老年大腸癌致急性腸梗阻

老年大腸癌致急性(jíxìng)腸梗阻診治體會

重慶市急救(jíjiù)醫(yī)療中心普外科高云瀚

第一頁，共三十四頁。編輯課件背景隨著大腸癌發(fā)病率的上升和人口老齡化，老年大腸癌患者明顯增多(zēnɡduō)，由老年大腸癌引起的腸梗阻也越來越多，成為老年患者急腹癥的常見原因[1]。[1]YamadaT,ShimuraT,SakamotoE,etal.Preoperativedrainageusingansanaltubeenablesselectivelaparoscopiccolectomyforobstructivedistalcolorectalcancer[J].Endoscopy,2013,45(4):265-271.第二頁，共三十四頁。編輯課件臨床資料

選取(xuǎnqǔ)本院2003年8月--2013年3月中116例因大腸癌導(dǎo)致急性腸梗阻病人。第三頁，共三十四頁。編輯課件診斷標(biāo)準(zhǔn)

★所有患者均有腹痛、腹脹，肛門停止排便排氣等癥狀?！锶朐?rùyuàn)行腹部X片及腹部CT均提示低位腸梗阻表現(xiàn)。多數(shù)患者急診CT提示結(jié)直腸占位。腫瘤(zhǒngliú)腫瘤(zhǒngliú)第四頁，共三十四頁。編輯課件多數(shù)病人(bìngrén)存在至少2-3個慢性疾病第五頁，共三十四頁。編輯課件治療(zhìliáo)流程病人(bìngrén)入急診科入院(rùyuàn)手術(shù)治療變急診為限期醫(yī)生陪同下入院，途中完善X片、CT等輔助檢查全面評估，安置深靜脈擴(kuò)容、糾正內(nèi)環(huán)境、控制血糖、術(shù)前準(zhǔn)備心內(nèi)科呼吸內(nèi)科ICU麻醉科消化內(nèi)科放射科內(nèi)分泌科多學(xué)科協(xié)助麻醉科協(xié)助，開啟急診手術(shù)快速通道消化內(nèi)科、介入科輔助行支架、減壓管第六頁，共三十四頁。編輯課件

多學(xué)科協(xié)助(xiézhù)在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均發(fā)揮重要作用，是全方位、整體理念，為病人順利康復(fù)保駕護(hù)航！第七頁，共三十四頁。編輯課件消化(xiāohuà)外科心內(nèi)科麻醉科影像(yǐnɡxiànɡ)科消化(xiāohuà)內(nèi)科內(nèi)分泌科ICU呼吸內(nèi)科建立以我科為中心的多學(xué)科協(xié)助團(tuán)隊第八頁，共三十四頁。編輯課件

手術(shù)(shǒushù)方式（例數(shù)）116例患者(huànzhě)均接受手術(shù)治療第九頁，共三十四頁。編輯課件手術(shù)方式40例右半結(jié)腸腫瘤導(dǎo)致腸梗阻。32行右半結(jié)腸切除+I期吻合。其中(qízhōng)2例因升結(jié)腸腫瘤侵及十二指腸降段，術(shù)中行右半結(jié)腸切除+I期吻合+十二指腸造瘺。7例因腫瘤無法切除，術(shù)中行短路手術(shù)。1例因腹腔廣泛轉(zhuǎn)移僅行末端回腸雙腔造瘺。第十頁，共三十四頁。編輯課件

右半結(jié)腸腫瘤合并急性腸梗阻行一期(yīqī)吻合后吻合口瘺的發(fā)生率較低[2]，我科統(tǒng)計數(shù)據(jù)中32例右半結(jié)腸切除+I期吻合病例中均未出現(xiàn)吻合口瘺。[2]LeeYM,LawWL,ChuKW,etal.Emergencysurgeryforobstructingcolorectalcancers:acomparisonbetweenright-sidedandleft-sidedlesions[J].JAmCollSurg,2011,192(6):719-725.第十一頁，共三十四頁。編輯課件OLCC左半結(jié)腸腫瘤(zhǒngliú)導(dǎo)致腸梗阻(ObstructedLeftColonicCarcinoma,OLCC)手術(shù)方式有爭議。我院收治76例此類患者，其中以乙狀結(jié)腸及直腸多見，降結(jié)腸、脾曲少見。（因直腸腫瘤導(dǎo)致腸梗阻治療方式同OLCC，故納入其中）第十二頁，共三十四頁。編輯課件OLCC手術(shù)(shǒushù)方式一、Hartmann術(shù)式Hartmann術(shù)式共48例，此類患者年齡較大、梗阻時間長、全身情況(qíngkuàng)差，Hartmann術(shù)式常作為我科OLCC首選方式[3]。[3]AnsaloniL,AnderssonRE,BazzoliF,etal.Guideleninesinthemanagementofobstructingcanceroftheleftcolon:consensusconferenceoftheworldsocietyofemergencysurgery(WSES)andperitoneumandsurgery(PnS)society[J].WorldJEmergSurg,20105:29.[4]ParkJJ,DelPinoA,OrasyCP,etal.Stomacomplications:theCooKCountyHospitalexperience[J].DisColonRectum,2009,42(12):1575-1580

但我科隨訪(suífǎnɡ)的29例Hartmann術(shù)后患者，造口的存在使患者的生活質(zhì)量下降；術(shù)后2年內(nèi)僅7例患者返院行二期閉瘺還納，較多患者由于各種原因?qū)е掠谰眯栽殳沎4]。第十三頁，共三十四頁。編輯課件OLCC手術(shù)(shǒushù)方式

二、一期手術(shù)1、結(jié)腸(jiécháng)灌洗+一期切除吻合5例；（術(shù)后吻合口瘺發(fā)生1例，切口感染2例）2、結(jié)腸灌洗+一期切除吻合+預(yù)防性回腸末端造瘺2例。（術(shù)后吻合口瘺發(fā)生0例，切口感染1例）灌洗方式為通過切除闌尾，闌尾腔灌洗，術(shù)中一期(yīqī)關(guān)閉闌尾腔。第十四頁，共三十四頁。編輯課件OLCC手術(shù)(shǒushù)方式

三、乙狀結(jié)腸雙腔造口（10例）10例患者均為直腸巨大腫瘤(zhǒngliú)，與周圍組織粘連嚴(yán)重，侵及前列腺、骶前、女性子宮，形成“冰凍骨盆”，腫瘤無法切除，術(shù)中行乙狀結(jié)腸雙腔造口，均為一期開放造口。第十五頁，共三十四頁。編輯課件OLCC手術(shù)(shǒushù)方式四、橫結(jié)腸雙腔造口（5例）術(shù)中發(fā)現(xiàn)降、乙狀結(jié)腸腫瘤巨大(jùdà)，無法根治切除。術(shù)中僅行橫結(jié)腸雙腔造瘺。本類患者以解除梗阻為目的，為二期手術(shù)創(chuàng)造條件[5]。[5]王子衛(wèi),韓文妙.左半結(jié)腸癌梗阻(gěngzǔ)的外科治療[J].腹部外科，2000，13（5）：267-268.第十六頁，共三十四頁。編輯課件OLCC手術(shù)(shǒushù)方式

五、金屬支架植入（2例）均通過透視下金屬支架植入，變急診為擇期手術(shù)。其中1例腸道準(zhǔn)備1周后行一期手術(shù)治療(zhìliáo)；1例為全身多處轉(zhuǎn)移，保守治療。第十七頁，共三十四頁。編輯課件OLCC手術(shù)(shǒushù)方式六、經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管置入（2例）內(nèi)鏡引導(dǎo)下將減壓導(dǎo)管置入梗阻近端，達(dá)到?jīng)_洗、引流、減壓的目的。且Li[6]等人認(rèn)為減壓管較金屬支架并發(fā)癥少、病人耐受好，且更為經(jīng)濟(jì)(jīngjì)。2例經(jīng)腸道準(zhǔn)備1周后行一期手術(shù)治療。[6]LiCY,GUOSB,WangNF.Decompressionofacuteleft-aidedmalignantcolorectalobstruction:comparingtransanaldrainagetubewithmetallicstent[J].JClinGastroenterol,2014,48(5):e37-42.第十八頁，共三十四頁。編輯課件術(shù)后病檢（共101例）第十九頁，共三十四頁。編輯課件一期(yīqī)手術(shù)與Hartmann術(shù)圍手術(shù)期比較

項目手術(shù)方式例數(shù)平均住院天數(shù)（d）平均手術(shù)時間（h）術(shù)后ICU入住天數(shù)（d）圍手術(shù)期死亡術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間（d）術(shù)后傷口感染一期手術(shù)717.64.13.501（14.2%）3（42.8%）Hartmann4813.52.52.42(4.17%)05（10.42%）第二十頁，共三十四頁。編輯課件手術(shù)方式對OLCC預(yù)后(yùhòu)分析方式(fāngshì)

例數(shù)累計(lèijì)生存率1年2年5年一期手術(shù)7

7（100）

4（57.1）

2（28.5）

Hartmann4841（85.4）17（35.4）4（8.3）單純造瘺105（50）1（10.0）0（0）金屬支架植入后11（100）/（隨訪未滿2年）/一期手術(shù)減壓管植入后22（100）/（隨訪未滿2年）/一期手術(shù)第二十一頁，共三十四頁。編輯課件圍手術(shù)(shǒushù)期死亡率116例病人，其中圍手術(shù)期死亡3例，死亡率（2.5%）。2例死于嚴(yán)重肺部感染(gǎnrǎn)；1例死于室性心律失常。第二十二頁，共三十四頁。編輯課件體會

老年大腸癌致急性腸梗阻病人，往往基礎(chǔ)(jīchǔ)疾病多，病情急、重，加之回盲瓣的特殊生理結(jié)構(gòu)，易出現(xiàn)閉襻性腸梗阻致腸穿孔、腸壞死，一經(jīng)診斷，應(yīng)積極手術(shù)治療。第二十三頁，共三十四頁。編輯課件

右半結(jié)腸(jiécháng)腫瘤導(dǎo)致腸梗阻，國內(nèi)外專家有較為統(tǒng)一意見，若腫瘤可切除均應(yīng)行一期右半結(jié)腸(jiécháng)切除＋回結(jié)腸(jiécháng)吻合術(shù)，我科32例右半結(jié)腸腫瘤導(dǎo)致腸梗阻患者均獲得較為滿意的效果。第二十四頁，共三十四頁。編輯課件左半結(jié)腸腫瘤導(dǎo)致腸梗阻的手術(shù)(shǒushù)方式較多，F(xiàn)inan[7]認(rèn)為：一期手術(shù)可避免多次手術(shù)帶給患者的痛苦，延長遠(yuǎn)期生存率，但Kam、Nunes等[8]認(rèn)為：術(shù)中結(jié)腸灌洗增加菌血癥的發(fā)生率。而且，術(shù)中結(jié)腸灌洗所需時間為30-60Min，使手術(shù)時間延長。

[7]FinanPJ,CampbellS,VermaR,etal.Themanagementofmalignantlargebowelobstruction:ACPGBIpositionstatement[J].ColorectalDis,2007,9Suppl4:1-17.[8]NunesBL,SaadSS,JucaMJ,etal.Analysisofbacteremiaoccurringinthepresenceofobstructionoftheleftcoloninratssubmittedtotransoperativeantegrademechanicallavage2005,18(5):233-240.故OLCC是否應(yīng)積極行一期手術(shù)(shǒushù)尚存在爭議第二十五頁，共三十四頁。編輯課件

一期吻合雖然(suīrán)避免了二期還納手術(shù)對患者的打擊，同時較Hartmann術(shù)式遠(yuǎn)期生存率也有優(yōu)勢，但結(jié)合我科統(tǒng)計數(shù)據(jù)中可看出，一期吻合增加了麻醉及手術(shù)時間、增多了術(shù)后并發(fā)癥。一期吻合在急診左半結(jié)腸腫瘤致腸梗阻中應(yīng)慎重選擇。第二十六頁，共三十四頁。編輯課件

單純性近端造口對腫瘤不能切除患者(huànzhě)仍具有意義[10]，其目的為解除梗阻，改善生活質(zhì)量，為再次手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會。[10]KserSA,GlauserPM,KunzliB,etal.Subtotalcolectomyformalignantleft-sidedcolonobstuctionisassociatedwithaloweranastomoticleakratethansegmentalcloectomy[J].ARes,2012,32(8):3501-3505.第二十七頁，共三十四頁。編輯課件進(jìn)展(jìnzhǎn)

隨著外科材料(cáiliào)學(xué)與介入技術(shù)的發(fā)展，金屬支架植入為外科醫(yī)生提供了新的方向。透視或內(nèi)鏡下金屬支架植入可將急診變?yōu)橄奁谑中g(shù)，提高一期腫瘤切除率、降低永久性造口率[11]，也可運用于姑息性治療。[11]AlcantaraM,SerraAracilX,FalcoJ,etal.Prospective,trolled,randomizedstudyofintraoperativecoloniclavageversusstenrplacementinobstructiveleft-sidedcoloniccancer[J].WorldJSurg,2011,35(8):1904-1910第二十八頁，共三十四頁。編輯課件

減壓導(dǎo)管能緩解部分患者梗阻癥狀，運用廣泛，簡易安全，解除梗阻后可行一期手術(shù)(shǒushù)，也得到多數(shù)同行認(rèn)可[12]。[12]PavlididTE,MarakisG,BallasK,etal.Doesemergencysurgeryaffectresectabilityofcolorectalcancer?[J].ActaChirBelg,2012,108(2):219-225第二十九頁，共三十四頁。編輯課件另外結(jié)腸次全切除對同時存在的多源癌有較大優(yōu)勢，楊建國等[13]對OLCC患者