化膿性腦膜炎課件講義

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概

述

●定義：各種化膿菌引起的以腦膜炎癥為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病。

●好發(fā)年齡：90%＜5歲，尤其＜1歲

●發(fā)病季節(jié)：多見于冬春季節(jié)；

●傳播方式：主要是呼吸道分泌物、飛沫傳播。

●臨床特點(diǎn)：以發(fā)熱、嘔吐、頭痛、抽搐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征和腦脊液化膿性改變?yōu)樘卣?/p>

●病死率：5090%降至10%

●致殘率：存活兒的1/3

病

因

?

病原菌

?

機(jī)體的免疫與解剖缺陷

病原菌

?

常見致病化膿菌有：腦膜炎雙球菌、

流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金黃

色葡萄球菌等。

?

病原菌種類隨年齡不同而異：

■

新生兒～＜2個(gè)月：革蘭氏陰性桿菌多

見，如大腸桿菌、綠膿桿菌。其它B族

溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌。

■

＞2個(gè)月～12歲：流感嗜血桿菌、肺炎

鏈球菌、腦膜炎雙球菌。

■

＞12歲：腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌。

機(jī)體的免疫與解剖缺陷

免疫方面：

1.自身免疫系統(tǒng)不健全，免疫力低下：如免疫球蛋白、補(bǔ)體、備解素系統(tǒng)缺陷；

2.先天免疫缺陷病

3.長期應(yīng)用激素類藥物，免疫抑制劑

解剖方面：

1.先天性畸形：先天性解剖異常：皮膚竇道、腦脊膜膨出；

2.后天性

1．免疫力低下：以Ig為例

新生兒≤3月

1歲

IgM

0

50%

70%

IgG60～70%

（母供）

最低

60%2.屏障功能差：

如BBB生后3月發(fā)育，1歲才接近成人。感染途徑上呼吸道消化道皮膚粘膜新生兒臍部血循環(huán)血腦屏障中耳炎乳突炎副鼻竇炎鄰近器官蔓延擴(kuò)展穿通性腦外傷先天性畸形直接侵入

腦膜血行播散（上感、腹瀉）鄰近組織感染中耳炎、乳突炎、鼻竇炎先天畸形腦脊髓膜膨出、皮毛竇、腦脊液鼻漏

腦及腦膜

流行病學(xué)

◆90%以上發(fā)生在出生1個(gè)月-5歲之間

◆主要傳播途徑：呼吸道

◆發(fā)病季節(jié)：

■

腦膜炎雙球菌所致的流腦在冬末春初，各

年齡階段均可發(fā)病。

■

B型流感嗜血桿菌腦膜炎多見于冬季，多

見2個(gè)月-2歲的小兒。

■

肺炎鏈球菌腦膜炎多見于冬季，<1歲多見

病理

復(fù)習(xí)

1.腦膜三層結(jié)構(gòu)

2.腦脊液循環(huán)

腦的被膜

硬腦膜：硬腦膜竇，腦的靜脈直接注

入竇內(nèi)。

蛛網(wǎng)膜：蛛網(wǎng)膜顆粒，回吸收腦脊液

軟腦膜：脈絡(luò)叢，產(chǎn)生腦脊液。

室間孔第Ⅲ腦室

第Ⅳ腦室中腦水管腦脊液產(chǎn)生、循環(huán)途徑脈絡(luò)叢

正中孔外側(cè)孔蛛網(wǎng)膜粒上矢狀竇【蛛網(wǎng)膜下腔】脈絡(luò)叢

脈絡(luò)叢側(cè)腦室4/5珠網(wǎng)膜顆粒吸收1/5脊髓血管吸收

化腦的病理改變

1.化腦主要累及部位：蛛網(wǎng)膜及軟腦膜

2.大腦表面和脊髓被一層膿液所覆蓋，蛛

網(wǎng)膜下腔充滿炎性滲出物。

3.血管病變有血栓形成，血管壁壞死破裂

出血腦細(xì)胞缺氧缺血、死亡、梗塞

4.炎癥累及腦實(shí)質(zhì)，可引起神經(jīng)細(xì)胞變性

壞死，發(fā)生腦膜腦炎。5.炎癥累及位于顱底部的下丘腦及垂體，引起

抗利尿激素異常增加加重腦水腫

6.橋靜脈栓塞性靜脈炎硬膜下積液

7.蛛網(wǎng)膜顆粒粘連萎縮交通性腦積水

炎癥或膿塊阻塞室間孔、大腦導(dǎo)水管梗阻性腦積水

8.顱神經(jīng)受損:常見Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ對(duì)顱

神經(jīng)。此外，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，感覺神經(jīng)均可受累

并發(fā)癥及后遺癥病理學(xué)●硬膜下積液（積膿）；●腦積水：交通性，非交通性●腦室管膜炎●腦性低鈉血癥●各種神經(jīng)功能障礙（失聽、視力減退、智低、癱瘓、癲癇等）●硬膜下積液（積膿）；●腦積水：非交通性，交通性●腦室管膜炎●腦性低鈉血癥●各種神經(jīng)功能障礙

發(fā)病機(jī)制細(xì)菌侵襲力及毒力：莢膜；細(xì)胞壁(肽聚糖/胞壁酸)；脂多糖炎性介質(zhì)：TNF-α,IL-1α,β/PAF,PGE2多形核中性粒細(xì)胞

細(xì)菌

蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥發(fā)熱、腦膜刺激征

充血水腫膿性滲出

炎癥侵及腦實(shí)質(zhì)炎癥侵及顱神經(jīng)炎癥侵及腦室膜

顱壓增高

頭痛嘔吐囟門膨隆驚厥腦疝

阻塞粘連腦積水硬膜下積液或積膿后遺癥聾、瞎、癡、癲、癱腦室管膜炎

前驅(qū)感染

菌血癥

腦膜、側(cè)腦室脈絡(luò)叢

鄰近組織感染

CSF、珠網(wǎng)膜下腔繁殖

釋放炎性介質(zhì)（TNF、IL-1）

軟腦膜、珠網(wǎng)膜炎癥反應(yīng)

腦水腫

腦血管病變

顱內(nèi)壓

神經(jīng)損傷

并發(fā)癥細(xì)菌成分單核巨噬細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞IL-1TNFα,IL-1PGE2內(nèi)皮細(xì)胞－白細(xì)胞相互作用BBBP↑內(nèi)皮損傷凝血鏈活化血栓形成PAF血管源性水腫顱內(nèi)壓↑腦血流↓CSF蛋白↑CSF細(xì)胞↑CSF循環(huán)吸收受阻細(xì)胞毒性水腫間質(zhì)性水腫CSF糖↓CSF乳酸↑腦缺氧PLT激活因子前列腺素(TNF

腫瘤壞死因子

IL白細(xì)胞介素)細(xì)胞因子誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)腦脊液無菌后仍持續(xù)存在后遺癥的原因之一

臨床表現(xiàn)上述表現(xiàn)在各種化膿菌引起的化腦都可以出現(xiàn),但癥狀典型與否在很大程度上取決于患兒的年齡感染中毒癥狀顱內(nèi)壓增高癥狀腦膜刺激癥狀特別要注意幼嬰和新生兒化腦

臨床表現(xiàn)

各種細(xì)菌所致化腦的臨床表現(xiàn)大致相仿

起病

非特異性表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

起?。后E發(fā)起病、亞急性起?。淮蠖嗉毙云鸩?。

非特異性表現(xiàn)：

發(fā)熱，上呼吸道感染癥狀，食欲下降，喂養(yǎng)困難等。

小嬰兒：易激惹，面色青灰，煩躁不安，雙目凝視。

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

1.腦膜刺激征：頸抵抗（neckstiffness）

布氏征（Brudzinski）

克氏征（Kernig）

2.顱內(nèi)壓升高：頭疼、嘔吐，小嬰兒有前囟

飽滿、顱縫增寬，嚴(yán)重者可致腦疝，甚至

呼吸、

循環(huán)衰竭。

3.驚厥：20%-30%患兒出現(xiàn)驚厥，可以是一側(cè)肢體，也可是全身性的，伴意識(shí)狀態(tài)的

改變。

4.意識(shí)障礙：嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷

5.局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征：面癱、失明、肢體

癱瘓等。

6.視乳頭水腫：提示可能已有顱內(nèi)膿腫、硬

膜下積膿或靜脈竇栓塞等發(fā)生。

新生兒和<3個(gè)月幼嬰不典型表現(xiàn)

發(fā)熱不明顯/體溫不升，敗血癥樣表現(xiàn)驚厥不典型：凝視、小抽動(dòng)顱高壓不明顯：吐奶、尖叫、顱縫增寬腦膜刺激征不明顯

化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征

典型表現(xiàn)幼嬰及新生兒急性感染中毒癥狀發(fā)熱、意識(shí)障礙、驚厥?？赡苡行菘梭w溫正?；蚪档?；不吃、不哭、不動(dòng)；微小驚厥急性顱壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離腦膜刺激征頸亢

Kernig征Brudzinski征不明顯

并發(fā)癥

硬膜下積液

ADH異常分泌綜合征(腦性低鈉血癥)

腦室管膜炎

腦積水

各種神經(jīng)功能障礙(耳聾、失明、智力低下、癲癇等）

（一）硬膜下積液

●

正常嬰兒<1ml。

若一側(cè)積液>2ml或蛋白定量>0.4g/L，可診斷硬膜下積液。重癥者積膿，涂片及培養(yǎng)得致病菌。●發(fā)生率：主要發(fā)生于嬰兒，4～6月多見，

1歲后很少見。一般報(bào)告發(fā)生率30%，但其中85~90可無癥狀；若常規(guī)穿刺，可達(dá)50%或更多。流感嗜血桿菌45%；肺炎球菌30%；流腦9%。

●硬膜下積液的診斷：（1）典型病史：經(jīng)合理規(guī)則治療，病情不能按預(yù)期好轉(zhuǎn)，或一般情況好轉(zhuǎn)后再次發(fā)熱（體溫不退或退而復(fù)升）；（2）進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)：前囟飽滿、頭圍增加、驚厥等；（3）CSF好轉(zhuǎn)、但癥狀反加重者；（4）顱骨透照試驗(yàn)：光圈增大或不均勻

（5）B超；頭顱CT確診；（6）診斷性穿刺。顱骨透照試驗(yàn)

（二）抗利尿激素異常分泌綜合征

發(fā)生率30%-50%。主要由ADH的分泌異常。

臨床表現(xiàn)：少尿、浮腫、肌張力低下；低鈉驚

厥，意識(shí)障礙，甚至昏迷。

ADH異常分泌腦性低鈉血癥

30~50%炎癥累及下丘腦、垂體后葉ADH不當(dāng)分泌

低鈉血癥、血漿滲透壓↓加重腦水腫，

驚厥、意識(shí)障礙、昏迷等

（三）腦室管膜炎

多見于G-桿菌感染且診治不及時(shí)的患兒。

以下情況要考慮此并發(fā)癥：

（1）發(fā)熱持續(xù)不退。

（2）驚厥頻繁，前囟飽滿。

（3）頭CT可見腦室擴(kuò)大。

（4）側(cè)腦室穿刺：腦室液

WBC＞50×106/L

糖＜1.6mmol/L

蛋白＞

0.4g/L

（四）腦積水

新生兒、小嬰兒多見

非交通性：炎癥分泌物阻礙腦脊液循環(huán)

交通性：炎癥累及蛛網(wǎng)膜顆粒等致腦脊液重吸收障礙

表現(xiàn)

■

早期顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。

■

典型的面征：額大、面小、落日眼。

■

頭大，頭皮靜脈擴(kuò)張，顱縫裂開，叩診

為破壺音。

■

頭CT可證實(shí)：進(jìn)行性腦室擴(kuò)張。

（五）其它

腦膿腫、腦血管炎、顱神經(jīng)受損，耳聾、失明、癱瘓、癲癇及智力障礙等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血常規(guī)

2.腦脊液檢查：確診主要通過腦脊液的檢查

3.其他檢查

血象

WBC：（20~40）×109/L明顯升高

分類：N80~90%。

嚴(yán)重感染或新生兒可不升高，甚至下降。

腦脊液檢查

常規(guī)、生化、病原學(xué)檢查

CSF確診的重要依據(jù)

1.壓力↑↑WBC計(jì)數(shù):

增多，＞1000×106/LN為主3.

生化：蛋白↑↑:

>1.0g/L

糖↓↓:

<1.1mmol/L(<血糖50%)

氯化物↓:

<

110mmol/L2.Rt：外觀:

渾濁，米湯樣，膿性4.沉渣涂片染色、細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏

涂片找病原菌是早期、快速、簡便、實(shí)用的方法，陽性率70~90%

細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)爭取在抗生素治療之前，并注明細(xì)菌培養(yǎng)陽性時(shí)作藥敏試驗(yàn)以指導(dǎo)臨床用藥。CSF中某些成分的檢查LDH：明顯升高，同功酶LDH4、LDH5升高；LDH值的改變可能與粒細(xì)胞有關(guān)，能反應(yīng)腦膜炎的輕重。乳酸：正常平均值159mg/L，＞350mg/L為細(xì)菌性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。免疫球蛋白：化腦IgM明顯增高，＞30mg/L基本可排除病毒感染，但某些肺炎鏈球菌腦膜炎IgM增高不明顯，相反有些腮腺炎腦炎IgM反而增高。CSF不典型需考慮以下情況

幾種主要顱內(nèi)疾病的腦脊液改變腦脊液壓力Kpa外觀

白細(xì)胞數(shù)(×106/L）潘氏試驗(yàn)

蛋白

(g/L）

糖(mmol/L）

其它改變正常

0.69~1.96新0.29~0.78

清

＜10嬰兒＜20

－0.2

～0.4新0.2~1.22.8～4.4嬰3.9~4.9氯化物111～128mmol/L

化膿性

高渾濁

數(shù)百～數(shù)萬,多核為主++～+++明顯增高

明顯減少涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。氯化物可降低。 結(jié)核性高或較高 毛玻璃數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++明顯增高（通常1克以上）

減少抗酸染色、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。氯化物可降低

病毒性

正?；蜉^高清、或不太清正常～數(shù)百，淋巴為主±～++正?；蛏栽黾?/p>

正常特異性抗體增高，可分離出病毒 隱球菌性

高不太清數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++增多（通常1克以上）減少墨汁涂片、真菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)真菌。氯化物可降低。 感染中毒性腦病正?；蛏愿咔?正常 —

或+正?；蛏愿哒?/p>

其它檢查

■

免疫學(xué)檢查：免疫電泳法快速檢查病原菌

■測定腦脊液中CRP、TNF（腫瘤壞死因子

），化腦時(shí)升高。

■

血培養(yǎng)：可幫助明確病原菌。對(duì)新生兒

意義較大。但不一定獲陽性結(jié)果。

■

頭顱CT：當(dāng)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征或乳頭明顯水腫，為了明確是否有并發(fā)癥存在時(shí)才考慮作CT檢查。

■皮膚瘀點(diǎn)涂片找菌：腦膜炎雙球菌診斷方法之一

診斷

病史

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查

CSF檢查是診斷化腦最可靠的依據(jù)

●注意：嬰兒、新生兒和不規(guī)則治療后化腦的不典型表現(xiàn)。以下情況應(yīng)禁忌或暫緩腰穿檢查

①

穿刺局部皮膚感染。

②

嚴(yán)重的心肺功能不全及休克需

緊急搶救者。

③

顱內(nèi)壓增高明顯，特別是有腦

疝先兆者。

明顯顱高壓者可靜滴20%甘露醇30分鐘后，行腰穿檢查。

鑒別診斷

1.腦膜炎雙球菌腦膜炎

2.病毒性腦膜炎

3.結(jié)核性腦膜炎

1.腦膜炎雙球菌腦膜炎

簡稱流腦，系國家法定乙類傳染病。

■

本病有流行性，發(fā)病季節(jié)冬末春初。

■

起病急驟，來勢兇猛，迅速進(jìn)入休克狀

態(tài)。皮膚有出血點(diǎn)及瘀斑。且可早期發(fā)

生DIC。

■

CSF類似化腦，外觀呈米湯樣，細(xì)菌學(xué)

檢查確診。

2.病毒性腦膜炎

■

有病毒感染史，全身中毒癥狀不重。

■

CSF：

Rt：外觀清亮，細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度

升高（＜150×106/L），分類以L為主

生化：蛋白正常or稍高，糖、氯化物含量正常

■細(xì)菌學(xué)檢查正常。3.結(jié)核性腦膜炎

■

起病緩慢，常有結(jié)核接觸史，可發(fā)現(xiàn)

結(jié)核病灶，可有結(jié)核中毒癥狀，PPD陽性

■

CSF：

◆外觀毛玻璃樣，靜置24小時(shí)有網(wǎng)狀薄膜產(chǎn)生

◆

Rt：細(xì)胞數(shù)＜500×106/L，分類以L為主

◆生化：蛋白升高，糖降低明顯，可測不出，氯化物降低

◆抗酸染色可找到結(jié)核菌。

治

療

抗生素治療

對(duì)癥及支持治療

并發(fā)癥的治療（一）抗生素治療

1.用藥原則

2.病原菌未明的初始治療

3.病原菌明確的治療

用藥原則

◆早期、足量、足療程、合理聯(lián)合用藥

◆靜脈給藥

◆選擇血腦屏障通透性好的抗生素，透入腦脊液濃度較高的抗生素，以殺菌劑為優(yōu)選。

病原菌未明的初始治療

1.氨芐青霉素：300mg/Kg/d,ivgtt

青霉素：

40~80萬u/Kg/d,

2.氨芐青霉素：300mg/Kg/d,

氯霉素：

50~100mg/Kg/d

如果耐藥：

3.頭孢曲松:100mg/Kg/d

4.頭孢噻肟鈉:200mg/Kg/d

5.萬古霉素：60mg/Kg/d

以上治療如病原菌始終未明應(yīng)使用

10-14天,如療效不佳，應(yīng)注意除外顱內(nèi)合并癥

病原菌明確的治療病原菌推薦抗生素療程流感嗜血桿菌氨芐、氯霉素、頭孢呋新、頭孢三嗪不少于2~3周肺炎鏈球菌青霉素、頭孢三代、萬古霉素不少于2~3周