AF釘內(nèi)固定治療嚴(yán)重胸腰椎爆裂骨折

AF釘內(nèi)固定治療嚴(yán)重胸腰椎爆裂骨折

作者：宋寧亞，劉列，左春光，王新虎，王建順，趙曉明摘要:目的回顧性分析AF系統(tǒng)治療嚴(yán)重胸腰椎爆裂骨折的臨床應(yīng)用效果。方法采用后路椎板減壓自體骨移植并AF釘內(nèi)固定術(shù)治療。結(jié)果手術(shù)治療31例，術(shù)后經(jīng)平均2年隨訪，椎體高度完全恢復(fù)10例，大于90%的18例，大于80%的3例;31例術(shù)后神經(jīng)功能情況均有不同程度的恢復(fù)。結(jié)論AF椎弓根系統(tǒng)固定可靠，操作簡單，能達(dá)到良好的復(fù)位與減壓的目的，是一種治療胸腰椎爆裂骨折的有效方法。

關(guān)鍵詞:脊柱骨折;脊髓損傷;復(fù)位;固定;AF椎弓根釘

自從1961年Roy-Camille等人使用了椎弓根螺絲釘固定治療胸腰椎骨折，隨后這項技術(shù)便在臨床上廣泛應(yīng)用［1］。AF釘是目前普遍為臨床接受的后路短節(jié)段經(jīng)椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)，自2000年我院共開展AF釘手術(shù)31例，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

本組31例，男性23例，女性8例;年齡29～57歲，平均歲。損傷節(jié)段:損傷單一椎體24例T113例，T127例，L110例，L23例，L31例;損傷兩個椎體7例，T11～122例，T12L15例。致傷原因:高處墜落傷19例，車禍致傷5例，重物壓傷7例。按Denis［2］將爆裂型骨折分類，A型6例，B型10例，C型7例，D型5例，E型3例。按照1992年美國脊柱損傷協(xié)會制定的ASIA標(biāo)準(zhǔn)［3］，A級3例，B級7例，C級13例，D級8例，E級0例。術(shù)前均行CT掃描，椎管內(nèi)骨折塊后凸超過1/3者占18例，小于1/3者占13例。受傷至接受手術(shù)時間3～14d，平均6d。

2治療方法

采用局麻加強化，病人取俯臥位，胸前、雙髂部墊枕，腹部懸空。取后正中切口，顯露范圍以傷椎為中心上下各一個脊椎，椎弓根釘入釘點按照Weinstein的定位法［4］，即置釘椎上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突中軸線交點，緊靠骨嵴的外上方。

稍咬平該骨嵴后，用手錐開口至1cm深度，以椎弓根探子作旋轉(zhuǎn)動作順椎弓根管道進(jìn)入椎體，保持矢狀角0°，及橫切面角5°～15°，用鈍克氏針探測確保鉆孔在椎弓根四周骨壁之內(nèi)。C型臂X線機透視證實定位無誤后，用攻絲器攻絲后依次擰入4枚椎弓根螺釘。深度為胸椎3～，腰椎4～，將螺釘擰緊至合適深度。對于CT影像學(xué)提示椎體后突程度超過1/3者，常規(guī)行椎板減壓術(shù)，行脊髓探查，如有殘余脊髓壓迫者，捶擊后凸的椎體后緣或去除骨折片，恢復(fù)椎管矢狀徑，達(dá)到徹底減壓的目的。對胸椎或胸腰段損傷，只切除椎板減壓即可。安放左、右螺桿，旋緊自鎖螺帽，再用扳手交替旋轉(zhuǎn)兩側(cè)正反螺紋套筒，以達(dá)到沿生理前凸的軸向撐開復(fù)位。調(diào)整完畢，在每個自鎖螺帽上方扭緊保險螺帽。再次用C臂X線機透視檢查椎體復(fù)位情況。內(nèi)固定術(shù)后，最后安裝橫連桿，以提供更強的穩(wěn)定。從髂后上棘處切取髂骨塊，用薄骨刀切除各椎間小關(guān)節(jié)之關(guān)節(jié)軟骨及部分堅質(zhì)骨，在椎間小關(guān)節(jié)間隙中填塞一髂骨塊植骨，再將髂骨塊做成骨條，作橫突間植骨。術(shù)后常規(guī)負(fù)壓引流48h，臥床4周。

3治療結(jié)果

畸形矯正滿意X線片示骨折椎體高度完全恢復(fù)10例，大于90%的18例，大于80%的3例。Cobb′s角由術(shù)前的平均°矯正到術(shù)后的°。術(shù)后CT復(fù)查11例，椎體后緣骨塊突入椎管的程度參照張光鉑分類法［3，5］，本組術(shù)前骨塊后突平均為2，術(shù)后為0～1，復(fù)位率達(dá)90%以上。

術(shù)前術(shù)后神經(jīng)功能分級術(shù)后經(jīng)平均2年隨訪，神經(jīng)功能恢復(fù)情況按照美國脊髓損傷學(xué)會的ASIA分級標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前A級3例、B級7例、C級13例、D級8例、E級0例，術(shù)后A級0例、B級1例、C級7例、D級15例、E級8例。

并發(fā)癥所有病例無感染、神經(jīng)及脊髓繼發(fā)損傷，無斷釘或內(nèi)固定松動。

4討論

AF系統(tǒng)的特點及復(fù)位機制本系統(tǒng)是由鄒德威等［6］人在20世紀(jì)80年代末期，在RF系統(tǒng)的基礎(chǔ)上研制并成功應(yīng)用于臨床。它舍棄了AO系統(tǒng)為三維空間調(diào)整而設(shè)計的萬向關(guān)節(jié)復(fù)雜結(jié)構(gòu)，成為雖無萬向關(guān)節(jié)，但卻具有以AO為代表的萬向關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)系統(tǒng)所具備的三維空間內(nèi)多重矯正的靈活性與維持解剖復(fù)位所需的堅固性，還具有強大的軸向撐開力，無角度螺釘U型口與螺桿結(jié)合的結(jié)構(gòu)使三維調(diào)整受到限制，更無萬相關(guān)節(jié)易松動的缺陷，結(jié)構(gòu)簡單，操作方便。

1983年Denis創(chuàng)立了著名的三柱理論，當(dāng)中后柱破壞后，脊柱將失去穩(wěn)定性，如果從后柱通過椎弓根植入螺釘?shù)阶刁w前方，則可在三維空間六個自由度中有效的控制脊柱的三柱，通過對損傷椎體的勻稱三柱前凸撐開獲得最佳的復(fù)位。而且后路手術(shù)損傷小，固定階段短，有利于保留胸腰椎活動。因此AF系統(tǒng)更加優(yōu)良，更符合生物力學(xué)原理。壓縮傷是胸腰椎骨折最常見的致傷因素，也是危及脊髓的原因，因此，治療的目的就是恢復(fù)神經(jīng)管道和椎體高度。AF系統(tǒng)通過椎弓根將螺釘擰入椎體中，起到錨固作用，通過縱向撐開，恢復(fù)椎體高度，利用后縱韌帶的張力使突入椎管內(nèi)的骨塊復(fù)位，達(dá)到清理椎管的作用。由于其具有雙重復(fù)位作用，更有利于達(dá)到椎體高度解剖復(fù)位和恢復(fù)神經(jīng)管道的治療目標(biāo)。

椎板減壓外傷性椎管狹窄脊髓壓迫來自以下幾個方面:椎板骨折下陷壓迫脊髓，脫位椎體的椎板壓迫脊髓，骨折椎體后上角向椎管內(nèi)突出壓迫脊髓。椎板減壓術(shù)對前兩項可達(dá)減壓目的，對后者不能完全解除壓迫。椎管減壓分直接減壓和間接減壓兩種，目前對這兩種方法的適應(yīng)證尚無統(tǒng)一的結(jié)論。AF系統(tǒng)就是通過間接減壓的方法安放后側(cè)固定物，利用撐開器械和完整的后側(cè)韌帶使向后突入椎管的骨塊復(fù)位。盡管AF系統(tǒng)在完成軸向撐開和恢復(fù)腰椎生理前凸同時，能夠依靠前、后縱韌帶及椎旁肌肉，軟組織所形成的復(fù)合張力帶使突入椎管內(nèi)的骨塊復(fù)位，能達(dá)到間接減壓的目的，但對一部分病例，如椎體后突程度超過1/3者，減壓不徹底，仍有殘余神經(jīng)受壓。因此作者認(rèn)為，在內(nèi)固定的同時依據(jù)CT影像學(xué)資料對椎體后突程度超過1/3者，行椎板減壓術(shù)。因腰椎管較大，有較多操作間隙，探查椎管的時候直接牽開馬尾，用嵌壓法將殘留突出的骨片復(fù)位，或去除骨片。胸椎或胸腰段椎管狹小，此操作可加重脊髓損傷，只切除椎板減壓即可。對于殘留的椎體后緣骨塊，Luuk等［7］認(rèn)為，突入椎管內(nèi)骨塊存在不同程度吸收現(xiàn)象，并且椎管的塑形于重建也較明顯，認(rèn)為傷后12個月骨塊的吸收，椎管的自身塑形與重建已基本完成。

手術(shù)時機的選擇對于手術(shù)時機選擇問題有很多爭議，大多數(shù)學(xué)者一致同意，進(jìn)行性神經(jīng)損傷是急診減壓的指征。胥少酊［8］認(rèn)為，對于伴有重要臟器損傷的患者，應(yīng)當(dāng)首先救治危及生命的損傷，在此基礎(chǔ)上盡早治療脊髓損傷，對非橫斷的完全性脊髓損傷，傷后6h為黃金時期。陳其昕等［9］人的研究資料表明，減壓術(shù)的作用機理之一是通過解除了脊髓壓迫而使一些條件依賴性可恢復(fù)神經(jīng)元的復(fù)蘇而起作用的。雖然我們很難確定這些可恢復(fù)神經(jīng)元在持續(xù)受壓狀態(tài)中能生存多久，但從長達(dá)10d的壓迫后，仍有許多神經(jīng)元恢復(fù)了其CHAT的表達(dá)來看，急慢性脊髓壓迫征的后期減壓術(shù)仍是很有必要的。據(jù)上所述，作者認(rèn)為對于陳舊性損傷，同樣是手術(shù)適應(yīng)證。本組有1例受傷后已2個月，經(jīng)AF釘復(fù)位后椎體高度恢復(fù)75%，神經(jīng)癥狀亦有部分恢復(fù)。

術(shù)中的注意事項椎弓根螺釘是胸腰椎骨折復(fù)位固定的基礎(chǔ)，因此準(zhǔn)確的置入椎弓根螺釘是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前應(yīng)常規(guī)定位，術(shù)中按照Weinstein的定位法，確保螺釘位置準(zhǔn)確。對于嚴(yán)重脫位椎板骨折患者，脊柱的解剖關(guān)系紊亂，術(shù)中定位困難，容易造成螺釘位置不準(zhǔn)確甚至進(jìn)入椎管而損傷脊髓。應(yīng)以術(shù)前椎弓根平面定位標(biāo)志，依據(jù)上關(guān)節(jié)突定位，距小關(guān)節(jié)中心外側(cè)3mm靠近橫突基底部進(jìn)針，此處常有一明顯骨脊。進(jìn)針方向必須向中線成5°～15°角。在進(jìn)針的同時，還必須充分估計到骨折后凸畸形及脊柱生理曲度而引起的頭側(cè)角及尾側(cè)角的變化，以防螺釘過度傾斜穿入椎間隙。術(shù)中要常規(guī)應(yīng)用C型臂X線透視，一是確定骨折椎，二是確保螺釘?shù)奈恢?、方向、深度無誤，三是確定骨折復(fù)位情況。

參考文獻(xiàn):

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［7］LuukWL，F(xiàn)ontijneWP，StijnenT，etremodelingofthespinalcana