外周神經(jīng)阻滯課件

外周神經(jīng)阻滯外周神經(jīng)阻滯具有對機體影響小、恢復(fù)快、節(jié)省醫(yī)療費用等優(yōu)點，有阻滯不全、患者緊張等缺點。超聲定位法神經(jīng)電刺激法盲探異感法超聲可實時的觀察目標(biāo)神經(jīng)的局部結(jié)構(gòu)、穿刺針的行進(jìn)路線、局麻藥的擴散，最大程度保證效果，減少患者不適和并發(fā)癥。神經(jīng)刺激儀高頻探頭（6-13MHZ）優(yōu)點：清晰度好。缺點：穿透力弱。

適用于淺部神經(jīng)，如臂叢。低頻探頭（2-5MHZ）優(yōu)點：穿透力強；缺點：清晰度低。

適用于深部神經(jīng)，如坐骨神經(jīng)。神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)的超聲回聲表現(xiàn)組織超聲成像靜脈壓縮性無回聲（黑色）動脈搏動性無回聲（黑色）脂肪低回聲（黑色）筋膜高回聲（白色）肌肉低回聲及高回聲條帶（黑色及白色）肌腱高回聲（白色）神經(jīng)低回聲（黑色）神經(jīng)內(nèi)、外膜高回聲（白色）局麻藥無回聲（黑色）。操作基本手法與技巧四個操作手法：P：向探頭施加壓力，使目標(biāo)更清晰。A：依照神經(jīng)走形滑動探頭。R：旋轉(zhuǎn)探頭，顯示神經(jīng)橫縱截面。T：傾斜探頭，使聲束與神經(jīng)垂直。辨方向：移動或翹起探頭一側(cè)，辨別內(nèi)外側(cè)。辯標(biāo)志：辨別圖像中的標(biāo)志性結(jié)構(gòu)：血管、肌肉、骨骼。辯目標(biāo)：根據(jù)標(biāo)志性結(jié)構(gòu)和目標(biāo)神經(jīng)的局部解剖關(guān)系、神經(jīng)縱截面和橫切面的不同超聲圖像特征，確定目標(biāo)神經(jīng)。超聲探頭、穿刺針和目標(biāo)結(jié)構(gòu)三者的相對關(guān)系，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯可分為長軸/短軸平面內(nèi)技術(shù)和長軸/短軸平面外技術(shù)。超聲引導(dǎo)下上肢外周神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下下肢外周神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下上肢外周神經(jīng)阻滯肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯鎖骨下入路臂叢神經(jīng)阻滯腋窩入路臂叢神經(jīng)阻滯臂叢神經(jīng)——解剖臂N叢是由C5-C8及T1脊神經(jīng)前支組成，少部分C4和T2前支的小分支也有參與。各神經(jīng)根分別由相應(yīng)的椎間孔發(fā)出，穿出前、中斜角肌間隙后分為上中下三干。三干+鎖骨下血管形成鎖骨下血管鞘，穿過第一肋和鎖骨下后形成三束并發(fā)出支配上肢的終末神經(jīng)總體來說，臂叢神經(jīng)支配上肢的感覺和運動。肌間溝入路聯(lián)合腋窩入路臂叢阻滯幾乎可以完全阻滯上肢。超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯患者常規(guī)監(jiān)測、開放靜脈通道，適當(dāng)鎮(zhèn)靜（可給予咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，芬太尼1ug/kg），吸氧，側(cè)臥位，患側(cè)在上。選擇高頻探頭，深度調(diào)至2-3cm。將探頭在環(huán)狀軟骨水平橫置于頸部中央，然后向外側(cè)移動，從內(nèi)向外依次可以看到氣管、甲狀腺、頸總動脈、頸內(nèi)靜脈、前斜角肌、臂叢和中斜角肌。臂叢表現(xiàn)為一串類似蜂窩狀的回聲組織。在超聲探頭的外側(cè)部穿刺，經(jīng)中斜角肌推進(jìn)，使針頭位于臂叢的深部，回抽無血后注射局麻藥10-15ml，可觀察到局麻藥擴散。將針退至皮下，調(diào)整進(jìn)針角度，將針尖推進(jìn)至臂叢上方回抽無血后再注射局麻藥10-15ml。觀察麻藥擴散情況，直至臂叢完全被液性暗區(qū)包圍。肌間溝臂叢阻滯并發(fā)癥膈神經(jīng)阻滯喉返神經(jīng)阻滯椎管內(nèi)注射局麻藥中毒頸交感神經(jīng)節(jié)阻滯氣胸臂叢神經(jīng)損傷超聲引導(dǎo)下腋路入路臂叢神經(jīng)阻滯AA：腋動脈AV：腋靜脈M：正中神經(jīng)U：尺神經(jīng)R：橈神經(jīng)超聲引導(dǎo)下腋路入路臂叢神經(jīng)阻滯患者常規(guī)監(jiān)測、開放靜脈通道，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，吸氧，平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，患肢外展90°。在胸大肌和肱二頭肌交接處（腋窩皮膚皺褶下緣），將探頭長軸與腋動靜脈和臂叢神經(jīng)垂直。先尋找腋動脈。以腋動脈為中心，外上方--正中神經(jīng)，下方--橈神經(jīng)，內(nèi)側(cè)--尺神經(jīng)，外側(cè)偏下方稍遠(yuǎn)處—肌皮神經(jīng)。腋路臂叢阻滯并發(fā)癥局麻藥中毒

注射局麻藥之前回抽是避免局麻藥中毒最有效的方法。超聲引導(dǎo)下下肢外周神經(jīng)阻滯股神經(jīng)坐骨神經(jīng)（Labat點入路）股外側(cè)皮神經(jīng)閉孔神經(jīng)腰叢隱神經(jīng)股神經(jīng)解剖FI=髂筋膜FL=闊筋膜FS=股鞘IPM=髂腰肌PECT=恥骨肌

超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥：大腿前面、股骨、膝關(guān)節(jié)手術(shù)。體位：平臥，患肢稍外展探頭位置：平行腹股溝韌帶置于腹股溝之上。進(jìn)針方向：外側(cè)，推進(jìn)至股神經(jīng)深部。局麻藥：5-10ml超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯FA：股動脈FV：股靜脈FN：股神經(jīng)超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯平面內(nèi)進(jìn)針法顯現(xiàn)阻滯針到達(dá)股神經(jīng)處

FA=股動脈

箭頭=股神經(jīng)FV=股靜脈LA=局麻藥

超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥：膝部、脛腓骨、踝關(guān)節(jié)和足部的外科手術(shù)。體位：平臥，患肢稍外展探頭位置：與坐骨神經(jīng)走向垂直進(jìn)針方向：內(nèi)側(cè)/外側(cè)。局麻藥：15-20ml超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯Labat點定位：在股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上嵴之間做連線，過其中點做連線的垂直線。此垂直線與股骨大轉(zhuǎn)子和骶裂孔連線的交點。超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥：大腿前外側(cè)至膝關(guān)節(jié)的皮膚，臀部外側(cè)及坐骨粗隆下大腿上2/3的皮膚探頭位置：平行腹股溝韌帶放置，探頭外側(cè)在髂前上棘部位。局麻藥：3ml超聲引導(dǎo)下股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥：在經(jīng)尿道膀胱外側(cè)壁切除術(shù)時抑制內(nèi)收肌收縮，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)手術(shù)操作。探頭位置：在腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)1/3水平，并稍向頭側(cè)傾斜，恥骨肌下方。局麻藥：3-5ml超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯其他局部麻醉局部浸潤麻醉：沿手術(shù)切口分層注射局麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢。表面麻醉：將滲透作用強的局麻藥與局部皮膚、黏膜接觸，使其透過皮膚、黏膜而阻滯淺表神經(jīng)末梢所產(chǎn)生的無痛狀態(tài)。靜脈局部麻醉：以一定容量局麻藥充盈與神經(jīng)伴行的靜脈血管，局麻藥可透過血管而擴散至伴行神經(jīng)而發(fā)揮作用。局部浸潤麻醉適用于病灶表淺的手術(shù)，其最大的優(yōu)勢是患者意識清醒，對身體各項變化感受敏銳，經(jīng)歷手術(shù)操作時可與手術(shù)醫(yī)師充分溝通，最大限度地避免功能區(qū)的損傷。局麻藥的起效主要決定于pKa，pKa越小，麻醉起效越快。局麻藥作用強度取決于脂溶性，脂溶性越高，作用越強。局麻藥作用時間取決于蛋白結(jié)合力，蛋白結(jié)合率越高，作用時間越長。濃度%最大劑量mg/kg作用時效（min）普魯卡因0.5-1.0715-30氯普魯卡因1.0-2.01130-60利多卡因0.5-1.04.560-120甲哌卡因0.5-1.04.560-120布比卡因0.25-0.53180-360羅哌卡因0.25-0.753180-360選擇局麻藥的注意事項1、懷孕能增加神經(jīng)對局麻藥的易感性。2、由于其在胎盤的蓄積，懷孕婦女禁用甲哌卡因。3、布比卡因及依替卡因在同等劑量下有較高的心臟毒性。4、左旋布比卡因給藥劑量與布比卡因相同，但心臟毒性較小。5、依替卡因運動阻滯強于感覺阻滯。6、大劑量的丙胺卡因可導(dǎo)致高鐵血紅蛋白血癥。7、氯普卡因可被血漿中的膽堿酯酶快速水解。8、普魯卡因代謝產(chǎn)物為對氨基苯甲酸，可能導(dǎo)致過敏反應(yīng)。9、增加局麻藥注射部位的灌注可加速藥物的消除，并縮短作用時間，也將導(dǎo)致局麻藥全身吸收量增大。局麻藥中加入血管收縮藥，如腎上腺素，可延長其作用時間。10、除可卡因和羅哌卡因外，其他局麻藥都是血管擴張劑。氣道表面麻醉用于經(jīng)口腔清醒氣管插管首先使用噴霧法完成咽喉表面麻醉，經(jīng)聲門注藥法完成氣管黏膜表面麻醉。局麻藥霧化吸入法經(jīng)環(huán)甲膜穿刺法氣道神經(jīng)阻滯法潛在并發(fā)癥過度鎮(zhèn)靜、局麻藥中毒、氣道梗阻、喉痙攣、支氣管痙攣、氣道損傷。靜脈局部麻醉適應(yīng)癥：能安全放置止血帶的遠(yuǎn)端肢體手術(shù)，手術(shù)時間一般在1-2h內(nèi)為宜。禁忌癥：有痙攣性疾病史、外周神經(jīng)病史；膿毒血癥和低血容量；鐮狀紅細(xì)胞或類似疾?。痪致樗庍^敏史。并發(fā)癥：注入靜脈系統(tǒng)內(nèi)的藥物放松止血帶后或漏氣致大量局麻藥進(jìn)入全身循環(huán)所產(chǎn)生的毒性反應(yīng)。一過性低血壓、缺氧和酸中毒；不全阻滯；止血帶痛等。靜脈局部麻醉預(yù)防：選擇適合藥物，減少使用量：利多卡因最為常用。上肢：0.5%利多卡因，30-50ml或2%利多卡因，12-15ml下肢：0.5%利多卡因，50-100ml或2%利多卡因，15-30ml充分驅(qū)血，遠(yuǎn)離止血帶區(qū)域注射，藥物注射時間不短于90s。減少止血帶疼痛。防止缺血。藥物注射和松止血帶之間時間間隔不少于20min。局麻藥的毒性反應(yīng)血液中局麻藥的濃度超過一定水平而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的異常反應(yīng)。首發(fā)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀（89%），隨即出現(xiàn)心臟毒性反應(yīng)（55%）。最常見的癥狀有驚厥（68%），心動過緩（27%），低血壓（18%），意識喪失（7%），心臟停搏，惡性心律失常。一般局麻藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性出現(xiàn)先于心臟毒性，而布比卡因相反。局麻藥的毒性程度與其作用強度呈正比。搶救流程保證氣道通暢，充分供氧。給予苯二氮卓類，有心血管不穩(wěn)定的患者避免使用丙泊酚。按基礎(chǔ)或高級生命支持要求調(diào)整藥物和盡可能延長復(fù)蘇。避免使用血管加壓素、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑和局麻藥。盡早使用脂肪乳劑。局麻藥中毒預(yù)防應(yīng)用局麻藥的安全劑量局麻藥溶液中加用腎上腺素等縮血管藥物。但患心血管疾病或甲狀腺功能亢進(jìn)者不適用，局部阻滯時禁用。防止局麻藥誤入血管：回抽操作時警惕毒性反應(yīng)的先驅(qū)癥狀。地西泮和其它苯二氮?類藥物，抗驚厥作用確切，對循環(huán)干擾小。以上措施不能完全避免局麻藥中毒可能，還應(yīng)準(zhǔn)備搶救藥物和氣管插管設(shè)備。鎮(zhèn)靜術(shù)鎮(zhèn)靜術(shù)不僅用于術(shù)中椎管內(nèi)麻醉或區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉的復(fù)合，也廣泛用于手術(shù)室外如消化道內(nèi)鏡及氣管鏡等檢查與治療，以及ICU機械通氣的患者。適度鎮(zhèn)靜：運用一種或多種藥物，對患者意識水平產(chǎn)生輕微抑制，以緩解患者焦慮及恐懼的情緒，減輕疼痛和其他傷害性刺激，提高患者舒適性，同時保持連續(xù)自主的呼吸，為物理刺激和（或）語言指令做出適當(dāng)反應(yīng)的能力，以便術(shù)者的配合。MAC：診斷或治療過程中一項特殊的麻醉管理，監(jiān)護控制患者的生命體征，并根據(jù)需要適當(dāng)給予麻醉藥或其他治療。MAC與適度鎮(zhèn)靜的區(qū)別MAC需對患者在診療過程中存在的和潛在的生理紊亂及內(nèi)科問題進(jìn)行評估和處理。MAC在某些特殊情況下，鎮(zhèn)靜需達(dá)到較深水平甚至是短暫的全身麻醉，以適應(yīng)臨床需要。MAC還涉及術(shù)后處理，包括使患者意識完全恢復(fù)，疼痛緩解，處理藥物相關(guān)的副作用。適度鎮(zhèn)靜不會出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過深，患者可保持正常的通氣功能，不涉及氣道及全身麻醉的處理。Ramsay評分標(biāo)準(zhǔn)：使用最廣泛的評分系統(tǒng)1-3分清醒狀態(tài)4-6分睡眠狀態(tài)SAS評分：鎮(zhèn)靜目標(biāo)控制在3-4分1分清醒、焦慮和激動不安。2分清醒平靜合作、定向力好。3分嗜睡，對指令有反應(yīng)。4分嗜睡，輕叩眉間反應(yīng)活躍。5分入睡，輕叩眉間反應(yīng)遲鈍。6分無反應(yīng)，深睡或麻醉狀態(tài)。1分不能喚醒對傷害性刺激無反應(yīng)或有輕微反應(yīng)，無法交流或?qū)χ噶顟?yīng)答2分非常鎮(zhèn)靜對身體的刺激能喚醒，但無法交流或?qū)χ噶顟?yīng)答，能自發(fā)移動3分鎮(zhèn)靜能被呼喊或輕搖喚醒，但隨后又入睡，能對簡單指令應(yīng)答4分安靜合作安靜、易醒、能對指令應(yīng)答5分躁動緊張、中度激惹，試圖坐起，口頭提醒能使其平靜6分非常躁動盡管經(jīng)常口頭提醒仍不能平靜，咬氣管導(dǎo)管，需要固定患者肢體7分危險性躁動試圖拔出氣管導(dǎo)管或輸液管，攀越床欄，攻擊醫(yī)務(wù)人員，不停翻滾門診MAC前評估需進(jìn)行全面的評估，包括病史及體格檢查，尤其是鎮(zhèn)靜相關(guān)的體格檢查。評價鎮(zhèn)靜的風(fēng)險及現(xiàn)存并發(fā)癥是否需要治療。評估手術(shù)時間的長短，對選擇藥物的種類、劑量、監(jiān)護方法及是否需要進(jìn)行氣管插管至關(guān)重要。對于胃鏡檢查、結(jié)腸鏡檢查等短小手術(shù)多采用丙泊酚聯(lián)合芬太尼和（或）咪達(dá)唑侖，即可滿足鎮(zhèn)靜要求。ICU患者鎮(zhèn)靜目前ICU推薦“方案化鎮(zhèn)靜”：個體化制定鎮(zhèn)靜目標(biāo)，根據(jù)Ramsay評分和SAS來調(diào)劑鎮(zhèn)靜劑的用量，使用丙泊酚持續(xù)輸注，咪達(dá)唑侖間斷給藥。使患者藥代動力學(xué)穩(wěn)定，血漿藥物濃度無明顯波動，便于控制。輸注時應(yīng)采用最小的劑量、最短輸注時間。咪達(dá)唑侖可產(chǎn)生良好的順行性遺忘效果，避免撤機后產(chǎn)生恐懼心理。其對循環(huán)影響小，在適當(dāng)?shù)膭┝肯履鼙Ａ糇灾骱粑岣呋颊邔夤懿骞芑驓夤芮虚_機械通氣的耐受性，但苯二氮卓類藥物導(dǎo)致瞻妄發(fā)生率明顯高于其他鎮(zhèn)靜藥物。丙泊酚輸注綜合征（PRIS）臨床表現(xiàn)：乳酸酸中毒、橫紋肌溶解、心力衰竭、高鉀血癥、高脂血癥及難治性心動過緩致心臟驟停。對長期使用丙泊酚的患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測起肌酸激酶、乳酸、電解質(zhì)及血氣分析結(jié)果。乳酸尿是丙泊酚輸注綜合征的早期癥狀，故一旦發(fā)現(xiàn)乳酸尿應(yīng)該立即停止輸注丙泊酚。避免輸注速度大于4mg/kg/h，持續(xù)時間超過48H右美托咪定用于鎮(zhèn)靜的優(yōu)勢具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活性的特性。能使患者血壓、心率及術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低心肌耗氧量，減少圍手術(shù)期心肌缺血及心梗的發(fā)生。對呼吸影響小，無呼吸抑制作用，可保持對二氧化碳增高的通氣反應(yīng)，不增強阿片類藥物的呼吸抑制。區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用時，使麻醉穿刺操作更人性化，患者依從性增加，躁動發(fā)作率降低，對術(shù)后認(rèn)知功能無影響。病例討論患者男，56歲，體重70kg，因“右手玻璃劃傷1H”入院，患者進(jìn)餐后不慎跌倒將玻璃門砸破并摔倒在碎片中，既往體健。查體見患者右手示指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)不全離斷，右手手背尺側(cè)弧形創(chuàng)口約4cm，內(nèi)有異物，右手無名指及小指背伸受限，擬急診行“右手外傷清創(chuàng)縫合術(shù)+肌腱吻合術(shù)+斷指再植術(shù)”。根據(jù)上述，可選擇什么樣的麻醉方式？根據(jù)上述，可選擇什么樣的麻醉方式？可選擇的有全身麻醉、神經(jīng)阻滯、局部麻醉及靜脈局部麻醉。但由于該患者需要清創(chuàng)、肌腱吻合術(shù)及斷指再植術(shù)，單用局部麻醉不能保證阻滯完善；患者為飽胃，選擇全身麻醉誤吸風(fēng)險較大；預(yù)計手術(shù)時間長，選擇靜脈局部麻醉可能會因此導(dǎo)致麻醉消退。故，選擇神經(jīng)阻滯（臂叢）?；颊呷胧液笠騻谔弁创碳?，躁動、呻吟，不能配合，應(yīng)如何使患者配合完成操作？患者入室后因傷口疼痛刺激，躁動、呻吟，不能配合，應(yīng)如何使患者配合完成操作？患者入室