微創(chuàng)治療兒童硬膜外血腫28例分析

微創(chuàng)治療兒童硬膜外血腫28例分析

【關(guān)鍵詞】?jī)和材X膜

我院自1998～2004年共收治兒童硬腦膜外血腫28例，其中4例行去大骨瓣減壓血腫清除術(shù)，22例采用北京萬(wàn)特?？萍加邢薰旧a(chǎn)的“YL-1型”一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針治療，臨床上收到了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

一般資料本組28例，男20例，女8例；年齡36天～12歲，平均歲。致傷原因：機(jī)動(dòng)和非機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故16例，跌傷8例，打擊傷3例，不明原因1例。臨床表現(xiàn)：傷后有原發(fā)昏迷10例，昏迷時(shí)間均＜，有繼發(fā)性昏迷伴肢體偏癱4例，所有患兒均有明顯頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

影像學(xué)檢查全部病例均行頭顱CT檢查確診：(1)血腫部位：顳部18例，額部8例，后顱窩2例；(2)血腫量：按多田氏公式V=1/2長(zhǎng)×寬×層面厚度計(jì)算，幕上15～40ml，后顱窩10～15ml，占位效應(yīng)明顯；(3)中線偏移＞4例，余中線不偏或輕度偏移＜；(4)顱骨線形骨折14例，粉碎性骨折2例。

方法除4例患兒根據(jù)患兒昏迷程度、CT片中情況，采用去大骨瓣減壓血腫清除術(shù)。余24例均采用微創(chuàng)治療，采用仰臥、俯臥或坐位，用龍膽紫先標(biāo)記出矢狀中線根據(jù)CT圖像確定血腫部位，選擇血腫最厚處的CT層面，用篩板定位尺在頭皮上畫(huà)出血腫中心點(diǎn)，確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針的深度。頭皮消毒和局麻后，選擇穿刺針型號(hào)，用顱鉆夾住一次性血腫粉碎穿刺針鉆顱進(jìn)入血腫腔，取下顱鉆，拔出鉆蓋，插入圓頭針蕊，注射器抽取血腫后，用生理鹽水反復(fù)沖洗，當(dāng)吸出血量和CT血腫量相近時(shí)液體基本清亮，停止操作，固定穿刺針?lè)胖靡鞔?。同時(shí)將尿激酶1～2萬(wàn)u溶在5～10ml的生理鹽水中注入血腫腔，夾閉引流管4h后開(kāi)放殘血便引流出顱外。術(shù)后根據(jù)患兒的恢復(fù)情況復(fù)查CT，根據(jù)殘血量及血腫與穿刺針的方向適當(dāng)調(diào)整穿刺針的位置，根據(jù)患兒顱內(nèi)殘存血量決定是否再用尿激酶，一般每天可用2～3次，力爭(zhēng)在3～5天將血腫排空，7天內(nèi)拔管，一般置管4～8天。

2結(jié)果

本組患兒4例由于昏迷程度深，中線移位較大，所以采用去大骨瓣減壓血腫清除術(shù)；余24例均采用一次性血腫粉碎穿刺針治療，1例因穿刺后，病情無(wú)變化，血腫引流不充分，轉(zhuǎn)開(kāi)顱血腫清除術(shù)，全部病例一次穿刺成功。

死亡3例，1例病情嚴(yán)重，腦疝、復(fù)合傷，家長(zhǎng)不愿開(kāi)顱手術(shù)行穿刺引流術(shù)后6h死亡，另外2例穿刺后患兒恢復(fù)良好，復(fù)查CT血腫消失，即將出院時(shí)1例并發(fā)急性粒細(xì)胞減少，消化道大出血死亡，1例死于肺部感染，其余患兒，除2例右上肢活動(dòng)受限外，余患兒全部恢復(fù)，正常生活。

3討論

兒童硬腦膜外血腫的發(fā)病率較成人為低，這與兒童顱骨質(zhì)軟，骨折處邊緣不鋒利，腦膜中動(dòng)脈溝淺或尚未形成，骨折時(shí)不易撕破動(dòng)脈以及骨縫處硬腦膜與骨膜緊密粘連不易分離等原因有關(guān)。近年來(lái)隨著交通運(yùn)輸?shù)陌l(fā)展，發(fā)病人數(shù)逐年增多。兒童硬腦膜外血腫以急性為主，大部分發(fā)生在顳部，約4%發(fā)生在后顱窩，出血多源于靜脈和靜脈竇，其次為腦膜中動(dòng)脈。其療程與成人相似，但臨床表現(xiàn)與成人不同，療程發(fā)展可較緩慢，出現(xiàn)癥狀較晚，無(wú)原發(fā)性昏迷或昏迷時(shí)程較短者占大多數(shù)，而繼發(fā)性意識(shí)障礙常在腦受壓較重時(shí)出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)繼發(fā)性昏迷，傷情多急劇惡化，很快即可發(fā)展到呼吸停止的瀕危狀態(tài)，臨床應(yīng)予高度警惕。硬腦膜外血腫無(wú)論其大小都很難吸收，部分患兒經(jīng)保守治療后，血腫吸收緩慢，還可繼發(fā)癲癇等癥，應(yīng)積極予以手術(shù)清除。骨窗開(kāi)顱或骨瓣開(kāi)顱術(shù)，是硬腦膜外血腫沿用已久的術(shù)式，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，并發(fā)癥高、危險(xiǎn)性大，位于額顳部者且有損容貌。某些血腫區(qū)域伴有程度較重的顱骨骨折患者，常在血腫清除后碎骨片無(wú)法回復(fù)，致使處于生長(zhǎng)期顱骨未定型的兒童在生長(zhǎng)發(fā)育期間無(wú)法進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，給患兒生活學(xué)習(xí)帶來(lái)不便，更影響身心健康，使家長(zhǎng)難以接受。特別是本組病例一患兒，出生后36天，無(wú)明顯誘因，右顳部硬膜外血腫，手術(shù)困難，術(shù)后護(hù)理困難(見(jiàn)圖1～3)。我們采用了微創(chuàng)治療，均取得了滿意療效，解決了上述問(wèn)題［1，2］。圖1手術(shù)前CT表現(xiàn)圖224小時(shí)后CT表現(xiàn)圖327天后CT表現(xiàn)

通過(guò)本組病例分析，應(yīng)用微創(chuàng)術(shù)治療硬膜外血腫，避免了全麻對(duì)機(jī)體的干擾，且定位準(zhǔn)確，在局麻下一般30min左右可完成手術(shù)操作，微創(chuàng)進(jìn)入血腫部位，腦損傷輕微，不需要復(fù)雜的設(shè)備和環(huán)境，患兒不需來(lái)回搬動(dòng)，在床旁或換藥室均可開(kāi)展?；謴?fù)快，縮短了病程，對(duì)不同類(lèi)型、不同部位都可使用。微創(chuàng)術(shù)是清除顱內(nèi)血腫的手術(shù)方法之一，但不是所有病例都合適，較大廣泛的急性硬膜外血腫并有腦挫傷，病程進(jìn)展快，瞳孔不等大，中線結(jié)構(gòu)偏移＞1cm，血腫＞40ml，應(yīng)常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)治療為宜(見(jiàn)本組病例中的4例患兒)。

嚴(yán)格掌握穿刺指征，合理應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)，重視術(shù)前、術(shù)后的病情觀察，對(duì)出血部位、意識(shí)狀態(tài)、病情演變、年齡基礎(chǔ)病等進(jìn)行綜合考慮，這對(duì)提高血腫穿刺手術(shù)成功率有重要的意義。

筆者認(rèn)為微創(chuàng)清除小兒外傷性硬腦膜外血腫具有操作簡(jiǎn)便、省時(shí)、省力、使用安全、創(chuàng)傷輕微、不需輸血、費(fèi)用低廉、效果確切等特點(diǎn)，能及時(shí)、準(zhǔn)確、快速消除血腫壓迫，有利于腦功能恢復(fù)，特別是小兒手術(shù)耐受差、風(fēng)險(xiǎn)大，微創(chuàng)術(shù)更具有優(yōu)越性，明顯降低了患兒的病死