氣管插管喉?yè)p傷分析

氣管插管喉?yè)p傷分析

【關(guān)鍵詞】氣管插管并發(fā)癥喉?yè)p傷

氣管插管喉?yè)p傷主要有喉黏膜損傷、喉水腫、損傷性喉肉芽腫、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位及喉神經(jīng)麻痹等，后三者較少見。筆者于2003年1月—2006年12月間遇7例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1臨床資料

1．1一般資料

7例中男4例，女3例；年齡12~55歲，平均32歲，術(shù)前檢查均無(wú)聲嘶，雙聲帶活動(dòng)好。7例中均有氣管內(nèi)插管麻醉史，原手術(shù)為：腹部手術(shù)5例，氣管插管留置時(shí)間為2~8h，平均5h；搶救性氣管內(nèi)插管2例，其中1例為賽丹農(nóng)藥中毒患者，插管時(shí)間為10d，1例為CO中毒患者，插管時(shí)間為10d；就診時(shí)間：拔管后1周內(nèi)就診6例，1月以上就診1例。

1．2癥狀和檢查

全部病例均有不同程度的聲嘶；咽痛，吞咽痛3例；喉部堵塞感及發(fā)緊感1例；頻繁清嗓2例；呼吸費(fèi)力1例。間接喉鏡及電子喉鏡檢查：喉部黏膜充血、淤血、水腫或黏膜下出血4例，杓間區(qū)黏膜斑狀淺潰瘍2例；聲帶固定2例，左側(cè)1例，右側(cè)1例，其中1例固定于旁正中位，1例固定于正中位，此2例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位者伴聲帶突高低不等，其中前脫位1例，后脫位1例；1例聲帶肉芽腫，為單側(cè)。

1．3治療方法

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的病例按照林志宏等［1］的方法予以表麻間接喉鏡下行環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動(dòng)術(shù)，將喉鉗的末端放置于患側(cè)杓狀軟骨外側(cè)的梨狀窩，深1cm，前脫位者于發(fā)聲時(shí)向后向上擠撥杓狀軟骨，后脫位者于吸氣時(shí)向前向內(nèi)上撥動(dòng)杓狀軟骨，杓部恢復(fù)對(duì)稱即停止撥動(dòng)，否則，1周后重復(fù)操作，術(shù)后予以腎上腺皮質(zhì)激素及阿司匹林片口服2周；4例聲帶充血、水腫，給予激素、全身抗感染及局部霧化吸入治療1周，癥狀消失；1例聲帶肉芽腫予非手術(shù)治療，包括聲帶休息，改變不良生活習(xí)慣及口服金奧康或雷尼替丁等抗胃食管反流藥。

14結(jié)果

2例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位者杓部都基本恢復(fù)對(duì)稱，聲嘶明顯改善；4例聲帶充血、水腫者經(jīng)激素、全身抗感染及局部霧化吸入治療1周，均痊愈；非手術(shù)治療3個(gè)月內(nèi)聲帶肉芽消失1例，隨診3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

2討論

氣管插管引起的成人喉部并發(fā)癥為4%~13%［2］。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位多為麻醉喉鏡上舉牽拉會(huì)厭皺襞、盲目插管導(dǎo)管尖端或通管絲誤撞軟骨或彎曲部擠壓軟骨、導(dǎo)管氣囊充盈時(shí)暴力拔管等原因引起［1］，本組中1例因麻醉時(shí)患者煩躁不安，自行將帶氣囊的導(dǎo)管拔出導(dǎo)致關(guān)節(jié)后脫位。脫位多見于左側(cè)，可能與操作者習(xí)慣用右手插管有關(guān)。損傷后可引起關(guān)節(jié)粘連固定而后遺永久性發(fā)音困難，因此，早期診治極為重要。喉肌電圖、頻閃喉鏡等檢查可幫助判斷聲帶固定是關(guān)節(jié)原因還是喉神經(jīng)原因，但沒有檢查設(shè)備時(shí)，根據(jù)插管后即出現(xiàn)聲帶麻痹、雙側(cè)杓部不對(duì)稱，聲帶突高低不一，也可做出初步判斷。林志宏等［1］提出，環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動(dòng)復(fù)位術(shù)不僅是治療最主要的方法，也是診斷的重要手段，經(jīng)復(fù)位后杓部對(duì)稱，聲嘶改善，可以作為診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的根據(jù)。一旦確診，應(yīng)盡早行復(fù)位術(shù)。口服腎上腺皮質(zhì)激素和腸溶阿司匹林能減少關(guān)節(jié)腔腫脹及滲出，在治療中起著重要的輔助作用［1］。聲帶突及杓狀軟骨內(nèi)側(cè)面是插管最易損傷的部位［2］，損傷后該處黏膜潰瘍愈合不完全或頑固性軟骨膜炎導(dǎo)致肉芽組織增生而引起聲帶肉芽腫。帶管過久，黏膜受壓時(shí)間過長(zhǎng)是引發(fā)肉芽腫的重要原因，本組有2例帶管時(shí)間超過1周。插管后聲帶肉芽腫多見于女性，這可能與女性的喉聲門比例較小，喉腔黏膜較薄等因素有關(guān)［3］。聲帶肉芽腫是一種難治性疾病，目前多數(shù)人認(rèn)為，外科手術(shù)治療不能作為首選的治療方法［4］，原因主要是手術(shù)復(fù)發(fā)率極高，反復(fù)手術(shù)仍不能治愈，且手術(shù)存在著不可避免的創(chuàng)傷，導(dǎo)致術(shù)后肉芽腫沿手術(shù)傷口遷徙的可能［4］。非手術(shù)治療包括禁止濫用聲音、限制清嗓、指導(dǎo)合理用聲以及藥物治療等。隨著胃酸反流在喉肉芽腫的發(fā)生和發(fā)展中的作用被重視，抗胃酸反流的藥物應(yīng)用也得到了普遍的肯定，即使無(wú)胃食管反流依據(jù)，也應(yīng)首先應(yīng)用抗反流藥治療。早期腎上腺皮質(zhì)激素和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物的應(yīng)用、環(huán)甲膜注射新斯的明及物理療法對(duì)神經(jīng)的恢復(fù)有一定作用。插管并發(fā)喉?yè)p傷重在預(yù)防，作者認(rèn)為，應(yīng)重視以下幾點(diǎn)：(1)合理選擇導(dǎo)管，注意管徑大小適宜，材料無(wú)刺激，氣囊設(shè)計(jì)合理。(2)選擇良好的插管時(shí)機(jī)：麻醉誘導(dǎo)到位，肌松完全。(3)動(dòng)作輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，避免盲目粗暴操作。(4)盡量縮短帶管時(shí)間。(5)插管后盡量減少導(dǎo)管在喉內(nèi)的活動(dòng)度。(6)拔管時(shí)充分放氣。

【參考文獻(xiàn)】

［1］林志宏,王輝萼.氣管插管后環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位的診斷和治療［J］.聽力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志,2000,8(1):18-20.

［2］張連山.高級(jí)醫(yī)生案頭叢書耳鼻咽喉科學(xué)［M］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2001:515-520.

［3］王志斌,劉秋潤(rùn).經(jīng)間接喉鏡和