抗生素在兒科領(lǐng)域的合理應(yīng)用

鄭州市兒童醫(yī)院厲洪江

抗生素在兒科合理(hélǐ)應(yīng)用第一頁，共四十頁。編輯課件1、概述(ɡàishù)2、原則3、病例分享目錄(mùlù)第二頁，共四十頁。編輯課件概述(ɡàishù)

家長們最關(guān)心的10個(gè)抗生素問題1、我的孩子感冒非常嚴(yán)重，為什么醫(yī)生就是不開呢？2、感冒有時(shí)候不是會(huì)發(fā)展成細(xì)菌感染嗎？為什么要等到那時(shí)候才使用抗生素呢？3、孩子流黃色或綠色的鼻涕不是細(xì)菌感染的標(biāo)志嗎？4、難道抗生素不應(yīng)該用于治療(zhìliáo)耳朵感染嗎？5、難道抗生素不應(yīng)該用于治療喉嚨痛嗎？

第三頁，共四十頁。編輯課件概述(ɡàishù)

家長們最關(guān)心的10個(gè)抗生素問題6、抗生素會(huì)引起副作用嗎？7、抗生素要多長時(shí)間才能(cáinéng)起效？8、抗生素會(huì)導(dǎo)致耐藥菌嗎？9、什么是抗病毒藥物？10、我如何安全地給孩子使用抗生素？

第四頁，共四十頁。編輯課件概述(ɡàishù)

當(dāng)前抗菌藥物應(yīng)用中的存在(cúnzài)問題1.主要問題就是指征不嚴(yán)，預(yù)防性用藥太多

2.是怎么用3.是把抗菌藥當(dāng)消炎退熱藥第五頁，共四十頁。編輯課件抗菌藥物不合理使用(shǐyòng)的現(xiàn)狀抗菌藥物使用主要人群(rénqún)是15歲以下兒童和65歲以上老人WHO基本藥物和醫(yī)政部主任Quick博士（The23rdICP）中國1/2兒童出現(xiàn)咳嗽、流涕癥狀就使用抗菌藥物，其中真正需要使用者僅25%概述(ɡàishù)第六頁，共四十頁。編輯課件

應(yīng)用(yìngyòng)不合理的類型

類型構(gòu)成比(%)1.治療病毒性或非感染性疾病12.692.用作退熱藥8.983.無預(yù)防用藥的適應(yīng)癥9.384.選用的抗菌藥物不恰當(dāng)5.875.術(shù)前用藥時(shí)間太長22.046.術(shù)后用藥時(shí)間太長29.827.治療療程太短(頻繁換藥)6.238.治療療程太長3.359.伍用3種以上抗菌藥物無協(xié)同作用或有禁忌1.2010.嚴(yán)重藥物反應(yīng)1.44合計(jì)100.00概述(ɡàishù)第七頁，共四十頁。編輯課件認(rèn)識(shí)誤區(qū)1.所有的感染都需要抗生素治療2.新的、昂貴的抗生素必然產(chǎn)生更好的效果3.抗生素聯(lián)合用藥(yònɡyào)更有效

抗生素的使用盲目趨向聯(lián)合用藥,希望從不同的作用機(jī)制提高療效或擴(kuò)大抗菌范圍,其有效性尚需要討論,但其后果不僅增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且使細(xì)菌對(duì)多種抗生素產(chǎn)生了耐藥性。已經(jīng)有資料證實(shí),經(jīng)驗(yàn)使用廣譜抗生素尤其是三代頭孢菌素,將導(dǎo)致超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的產(chǎn)生和耐萬古霉素腸球菌(VRE）的發(fā)生4.“吊針”更快更有效5.用藥療程越短越好概述(ɡàishù)第八頁，共四十頁。編輯課件衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及中華兒科《急性呼吸道感染抗生素合理(hélǐ)使用指南》(簡稱《指南》)。這兩份文件對(duì)兒科用藥具有指導(dǎo)意義，應(yīng)成為兒科的處方依據(jù)概述(ɡàishù)第九頁，共四十頁。編輯課件必須掌握適應(yīng)癥并遵循(zūnxún)安全和有效，經(jīng)濟(jì)的原則。1.病毒性疾病或估計(jì)是病毒性的不宜早期用抗生素，如普通的上呼吸道感染，輪狀病毒性腸炎等。2.發(fā)熱原因不明者不宜用，應(yīng)盡早確診后再對(duì)因治療。3.盡量避免皮膚粘膜局部用藥，易過敏和耐藥，不允許擅自將全身用藥制劑在局部使用。4.對(duì)細(xì)菌感染患兒，選用適宜抗生素，適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?，用藥途徑和合理的間隔時(shí)間，同時(shí)必須采用各種綜合措施，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。原則(yuánzé)第十頁，共四十頁。編輯課件(1)給藥途徑：應(yīng)根據(jù)感染嚴(yán)重程度及藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。(2)有多種藥物可供選用時(shí)，應(yīng)以窄譜，不良反應(yīng)少，價(jià)廉者優(yōu)先。注意劑量和間隔時(shí)間。(3)抗菌藥物的更換(gēnhuàn)：一般感染用藥72小時(shí)(重癥48小時(shí))后可根據(jù)療效，決定是否需要更換抗生素。(4)療程：一般感染待癥狀，體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再用藥2～3天，特殊感染按特定療程執(zhí)行。原則(yuánzé)第十一頁，共四十頁。編輯課件

5.兒科在以下情況下可考慮(kǎolǜ)預(yù)防給藥：

(1)風(fēng)濕病：用芐星青霉素預(yù)防，兒科劑量60萬～120萬u，每月一次。(2)流行性腦膜炎：對(duì)密切接觸者常用SD，SMZco3日。(3)密切接觸開放性結(jié)核病人的兒童用異煙肼3個(gè)月。(4)慢性疾病長期應(yīng)用廣譜抗生素者，可按具體情況每2-3周用抗真菌藥3～5日。(5)燒傷病人手術(shù)前后用藥2～3天(6)外科手術(shù)：于麻醉時(shí)用一種(yīzhǒnɡ)抗生素靜脈注入，可預(yù)防手術(shù)后細(xì)菌感染并發(fā)癥。(7)嬰兒室中出現(xiàn)細(xì)菌感染流行，按病原菌用藥預(yù)防。

原則(yuánzé)第十二頁，共四十頁。編輯課件6.強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性改善病人全身狀況；提高機(jī)體低抗能力；注意(zhùyì)飲食和休息；糾正水、電解質(zhì)和堿平衡失調(diào)；改善微循環(huán)；補(bǔ)充血容量；以及處理原發(fā)性疾病和局部病灶等。選擇合適的藥物計(jì)算好適當(dāng)劑量選擇合適的給藥途徑選擇合適劑型個(gè)體化給藥及監(jiān)測(cè)慎用對(duì)新生兒、幼兒有特有反應(yīng)的藥物原則(yuánzé)第十三頁，共四十頁。編輯課件抗菌藥物選用時(shí)需考慮(kǎolǜ)的因素藥物(yàowù)感染部位(bùwèi)濃度對(duì)細(xì)菌MIC結(jié)果微生物學(xué)抗菌機(jī)制抗菌譜藥代動(dòng)力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄不良反應(yīng)給藥方案藥效學(xué)時(shí)間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時(shí)效臨床效果細(xì)菌清除患者依從性耐藥產(chǎn)生原則第十四頁，共四十頁。編輯課件特殊(tèshū)情況下抗生素的應(yīng)用

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1.肝功能減退時(shí)，紅霉素類，磺胺類，克林霉素類，林可霉素，可使SGPT升高(shēnɡɡāo)，氯霉素，利福平，異煙肼，二性霉素B等的毒性加強(qiáng)，故在肝功能減退時(shí)不能使用2.腎功能減退時(shí)，經(jīng)腎排泄的藥物代謝產(chǎn)物可在體內(nèi)積聚產(chǎn)生毒性反應(yīng)，必須減少劑量的有氨基糖苷類，萬古霉素等，第三代頭孢、氧哌嗪青霉素可使用。原則(yuánzé)第十五頁，共四十頁。編輯課件3.新生兒中，就藥物的生物轉(zhuǎn)化來說，其生理和病理(bìnglǐ)情況與大兒童不同。氯霉素易致灰嬰綜合癥，磺胺和呋喃類可發(fā)生黃疸或溶血現(xiàn)象，抗生素應(yīng)靜脈應(yīng)用，避免肌注出現(xiàn)硬結(jié)及吸收不佳。

4.哺乳期：哺乳期不宜服用的有磺胺類，成熟乳中抗生素含量很少超過母親每日給藥量的1%，故可酌情使用，青霉素和頭孢菌素在乳汁中濃度低，且乳兒口服后不吸收，因此對(duì)乳兒安全。初乳期在乳汁中含量宜減少劑量的有：異煙肼，紅霉素，克林霉素，氯霉素，四環(huán)素，氨基糖苷類，氨芐西林，羧芐西林等特殊情況(qíngkuàng)下抗生素的應(yīng)用：

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原則(yuánzé)第十六頁，共四十頁。編輯課件兒童(értóng)禁用的抗生素1）磺胺類

新生兒用磺胺類藥物可使血膽紅質(zhì)濃度增高加之代謝能力較低易出現(xiàn)(chūxiàn)核黃疸癥。2）氯霉素

新生兒肝臟功能不健全，服用氯霉素后可引起“灰嬰綜合征”。故小兒不準(zhǔn)服用氯霉素和磺胺藥物。

3）四環(huán)素類藥物

可引起牙釉質(zhì)發(fā)育不良、牙齒著色變黃和骨生長抑制，所以8歲以下兒童禁用。四環(huán)素類藥物有：四環(huán)素、土霉素、多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)、米諾環(huán)素(美滿霉素)、胍甲環(huán)素、地美環(huán)素、美他環(huán)素等。第十七頁，共四十頁。編輯課件

4.喹諾酮類

這類藥物可引起幼年狗及其他哺乳動(dòng)物的骨關(guān)節(jié)，特別是負(fù)重骨關(guān)節(jié)軟骨組織(zǔzhī)的損傷，故18歲以下未成年人禁用。

這類藥物很多，常用的有諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等

5.其它抗感染藥物

磺胺類、呋喃妥因、呋喃唑酮、氯霉素、新生霉素可使新生兒出現(xiàn)溶血、灰嬰綜合征、高膽紅素血癥，故新生兒禁用

6.按藥品說明書規(guī)定

頭孢克肟，6個(gè)月以下嬰幼兒不宜使用；替硝唑注射液，12歲以下少兒禁用；奧硝唑注射液，3歲以下兒童不宜使用兒童(értóng)禁用的抗生素第十八頁，共四十頁。編輯課件病例(bìnglì)分享患兒，李某某，男，11月，以“反復(fù)發(fā)熱半年余”為代主訴入院現(xiàn)病史：半年余前患兒無明顯誘因(yòuyīn)出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰40.5°C，當(dāng)?shù)赜枰钥垢腥局委熀篌w溫可降至正常，停藥不久再次出現(xiàn)發(fā)熱，反復(fù)半年余，無咳嗽，無吐瀉等癥狀。入院查體：T:38.7度P:140次/分R：38次/分

精神反應(yīng)欠佳，貧血貌，咽充血，口周無發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，心音有力，律齊，腹軟，腸鳴音正常，四肢末梢暖，外生殖器外觀正常。第十九頁，共四十頁。編輯課件輔助檢查：血常規(guī)：WBC：21.2×10＾9/L,N81%,L14%尿常規(guī)：pH6.5，比重（SG）1.020，蛋白質(zhì)(PRO)1+,葡萄糖（GLU）陽性，酮體（KET）陰性，膽紅素（BIL）陽性，亞硝酸鹽（NIT）陽性，白細(xì)胞（LEU）3+,紅細(xì)胞（RBC）1+入院診斷：1.泌尿系感染2.敗血癥？入院后予以抗感染治療，體溫降至正常(zhèngcháng)，感染完全控制后行排泄性尿路造影提示膀胱輸尿管重度返流，給予預(yù)防使用抗生素治療，擇期手術(shù)。病例(bìnglì)分享第二十頁，共四十頁。編輯課件病例(bìnglì)分享第二十一頁，共四十頁。編輯課件該病例引起的思考1.長期發(fā)熱尤其嬰幼兒癥狀不典型，應(yīng)警惕泌尿道感染2.反復(fù)泌尿道感染應(yīng)行影像學(xué)檢查排除尿路畸形3.兒童(értóng)常規(guī)開展尿常規(guī)及泌尿道彩超體檢意義病例(bìnglì)分享第二十二頁，共四十頁。編輯課件UTI的現(xiàn)狀(xiànzhuàng)1.泌尿系感染(UTI)是兒科常見的感染性疾病之一，且嬰幼兒泌尿系感染常合并膀胱輸尿管反流(VUR)等先天性尿路畸形(VUR在嬰幼兒發(fā)熱性UTI中可高達(dá)20％～40％)。2.VUR和反復(fù)UTI可導(dǎo)致持續(xù)性的腎臟損害和瘢痕化，從而可能引起高血壓和慢性腎衰竭。早期發(fā)現(xiàn)和診斷嬰幼兒UTI，并給予合理處置尤為重要。3.為規(guī)范我國兒童UTI的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組起草了指南試行稿，旨在反映當(dāng)前最佳臨床實(shí)踐證據(jù)，為臨床兒科醫(yī)生提供符合我國國情的、可操作性的中國(zhōnɡɡuó)兒童UTI診斷和治療的參考方案。病例(bìnglì)分享第二十三頁，共四十頁。編輯課件兒童首次(shǒucì)泌尿系感染的診斷1．臨床癥狀：急性癥狀UTI隨患兒年齡的不同存在著較大的差異。嬰幼兒UTI臨床癥狀缺乏特異性，需給予高度關(guān)注，3月齡以下嬰幼兒的臨床癥狀可包括：發(fā)熱、嘔吐(ǒutù)、哭吵、嗜睡、喂養(yǎng)困難、發(fā)育落后、黃疸、血尿或膿尿等；3月齡以上兒童的臨床癥狀可包括：發(fā)熱、納差、腹痛、嘔吐、腰酸、尿頻、排尿困難、血尿、膿血尿、尿液渾濁等。2.體格檢查：需注意是否存在女嬰外陰炎、男嬰包莖合并感染等情況。病例(bìnglì)分享第二十四頁，共四十頁。編輯課件2．實(shí)驗(yàn)室檢查：(1)尿液分析：

①尿常規(guī)檢查：清潔中段尿離心沉渣中自細(xì)胞≥5個(gè)／HPF，即可懷疑為UTI。血尿也很常見，腎盂腎炎患兒還可出現(xiàn)中等蛋白尿、白細(xì)胞管型尿及晨尿的比重和滲透壓減低。②試紙條亞硝酸鹽試驗(yàn)和尿白細(xì)胞酯酶檢測(cè)：試紙條亞硝酸鹽試驗(yàn)對(duì)診斷UTI的特異度高(75.6％～100％)而敏感度較低(16.2％～88．1％)，若采用(cǎiyòng)晨尿進(jìn)行檢測(cè)可提高其陽性率。尿白細(xì)胞酯酶檢測(cè)對(duì)診斷UTI的特異度和敏感度分別為69.3％～97.8％和37.5％～100％。兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)診斷UTI的特異度和敏感度分別為89.2％～100％和30.0％～89.2％。兒童首次(shǒucì)UTI的診斷病例(bìnglì)分享第二十五頁，共四十頁。編輯課件2．實(shí)驗(yàn)室檢查：（2）尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查：尿細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)是診斷UTI的主要依據(jù)，而尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的診斷意義與恰當(dāng)(qiàdàng)的尿液標(biāo)本收集方法相關(guān)。通常認(rèn)為清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)>10＾5／ml可確診，10＾4—10＾5／ml為可疑，<10＾4／ml系污染。但結(jié)果分析應(yīng)結(jié)合患兒性別、尿液收集方法、細(xì)菌種類及繁殖力綜合評(píng)價(jià)其臨床意義，具體見下表。另外對(duì)臨床高度懷疑UTI而尿普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，應(yīng)作L型細(xì)菌和厭氧菌培養(yǎng)。兒童首次(shǒucì)UTI的診斷病例(bìnglì)分享第二十六頁，共四十頁。編輯課件兒童首次泌尿系感染(gǎnrǎn)的診斷病例(bìnglì)分享第二十七頁，共四十頁。編輯課件

3．影像學(xué)檢查：目的在于：

①輔助UTI定位；

②檢查泌尿系有無先天性或獲得性畸形；

③了解慢性腎損害或瘢痕(bānhén)進(jìn)展情況。

常用的影像學(xué)檢查有B超、排泄性膀胱尿路造影(MCU)、靜態(tài)核素腎掃描等。兒童(értóng)首次UTI的診斷病例(bìnglì)分享第二十八頁，共四十頁。編輯課件兒童(értóng)首次UTI的診斷4．上／下泌尿道感染的鑒別(jiànbié)：

上泌尿道感染又稱急性腎盂腎炎主要指菌尿并有發(fā)熱(≥38.6°C)，伴有腰酸、激惹等不適。下泌尿道感染或稱膀胱炎有菌尿，但無全身癥狀和體征。C反應(yīng)蛋白在臨床上無鑒別作用。如果患兒有明確的尿液檢查異常，UTI的診斷即可初步建立，在進(jìn)一步取得尿液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果的同時(shí)可以開始臨床抗生素治療。病例(bìnglì)分享第二十九頁，共四十頁。編輯課件UTI為首發(fā)(shǒufā)的其他尿路異常臨床上還有一些以泌尿系感染為首發(fā)的其他尿路異常如：重復(fù)腎，后尿道瓣膜，腎積水，泌尿系結(jié)石，后尿道損傷，神經(jīng)源性膀胱，陰道(yīndào)腫瘤侵犯等。病例(bìnglì)分享第三十頁，共四十頁。編輯課件

兒童(értóng)首次泌尿道感染的治療

治療目的：

根除病原體、控制癥狀、去除誘發(fā)(yòufā)因素和預(yù)防再發(fā)。1．一般處理：急性期需臥床休息，鼓勵(lì)患兒多飲水以增加尿量，女童還應(yīng)注意外陰部的清潔衛(wèi)生。鼓勵(lì)患兒進(jìn)食，供給足夠的熱卡、豐富的蛋白質(zhì)和維生素，并改善便秘。病例(bìnglì)分享第三十一頁，共四十頁。編輯課件兒童(értóng)首次UTI的治療2．抗菌藥物治療：選用抗生素的原則：①感染部位：對(duì)腎孟腎炎應(yīng)選擇血濃度高的藥物，對(duì)膀胱炎應(yīng)選擇尿濃度高的藥物；②對(duì)腎功能損害小的藥物；③根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，同時(shí)結(jié)合臨床療效選用抗生素；④藥物在腎組織、尿液、血液中都應(yīng)有較高的濃度；⑤選用的藥物抗菌能力強(qiáng)，抗菌譜廣，最好能用強(qiáng)效殺菌劑，且不易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥菌株。⑥若沒有藥敏試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)上尿路感染／急性(jíxìng)腎盂腎炎推薦使用二代以上頭孢菌素、氨芐青霉素／棒酸鹽復(fù)合物。病例(bìnglì)分享第三十二頁，共四十頁。編輯課件兒童(értóng)首次UTI的治療1)上尿路感染／急性腎盂腎炎的治療：療程7～14d。

①≤3月齡嬰兒：全程靜脈敏感抗生素治療l0～14d。②>3月齡：若患兒有中毒、脫水等癥狀或不能耐受口服抗生素治療，可先靜脈使用敏感抗生素治療2～4d后改用口服敏感抗生素治療，總療程10～14d(目前尚沒有(méiyǒu)研究比較急性腎孟腎炎的最適治療療程，英國的方案為7～10d)病例(bìnglì)分享第三十三頁，共四十頁。編輯課件兒童(értóng)首次UTI的治療1)上尿路感染／急性腎盂腎炎的治療：③靜脈抗生素治療后繼用口服抗生索治療與全程應(yīng)用靜脈抗生素治療相比同樣有效和安全，兩組在退熱時(shí)間、復(fù)發(fā)率等方面均沒有差別。④在抗生素治療48h后需評(píng)估治療效果，包括臨床癥狀、尿檢指標(biāo)等。若抗生素治療48h后未能達(dá)到預(yù)期的治療效果，需重新留取尿液進(jìn)行尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查⑤如影像學(xué)相關(guān)檢查尚未完成，在足量抗生素治療療程結(jié)束(jiéshù)后仍需繼續(xù)予以小劑量(1／3—1／4治療量)的抗生素口服治療，直至影像學(xué)檢查顯示無VUR等尿路畸形。病例(bìnglì)分享第三十四頁，共四十頁。編輯課件兒童首次(shǒucì)UTI的治療2)下尿路感染／膀胱炎的治療：①口服抗生素治療7—14d(標(biāo)準(zhǔn)療程)；②口服抗生素2—4d(短療程)：短療程(2—4d)口服抗生素治療和標(biāo)準(zhǔn)療程(7～14d)口服抗生素治療相比，兩組在臨床癥狀持續(xù)時(shí)間、菌尿持續(xù)時(shí)間、UTI復(fù)發(fā)、藥物依從性和耐藥發(fā)生率方面均無明顯差別。本指南(zhǐnán)推薦短療程；③在抗生素治療48h后需評(píng)估治療效果，包括臨床癥狀、尿檢指標(biāo)等。若抗生素治療48h后未能達(dá)到預(yù)期的治療效果，需重新留取尿液進(jìn)行尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查。病例(bìnglì)分享第三十五頁，共四十頁。編輯課件復(fù)發(fā)性UTI的診治(zhěnzhì)1.定義：

復(fù)發(fā)性UTI包括：(1)UTI發(fā)作2次及以上且均為APN；(2)1次APN且伴有1次及以上的下尿路感染；(3)3次及以上的下尿路感染。與