靜脈血栓與肺栓塞的現(xiàn)代診治演示文稿

靜脈血栓與肺栓塞的現(xiàn)代診治演示文稿本文檔共59頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分（優(yōu)選）靜脈血栓與肺栓塞的現(xiàn)代診治本文檔共59頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分THAT本文檔共59頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分許多人不是死于疾病，而是死于無知

世界衛(wèi)生組織總干事中島宏博士本文檔共59頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分PTE:pulmonarythromboembolism

肺血栓栓塞癥DVT:deepvenousthrombosis

深靜脈血栓形成VTE:venousthromboembolism-

靜脈血栓栓塞癥

VTE=PTE+DVT

----SVT???

本文檔共59頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分靜脈血栓(VTE)的發(fā)病率單純DVTPE伴有或不伴DVT年發(fā)生率高達(dá)69/100,0003高達(dá)145/100,0001,21.GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.2.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.3.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.本文檔共59頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分VTE：經(jīng)常得不到及時(shí)診斷所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PE發(fā)現(xiàn)十分重要!!!

無聲的殺手本文檔共59頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分PE：死亡主要原因美國栓塞疾病的死亡人數(shù)超過了AIDS、乳腺癌和高速公路意外事故導(dǎo)致死亡的總數(shù)死亡原因年死亡數(shù)肺栓塞超過200,000AIDS13,426乳腺癌40,200高速公路災(zāi)難41,800意外事件97,835冠狀動(dòng)脈疾病459,841本文檔共59頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分Thatisalotofpeople!本文檔共59頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期

VTE—

中國同樣高發(fā)？本文檔共59頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分ICOPER：PE診斷后累積死亡率本文檔共59頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分VTE的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1例DVT長期治療的附加費(fèi)用:>最初治療費(fèi)用的75%美國平均每次住院費(fèi)用PE1DVT1MI2卒中2125959337964363670

5000

10000

2500

7500

12500

本文檔共59頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分VTE的主要危險(xiǎn)因素手術(shù)/創(chuàng)傷臥床/癱瘓懷孕

內(nèi)科急癥

既往VTE

老年

吸煙

慢性疾病

肥胖

靜脈曲張

血栓形成傾向。中心靜脈插管。介入治療

許多危險(xiǎn)因素在內(nèi)科急癥患者中很常見1

75%內(nèi)科急癥患者至少有2項(xiàng)VTE危險(xiǎn)因素21-GeertsW.H.etal.CHEST2004;126:338S-400S2-AndersonF.JVascSurg.1991;16:707-14.本文檔共59頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素：多重交疊而且常見蛋白質(zhì)C缺乏

蛋白質(zhì)S缺乏

抗凝血酶缺乏

活性蛋白質(zhì)C抵抗 凝血素G20210A 第八因子 高同型半胱氨酸血癥

年齡 種族/高加索人肥胖吸煙 10倍10倍

>10倍8倍2-3倍6倍3-4倍

4倍——4倍內(nèi)在因素手術(shù)創(chuàng)傷

惡性疾病

急性MI 急性感染 急性心力衰竭 急性呼吸衰竭 抗磷脂綜合征

中風(fēng) 充血性心力衰竭

高血壓 骨髓異常增生綜合征 腎病綜合征 炎癥相關(guān)的內(nèi)臟疾病含雌激素的避孕藥

靜脈曲張 臥床 長途旅行 懷孕 VTE病史 6倍7倍

高達(dá)40%*10倍————9倍

18倍4倍2倍8.3%*25%*——2.5倍11倍4倍4倍8倍外部因素本文檔共59頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分1023LowriskIncreased

risk0123

Classofpredisposingrisk

DehydrationPolycythaemiaor

thrombocytosisVaricosisVTEinfamilyHRTObesity

ThrombophiliaHistoryofVTEActivemalignancyor

3risksfrom

category1

2risksfrom

category2

Nobasicrisk

Age65years

PregnancyOralcontraceptionNephroticsyndromeMyeloproliferative

syndrome

2risksfromcategory10123

IschaemicstrokewithparalysisAcutedecompensationofCOPDwithventilation

Myocardialinfarction

Heartfailure(NYHAClassIIIandIV)

AcutedecompensationofCOPDwithoutventilationSepsisInfection/acuteinflammatorydisease:bed-restInfection/acuteinflammatorydisease:non-strictbed-restCentralvenouslinesorportsystemNoacuterisk0123住院患者VTE危險(xiǎn)評分LutzLetal.MedWelt2002;53:231–4.COPD:chronicobstructivepulmonarydisease;HRT:hormonereplacementtherapy;NYHA:NewYorkHeartAssociation.Classofexposingrisk本文檔共59頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分外科危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層疾病性質(zhì)其他危險(xiǎn)因素*低度危險(xiǎn)非骨科小手術(shù)單純下肢損傷良性婦科疾病小手術(shù)≤30分鐘經(jīng)尿道手術(shù)或其它低危泌尿外科手術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡無中度危險(xiǎn)非骨科、小手術(shù)血管外科大手術(shù)大型、開放性泌尿科手術(shù)大型神經(jīng)外科手術(shù)非大型普外科手術(shù)（40-60歲）創(chuàng)傷、燒傷有大型普外科手術(shù)（<40歲）大型婦科手術(shù)、良性疾病無高度危險(xiǎn)大型婦科手術(shù)、良性疾病擇期脊柱手術(shù)+有惡性腫瘤擴(kuò)大手術(shù)無極高危險(xiǎn)髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR或THR）髖部骨折（HFS）擇期脊柱手術(shù)（多個(gè)危險(xiǎn)因素）嚴(yán)重創(chuàng)傷脊柱損傷膝關(guān)節(jié)鏡（時(shí)間長、復(fù)雜）有本文檔共59頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分介入科血管外科呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)普通外科老年科腫瘤科骨外科內(nèi)分泌神經(jīng)科腎科兒科婦產(chǎn)科VTE心內(nèi)科本文檔共59頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分FibrinPlateletsRBCsWhiteThrombusFibrinPlateletsRBCsCoagulation(red)Thrombus 高流速

低流速動(dòng)脈血栓和靜脈血栓RBCs,redbloodcells.本文檔共59頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分fondaparinux抗栓藥物及作用機(jī)制VKA本文檔共59頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分名醫(yī)的修養(yǎng)－警惕VTE－亞臨床的疾病VTE－DVT-SVT-PE與腫瘤不明原因的休克－診斷不清的疑難雜癥胸痛呼吸困難嚴(yán)重缺氧ECG與胸片不是PE的診斷標(biāo)準(zhǔn)D－dimer血?dú)猓瑿T－（超聲的人為因素）－肺通氣灌注掃描早期抗凝與溶栓可挽救生命本文檔共59頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分HiddenConcerns—VTE-PTE本文檔共59頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分常見臨床表現(xiàn)

—516例國人PTE分析呼吸困難

88.6%胸痛

59.9%

心絞痛樣胸痛 30.0%

胸膜炎性胸痛 45.2%咳嗽

56.2%咯血 26.0%心悸 32.9%暈厥 13.0%驚恐、瀕死感 15.3%發(fā)紺

34.5%頸靜脈充盈 20.2%濕啰音 25.4%哮鳴音 8.5%三尖瓣區(qū)雜音 7.8%P2亢進(jìn)

41.9%單或雙下肢水腫 28.9%下肢靜脈曲張 13.6%本文檔共59頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分本文檔共59頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分PTE的常規(guī)篩查方法動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶DS1Q3T3胸部X線平片血漿D-二聚體（D-dimer）

臨床基本檢查手段短時(shí)間內(nèi)完成并得到結(jié)果初步疑診PTE或排除其他疾病本文檔共59頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分

D-二聚體血漿D-二聚體的應(yīng)用<閾值500不考慮VTE繼續(xù)診斷程序肺通氣灌注掃描CTPAMRPAPAA……閾值500>D-Dimer的排除診斷價(jià)值本文檔共59頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分影像學(xué)檢查的VTE觀超聲心動(dòng)圖和周圍血管超聲檢查核素肺通氣/灌注掃描+核素靜脈造影螺旋/電子束（CTPA+CTV）磁共振成像（MRPA+MRV）肺動(dòng)脈造影（PAA）金標(biāo)準(zhǔn)－－越來越少用

本文檔共59頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分診斷方案

根據(jù)臨床情況疑診PTE危險(xiǎn)因素、臨床；ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測超聲檢查：心臟，下肢靜脈對疑診病例合理安排進(jìn)行確診檢查核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA尋找PTE-DVT的成因和危險(xiǎn)因素（求因）本文檔共59頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分關(guān)于PTE診斷的“灰區(qū)”—何為PTE診斷的“灰區(qū)”(grayzone)

-臨床高度懷疑

-缺乏確診依據(jù)—處理原則

-“寧信其有，勿信其無”

-沒有禁忌證，就是抗凝的適應(yīng)證本文檔共59頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分PTE的溶栓治療溶栓治療目的迅速溶解部分或全部血栓恢復(fù)肺組織再灌注減小肺動(dòng)脈阻力,降低肺動(dòng)脈壓,改善右室功能改善體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改善機(jī)體氧合度過危急期，減少病死率本文檔共59頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分PTE的溶栓治療急性PTE溶栓治療的指征確定診斷為PTE，溶栓治療才能實(shí)施大面積PTE應(yīng)溶栓治療次大面積PTE，安全性較高時(shí)可考慮溶栓

確診方法：

肺動(dòng)脈造影術(shù)

CT（螺旋CT或電子束CT）肺動(dòng)脈造影

磁共振造影（MRA）

放射性核素肺通氣/灌注顯像

超聲心動(dòng)圖有PTE的直接征象

————至少具有以上確診檢查方法中一項(xiàng)陽性結(jié)果本文檔共59頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分LMWH取代UFH?!NSTEACSSTEACSPCIVTE+++++?+++STEEPLEEXTRACT-TIMI25—溶栓STEACSW+PCI-SYNERGY本文檔共59頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分內(nèi)科病人肝素預(yù)防血栓的效益薈萃分析

DVT危險(xiǎn)減少

56%PE危險(xiǎn)減少

50%

（P<0.001）本文檔共59頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分風(fēng)險(xiǎn)與效益的比較

LMWHVSUFH內(nèi)科高危病人（包括AMIIS）預(yù)防DVTPE，LMWH

與

UFH

，相似功效大出血風(fēng)險(xiǎn)

LMWH

較UFH少52%

（P=0.049）本文檔共59頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分第8屆ACCP共識會(huì)議

（2008）普通內(nèi)科VTE危險(xiǎn)病人：腫瘤心衰臥床嚴(yán)重肺部疾病建議低劑量UFH或LMWH

或磺達(dá)肝癸鈉預(yù)防血栓（推薦級別

1A）本文檔共59頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分VTE預(yù)防藥物預(yù)防非藥物預(yù)防

抗血小板不建議單獨(dú)用于預(yù)防抗凝首選靜脈濾器不建議普遍應(yīng)用機(jī)械性措施本文檔共59頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分PRIMARYPREVENTIONSECONDARYPREVENTION低分子量肝素（LMWH）藥物預(yù)防VK拮抗劑（VKA）磺達(dá)肝癸鈉低劑量普通肝素（LDUH）抗凝預(yù)防本文檔共59頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分預(yù)防性抗凝治療—LDUH皮下注射低劑量的普通肝素適合中、高危的患者

根據(jù)患者的危險(xiǎn)級別不同，推薦兩種劑量，無需監(jiān)測APTT。中危劑量：5000U每天兩次，皮下注射。高危劑量：5000U每天三次，皮下注射。治療開始的時(shí)間：內(nèi)科：沒有抗凝禁忌證即可開始用藥。外科：大多數(shù)預(yù)防研究術(shù)前1－2小時(shí)給予LDUH5000U皮下注射，術(shù)后開始用藥的時(shí)間：術(shù)后12-24小時(shí)，給予5000UBid或Tid皮下注射。本文檔共59頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分LMWH皮下注射生物利用度90~99%半衰期4小時(shí)可以門診治療一般無須監(jiān)測血小板減少癥發(fā)生率<1%尚未發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松不良反應(yīng)腎衰者仍需監(jiān)測！--抗Xa（理想值：0.4~1.1U/ml）本文檔共59頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分預(yù)防性抗凝治療—LMWH藥物中危劑量高危劑量用法依諾肝素20mg40mg每天一次，皮下注射速碧林2850IU(0.3ml)38IU/kg每天一次，皮下注射達(dá)肝素2500IU5000IU每天一次，皮下注射不同LMWH的療效沒有明顯差別。不同制劑需要參照產(chǎn)品說明書中的推薦。

中危劑量：LMWH≤3400U，每天一次高危劑量：LMWH>3400U，每天一次本文檔共59頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分低分子肝素劑量方案藥物建議劑量依諾肝素100抗ⅩaU/kg，Bid或lmg/kg，Bid150抗ⅩaU/kg，Qd達(dá)肝素100抗ⅩaU/kg，Bid或200抗ⅩaU/kg，Qd速碧林85抗ⅩaIU/kg，Bid或0.01ml/kg，BidLMWH或UFH至少應(yīng)用5天，并在治療第一天開始VKA。當(dāng)INR穩(wěn)定并且>2.0時(shí)，停止肝素治療。本文檔共59頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分低分子肝素不同LMWH需參照其產(chǎn)品使用說明；腎功能正常者LMWH優(yōu)于UFH；嚴(yán)重腎功能衰竭，靜脈UFH優(yōu)于LMWH。在某些情況下如嚴(yán)重腎衰、肥胖或妊娠時(shí)，需要測定血漿抗Xa水平調(diào)整劑量以達(dá)到治療目標(biāo)。根據(jù)體重調(diào)整SCLMWH后4小時(shí)是測定抗Xa最合理的時(shí)間。本文檔共59頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分ACCP7關(guān)于低分子肝素的抗凝治療指南高度懷疑DVT患者，等待診斷性試驗(yàn)結(jié)果同時(shí)開始抗凝治療（證據(jù)級別：1C＋）急性DVT患者，門診患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次優(yōu)于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施治療首日采用華法林聯(lián)合LMWH或UFH，當(dāng)INR穩(wěn)定并且>2.0時(shí)，停止肝素（證據(jù)級別：1A）應(yīng)用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測抗Xa因子水平（證據(jù)級別：1A）6h飛行－－DVT-2B本文檔共59頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分預(yù)防性抗凝治療持續(xù)時(shí)間

最佳療程沒有明確。中危和高?；颊哂盟幹敝粱颊呋謴?fù)活動(dòng)或出院即可。極高?；颊咝枰鲈汉罄^續(xù)應(yīng)用2-4周，根據(jù)情況可能需要更長的時(shí)間。延長抗凝治療：腫瘤、THR或HFS、急性脊髓損傷康復(fù)期內(nèi)科患者血栓預(yù)防的理想時(shí)限尚不清楚，有證據(jù)的給藥時(shí)間一般為2周。本文檔共59頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分維生素K拮抗劑（VKAs）對于擇期THR或TKA、HFS患者，術(shù)前或者術(shù)后當(dāng)晚應(yīng)用合適劑量的VKA，一般術(shù)后3天INR才能達(dá)到目標(biāo)值。THR或TKA術(shù)后患者需延長預(yù)防時(shí)間。脊髓損傷后康復(fù)階段的患者，推薦繼續(xù)使用LMWH預(yù)防或改用口服VKA預(yù)防，開始長期使用口服全劑量VKA抗凝應(yīng)該至少在損傷1周后。劑量：INR目標(biāo)值2.5；范圍2.0-3.0。本文檔共59頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分非藥物方法活動(dòng)低危腔靜脈濾器

機(jī)械預(yù)防方法逐段加壓彈力襪（GCS）、間斷氣囊壓迫（IPC）裝置下肢靜脈泵（VFP）

具有抗凝治療的指征，但具有高度出血危險(xiǎn)，推薦首選機(jī)械方法預(yù)防血栓，

與抗凝藥物聯(lián)合用于極高?；颊?。

本文檔共59頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分靜脈血栓栓塞的治療急性期治療藥物溶栓

抗凝非藥物長期治療藥物抗凝非藥物本文檔共59頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分抗凝治療目的短期目標(biāo)（3-6個(gè)月）預(yù)防局部血栓擴(kuò)展肺栓塞早期復(fù)發(fā)長期目標(biāo)（數(shù)月-數(shù)年）預(yù)防晚期復(fù)發(fā)血栓栓塞后綜合征21.1%--24.5%慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓1%--3.8%本文檔共59頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分急性期抗凝治療治療開始的時(shí)間一旦客觀檢查確定診斷應(yīng)立即開始抗凝治療。如果臨床高度可疑而診斷性檢查延擱，在等待結(jié)果時(shí)就應(yīng)開始治療，診斷明確后繼續(xù)治療。本文檔共59頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分VTE治療---溶栓治療適應(yīng)證新發(fā)生大面積髂股血管DVT患者，經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險(xiǎn)的患者。急性大面積PE、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、無出血傾向的患者。對于超聲證實(shí)存在右室功能不全且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，需要進(jìn)一步研究證實(shí)溶栓治療是否優(yōu)于抗凝。某些急性上肢DVT患者，例如出血危險(xiǎn)低和最近新出現(xiàn)癥狀，建議給予短程溶栓治療，但目前還沒有RCTs評估溶栓治療上肢DVT的有效性和安全性。本文檔共59頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分

溶栓藥物劑量方案藥物治療方案Streptokinase負(fù)荷量250000IU，隨后100000IU／h滴注24h；Urokinase負(fù)荷量為4400IU/kg，繼以2200IU/kg滴注12h；Alteplase100mg滴注2h本文檔共59頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分溶栓治療迅速改善影像學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)異常，但獲益短暫的，對大多數(shù)VTE患者溶栓和抗凝治療的臨床預(yù)后如死亡率或癥狀緩解沒有差異。時(shí)間窗14天建議使用短期靜滴溶栓優(yōu)于長時(shí)間靜滴。溶栓前應(yīng)該充分評價(jià)并去除可能使患者出血危險(xiǎn)增加的因素。本文檔共59頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分非藥物治療制動(dòng)腔靜脈濾器介入和外科治療不推薦常規(guī)應(yīng)用，選擇適應(yīng)證！本文檔共59頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分非藥物治療--制動(dòng)在抗凝治療基礎(chǔ)上，臥床休息不能降低無癥狀PE的發(fā)生。早期活動(dòng)和下肢壓迫的患者疼痛和腫脹的緩解更快。在積極有效地抗凝治療下，患者在能耐受的情況下推薦離床活動(dòng)。本文檔共59頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期二\21點(diǎn)52分非藥物治療--腔靜脈濾器對于大多數(shù)VTE患者，不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用腔靜脈濾器。適應(yīng)證：近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌證或并發(fā)癥；PE復(fù)發(fā)高危患者存在抗凝禁忌證或并發(fā)癥；某些急性上