抗精神病藥所致QTc間期延長、TdP和猝死

抗精神病藥所致(suǒzhì)QTc間期延長、TdP和心源性猝死廣安市精神病院陳剛第一頁，共二十六頁。編輯課件一、抗精神病藥物(yàowù)對心電圖的影響頻率(pínlǜ)節(jié)律變化心室(xīnshì)波群變化心臟傳導(dǎo)阻滯竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊異位心律失常期前收縮異位心動過速心室低電壓QT間延長心室肥厚ST—T改變房室傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯第二頁，共二十六頁。編輯課件由竇房結(jié)發(fā)出的沖動，通過心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)(xìtǒng)產(chǎn)生心肌自律細(xì)胞和收縮細(xì)胞除極化和復(fù)極化的連續(xù)過程，引起一系列的電位改變，用體表電極記錄下來，就成為心電圖。第三頁，共二十六頁。編輯課件正常(zhèngcháng)心電圖第四頁，共二十六頁。編輯課件正常(zhèngcháng)心電圖波形P波表示心房除極化

QRS綜合波表示心室(xīnshì)的除極化

T和U波由心室復(fù)極化形成

S-ANA-VN第五頁，共二十六頁。編輯課件QT間期、QTc間期的概念(gàiniàn)與意義QT間期是指從QRS波群開始至T波結(jié)束的時(shí)間，反映(fǎnyìng)心室肌從天始除極至復(fù)的時(shí)間。第六頁，共二十六頁。編輯課件QT間期長短(chángduǎn)與心率快慢密切相關(guān)，心率越快，QT間期越短，反之越長。心率在60—100次/分時(shí)，QT間期的正常范圍應(yīng)為320-440毫秒。QTc間期.是反應(yīng)心肌細(xì)胞復(fù)極過程的指標(biāo)，QTc間期延長被認(rèn)為與多源性室性期外收縮和多形性室性心動過速有關(guān)(yǒuguān)，可引起暈厥、心臟停搏和室顫性猝死。QTc=QTc/√R-R意思是RR間期為l秒(心率60次／分)時(shí)的QT間期。由于(yóuyú)QT間期受心率的影響很大，所以常用校正QT間期即QTc間期.

二、QT間期、QTc間期的概念與意義第七頁，共二十六頁。編輯課件QTc間期延長(yáncháng)達(dá)到男450毫秒、女470毫秒。QTc間期延長相對基線增加60毫秒。QTc正常值及異常(yìcháng)標(biāo)準(zhǔn)QTc長度通常在400ms左右,低于440ms被認(rèn)為(rènwéi)是正常的。QTc500毫秒作為分界值。第八頁，共二十六頁。編輯課件心室除極是鈉離子選擇性通過鈉通道快速內(nèi)流的結(jié)果,三環(huán)抗抑郁藥(TCAs)可阻斷鈉通道,使除極減慢,QRS波增寬,進(jìn)而QTc延長。心室復(fù)極涉及鈣、鈉和一些鉀通道,鉀通道Ikr在藥物(yàowù)所致的QTc

中起關(guān)鍵作用。第九頁，共二十六頁。編輯課件三、抗精神病藥物致QT延長的機(jī)理及相關(guān)危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素QT延長與抑制鉀離子從胞內(nèi)流向胞外相關(guān)?？咕癫∷幬锏目岫幼饔茫≦T間期延長、ST段壓低、T波改變(gǎibiàn)和高大U波）。藥物所致心肌損傷。機(jī)理(jīlǐ)相關(guān)危險(xiǎn)因素電解質(zhì)失衡（低血鉀、低血鎂）。合并有其他心臟病（引發(fā)的心動過緩、傳導(dǎo)阻滯）。其他藥物：有抗心律失常藥物、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、H1受體阻斷劑。誘發(fā)因素情緒過份激動。軀體過份勞累（包括保護(hù)性約束，英國皇家精神病學(xué)家，1997

）。第十頁，共二十六頁。編輯課件四、QTc間期延長(yáncháng)與TdP和心源性猝死QTc間期延長(yáncháng)TdP室顫心源性猝死(cùsǐ)第十一頁，共二十六頁。編輯課件抗精神病藥物(yàowù)所致QTc間期延長為什么會引起TdP？折返激動機(jī)制：抗精神病藥物引起(yǐnqǐ)的原因主要是由于藥物延緩了心室的復(fù)極,心室肌復(fù)極速度不均一、傳導(dǎo)速度不同,易形成單向阻滯，產(chǎn)生多發(fā)性折返而引起TdP的發(fā)作。第十二頁，共二十六頁。編輯課件正常心肌單向傳導(dǎo)阻滯折返形成第十三頁，共二十六頁。編輯課件TdP即尖端扭轉(zhuǎn)型室速是多形性室性心動過速的一種特殊類型,發(fā)生與QT間期的延長(yáncháng)有關(guān)，因發(fā)作時(shí)EKG表現(xiàn)為一系列增寬的QRS波群，其振幅與波峰呈周期性改變,宛如圍繞等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而得名。心室率為160～280次/分，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至10余秒,發(fā)作可自行終止,但呈反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn),如果不及時(shí)采取措施,將演變?yōu)樾氖翌潉?以致猝死。TdP臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)第十四頁，共二十六頁。編輯課件第十五頁，共二十六頁。編輯課件TdP→室顫第十六頁，共二十六頁。編輯課件五、抗精神病藥物(yàowù)與TdP1996年,一種新的非典型抗精神病藥物Sertindole因延長QTc間期,且與12例無法解釋的突然死亡有關(guān)在美國未被注冊。1998年英國的藥物安全委員會也發(fā)現(xiàn)Sertindole與惡性心律失常有關(guān),生產(chǎn)商暫停銷售這一藥物。2000年7月,精神病學(xué)(jīnɡshénbìnɡxué)家收到一封醫(yī)生來信,提示甲硫噠嗪可延長QTc間期,尖端扭轉(zhuǎn)型室速及猝死有關(guān)。第十七頁，共二十六頁。編輯課件2000年，輝瑞公司與FDA協(xié)商后，完成一項(xiàng)研究，讓患者服用數(shù)種常規(guī)治療劑量的抗精神病藥，同時(shí)服用該藥的代謝(dàixiè)抑制劑，觀察QTc間期變化。第十八頁，共二十六頁。編輯課件齊哌西酮QTc間期延長與劑量沒相關(guān)性。這一項(xiàng)研究中沒有哪個(gè)患者QTc超過500毫秒或發(fā)生心律失常(xīnlǜshīchánɡ)。盡管甲硫噠嗪僅應(yīng)用不到推薦最高劑量的一半,但其延長QTc間期最嚴(yán)重,值得注意的是。盡管沒有文獻(xiàn)報(bào)道利培酮導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速,但其延長QTc間期幾乎12ms,而氟哌啶醇明顯可引起尖端扭轉(zhuǎn)型室速及猝死,但其延長QTc間期少于5ms。第十九頁，共二十六頁。編輯課件抗精神病藥物致QTc間期延長和TdP危險(xiǎn)(wēixiǎn)分類高度危險(xiǎn)(wēixiǎn)組:

硫利噠嗪、舒托必利、哌迷清。次高危險(xiǎn)組:

氯氮平、氯丙嗪、氟哌利多、

舍吲哚。中度危險(xiǎn)組:

氟哌啶醇、奮乃靜、舒必利。低度危險(xiǎn)組:

利培酮、齊哌西酮、奎硫平。極低危險(xiǎn)組:

奧氮平。關(guān)于精神科藥物導(dǎo)致(dǎozhì)的心源性猝死。國外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊，第32卷第1期，2005：15-18第二十頁，共二十六頁。編輯課件六、發(fā)生了TdP如何(rúhé)治療急救(jíjiù)處理（1）靜脈補(bǔ)鉀和補(bǔ)鎂低鉀可使細(xì)胞膜對鉀的通透性降低，使復(fù)極延遲，根據(jù)缺鉀程度通常用氯化鉀靜脈滴注方式給予；鎂可激活細(xì)胞膜上ATP酶而使復(fù)極均勻(jūnyún)化以及改善心肌代謝等，予1-2g硫酸鎂稀釋后緩慢靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無妨。

（2）異丙腎上腺素1-4μg/min靜脈滴注，隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量，使心室率維持在90-110次/min之間。應(yīng)用異丙腎上腺素可縮短QT間期及提高基礎(chǔ)心率，使心室復(fù)極差異縮小，有利于控制TdP的發(fā)作。

注意區(qū)別是否為先天性者，是，β受體阻滯劑為首選藥物！第二十一頁，共二十六頁。編輯課件

（3）TdP發(fā)作時(shí)，可試用Ib類抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥物如利多卡因、苯妥英鈉，但禁用Ia、Ic和Ⅲ類抗心律失常藥。

（4）TdP持續(xù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)按心搏驟停原則救治，有室顫傾向者，可用低能量(néngliàng)電復(fù)律，誘發(fā)室顫者，除顫治療。（5）對頑固發(fā)作伴嚴(yán)重心動過緩、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯(zǔzhì)者，藥物應(yīng)用有矛盾，宜安裝永久起搏器。

第二十二頁，共二十六頁。編輯課件指南建議：①服藥前全面檢查，收集患者既往史和相伴治療史等，避免用于這已有長QT間期、顯著心動過緩、電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥和低鎂血癥的患者。如果心臟病已穩(wěn)定的患者接受治療，開始治療前應(yīng)評估心電圖檢查結(jié)果。②治療中進(jìn)行電解質(zhì)和心電圖監(jiān)護(hù)，能降低危險(xiǎn)。治療中如果發(fā)作了心臟癥狀如心動過速、眩暈、暈厥或癲癇(diānxián)，應(yīng)考慮惡性心律失?？赡?，進(jìn)行心臟評估，包括檢查心電圖。如果QT間期超過500毫秒，建議停止治療。③齊哌西酮：在已有心臟病或電解質(zhì)紊亂患者中謹(jǐn)慎應(yīng)用，不應(yīng)并用其他可延長QT間期的藥。七、如何預(yù)防(yùfáng)抗精神病藥引起的QT間期延長？第二十三頁，共二十六頁。編輯課件結(jié)束語：抗精神病藥物治療中發(fā)生猝死的雖較少，但事關(guān)人命，精神科醫(yī)生一定養(yǎng)成關(guān)注(guānzhù)QT/QTc間期和血鉀的臨床習(xí)慣！第二十四頁，共二十六頁。編輯課件謝謝(xièxie)！第二十五頁，共二十六頁。編輯課件內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)抗精