內(nèi)骨折塊后移占位情況，決定減壓和復(fù)位方式。無脊髓神經(jīng)癥狀，椎管內(nèi)骨塊占位不大于30％者，直接上AF撐開復(fù)位固定；有脊髓神經(jīng)癥狀，椎管內(nèi)骨塊占位大于30％，或椎管內(nèi)占位小于30％而占位骨塊為2～3塊以上碎骨塊者，先行半椎板切除，側(cè)前方減壓，直視下?lián)伍_復(fù)位。探查椎管前方骨折塊如未完全復(fù)位，“L”形推壓器向前打壓骨折塊使之復(fù)位，或全椎板切除摘除不能復(fù)位的碎骨塊。行椎板切除減壓者，取髂骨或收集減壓骨塊于小關(guān)節(jié)、橫突間或?qū)?cè)椎板間植骨，沖洗創(chuàng)口，硬膜外注生物蛋白膠，放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后給予激素、脫水劑3～5d，抗生素治療7～10d，34～48d拔除引流管。

2結(jié)果

46例獲得6～39個月隨訪，43例復(fù)位愈合良好，后凸角由術(shù)前平均26°(12°～38°)矯正到術(shù)后平均3°(0°～8°)；椎體前緣高度由術(shù)前平均壓縮35％(15％～65％)恢復(fù)到術(shù)后平均96％(92％～100％)；椎體后緣高度由術(shù)前平均壓縮22％(8％～30％)恢復(fù)到術(shù)后平均98％(96％～100％)；3例后凸角丟失嚴(yán)重(16°～20°)，椎體前緣高度丟失20％～25％；4例出現(xiàn)斷釘。脊髓神經(jīng)功能按Frankel分級均有1～3級恢復(fù)，詳見表1。

3討論

復(fù)位固定胸腰椎骨折常使脊柱失穩(wěn)、后凸成角畸形，且由于骨折塊移位造成不同程度的椎管狹窄，重建脊椎穩(wěn)定表1手術(shù)前后脊髓神經(jīng)功能Frankel分級性、最大限度地恢復(fù)椎管內(nèi)容積、為脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，是外科手術(shù)的目的。AF椎弓根螺釘貫通了脊柱的三柱，并通過螺釘與角度螺栓產(chǎn)生沿脊柱生理彎曲的扇面運(yùn)動，自動完成對后凸畸形的矯正，恢復(fù)椎體前緣高度，并且螺釘與連接棒之間的縱向撐開力，可達(dá)到生理前凸和傷椎前中柱高度的同步恢復(fù)；同時沿著脊柱生理彎曲均勻的軸向撐開，使前后縱韌帶及纖維環(huán)等組織充分伸展，牽動移位的骨塊復(fù)位，達(dá)到椎管有效減壓［1］。AF內(nèi)固定系統(tǒng)不僅提供了三維空間的矯正和堅強(qiáng)內(nèi)固定，而且是短節(jié)段固定，最大程度地保留了脊柱的活動節(jié)段，符合脊柱骨折三維空間內(nèi)解剖復(fù)位的生物力學(xué)原則，其結(jié)構(gòu)簡單、調(diào)節(jié)方便、使手術(shù)操作簡化，是目前較為理想的后路內(nèi)固定系統(tǒng)。

減壓胸腰椎骨折后路AF復(fù)位內(nèi)固定，通過前、后縱韌帶緊張，其軸向力可使后凸畸形矯正，椎管前方的骨塊、突出的椎間盤呈不同程度復(fù)位，解除或減輕脊髓受壓。Hashimoto等［2］報道，椎管內(nèi)骨塊占位小于30％，無需直接減壓，通過軸向的韌帶牽張可達(dá)到間接減壓；椎管內(nèi)骨塊占位大于30％，則需直接椎板切除減壓。本組資料發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)骨塊占位小于30％，若為2～3塊爆裂碎骨塊者，往往間接復(fù)位減壓不徹底，需要直接椎板切除、側(cè)前方切除或推壓復(fù)位不全的骨塊。后路半椎板切除、側(cè)前方減壓存在椎管對側(cè)前方和對側(cè)椎弓根處的盲區(qū)，要達(dá)到有效的椎管前方減壓，必要時需切除減壓側(cè)的椎弓根，增加操作空間，或全椎板切除行雙側(cè)探查減壓，用“L”形推壓器推擠或直接切除骨塊。減壓后探查椎管前方相鄰上下椎間盤區(qū)域應(yīng)無致壓、無臺階。

胸腰椎爆裂骨折椎管內(nèi)占位骨塊的減壓處理，究竟采用前路或后路途徑，仍有爭議。charles等［3］根據(jù)椎體高度、椎管容積、后凸畸形綜合評價，認(rèn)為椎管占位大于40％，椎體高度丟失大于40％，后凸畸形大于15°者，應(yīng)采用前路手術(shù)；對無神經(jīng)損傷和輕度壓縮畸形的患者，則采用后路手術(shù)。本組病例全部采用后路手術(shù)，通過AF系統(tǒng)的間接復(fù)位減壓加直接椎板切除側(cè)前方減壓。筆者認(rèn)為，后路能達(dá)到椎管前方的減壓，手術(shù)創(chuàng)傷較前路小，臨床療效滿意。近年來臨床大量病例報告，椎管內(nèi)占位大于50％的病例，后路減壓也取得了滿意療效。

植骨融合胸腰椎骨折椎弓根系統(tǒng)短節(jié)段內(nèi)固定最常見的并發(fā)癥為早期內(nèi)植物失效和斷裂、遠(yuǎn)期糾正度的丟失、脊柱后凸畸形等。為提高手術(shù)效果、減少并發(fā)癥，許多學(xué)者提出復(fù)位內(nèi)固定后采用椎板間、關(guān)節(jié)突與橫突間等后路植骨融合［4］。本組資料中3例全椎板減壓未做植骨融合，均出現(xiàn)斷釘，且遠(yuǎn)期矯正丟失明顯，椎體前方高度丟失20％～25％，出現(xiàn)后凸畸形。脊柱內(nèi)固定最終目的是固定節(jié)段的融合以達(dá)到脊柱穩(wěn)定，而植骨融合對短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定效果的好壞及維持起著重要作用。近年來，生物力學(xué)研究表明，椎弓根螺釘系統(tǒng)的穩(wěn)定性與脊柱前、中柱的完整性和力學(xué)穩(wěn)定有著很大關(guān)系。前中柱缺損，則載荷大部分加于后方器械上，早期易導(dǎo)致失效，后期易導(dǎo)致矯正度的丟失。因此主張早期經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨，重建脊柱前、中柱，避免傷椎復(fù)位后椎體空虛、愈合不良、內(nèi)固定失效、前方高度丟失，后期出現(xiàn)后凸畸形［5］。

術(shù)后康復(fù)脊柱骨折合并脊髓損傷的術(shù)后康復(fù)是一個復(fù)雜的過程，除脊髓功能的康復(fù)訓(xùn)練外，為了防止不適當(dāng)過早活動導(dǎo)致內(nèi)固定的失效，早期應(yīng)強(qiáng)調(diào)臥床1～3個月或佩戴支具下地活動，同時注意指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌訓(xùn)練及雙下肢主、被動功能訓(xùn)練，避免長期臥床導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，影響植骨融合。

【參考文獻(xiàn)】

［1］鄒德威，海涌，馬華松.AF三維椎弓根螺釘系統(tǒng)的研制及其臨床應(yīng)用［J］.中華外科雜志，1995，33(4)：219221.

［2］HashimotoT，KanedaK，betweentraumaticspinecanalstenosisandneurologicdeficitsinthoracolumbarburstfracture［J］.Spine，1988，13(11)：12681272.

［3］CharlesL，criteriaandoutcomeofoperativeopproachesforthoracolumbarburstfractureswithandwithoutneurologicaldeficit［J］.J