氯胺酮復(fù)合異丙酚靜脈麻醉在小兒斜疝手術(shù)中的應(yīng)用

氯胺酮復(fù)合異丙酚靜脈麻醉在小兒斜疝手術(shù)中的應(yīng)用【摘要】目的：觀察異丙酚聯(lián)合氯胺酮靜脈麻醉在小兒斜疝修補手術(shù)中應(yīng)用的安全性、可行性及優(yōu)點。方法：選擇擇期行斜疝修補手術(shù)的小兒患者40例，隨機(jī)分成兩組，Ⅰ組(實驗組)采用異丙酚復(fù)合氯胺酮靜脈麻醉，Ⅱ組(對照組)采用氯胺酮加地西泮靜脈麻醉。麻醉過程中監(jiān)測循環(huán)呼吸相關(guān)參數(shù)，同時記錄麻醉效果、不良反應(yīng)、氯胺酮用量及術(shù)后蘇醒時間。結(jié)果：Ⅰ組的氯胺酮用量明顯少于Ⅱ組(P＜)，術(shù)后蘇醒時間明顯短于Ⅱ組(P＜)，術(shù)后躁動等不良反應(yīng)少于Ⅱ組。結(jié)論：異丙酚復(fù)合氯胺酮靜脈麻醉用于小兒斜疝修補手術(shù)比氯胺酮加地西泮具有異丙酚氯胺酮小兒麻醉

斜疝修補手術(shù)是小兒外科常見的手術(shù)，由于手術(shù)時間短，操作范圍較小，通常在不插管、保留自主呼吸情況下采用氯胺酮靜脈麻醉。對異丙酚復(fù)合氯胺酮靜脈麻醉與傳統(tǒng)的氯胺酮加地西泮靜脈麻醉在小兒疝修補手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行了比較，報告如下。

1資料與方法

一般資料

擇期行斜疝修補手術(shù)或疝囊高位結(jié)扎術(shù)的患兒40例，ASAI級，年齡2～10歲，術(shù)前無任何并發(fā)癥，心肺功能正常。隨機(jī)分成兩組，每組20例，Ⅰ組為試驗組，采用氯胺酮聯(lián)合異丙酚靜脈麻醉，Ⅱ組為對照組，采用氯胺酮聯(lián)合地西泮靜脈麻醉。

麻醉方法

兩組均于麻醉前30min肌肉注射阿托品mg/kg，入室前肌肉注射氯胺酮6mg/kg，入睡后迅速接入手術(shù)室，面罩吸氧，監(jiān)測脈搏氧飽和度、心電圖及無創(chuàng)血壓。開放靜脈通路后，Ⅰ組持續(xù)泵注異丙酚4～6mg/kg－1·h－1，并根據(jù)需要間斷靜脈注射氯胺酮1～2mg/kg。Ⅱ組靜脈注射地西泮mg/kg后，間斷靜脈注射氯胺酮1～2mg/kg。術(shù)畢待患兒自然清醒，自主呼吸空氣時脈搏、氧飽和度均保持在93％以上，呼之能睜眼時，護(hù)送回病房。

監(jiān)測與數(shù)據(jù)采集

術(shù)中密切觀察患兒呼吸幅度和頻率的變化，觀察肢體及面部表情肌的活動。記錄入室、切皮、手術(shù)10min及術(shù)畢時的MAP、心率、脈搏氧飽和度，同時記錄蘇醒時間、體動次數(shù)、手術(shù)時間及氯胺酮的總量，術(shù)后24h隨訪，了解麻醉滿意度及有無并發(fā)癥。

統(tǒng)計學(xué)方法

計量數(shù)據(jù)資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患兒年齡、身高體重、手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞)(見表1)。表1兩組患兒一般情況比較

由于在面罩下持續(xù)吸氧，且呼吸暫停20s以上時立即給予輔助呼吸，故兩組脈搏氧飽和度均在正常范圍，且無統(tǒng)計學(xué)差異。Ⅱ組心率血壓上升較Ⅰ組顯著。Ⅱ組氯胺酮的總量明顯多于Ⅰ組(P＜)，而蘇醒時間明顯短于Ⅱ組(P＜)(見表2)。術(shù)后精神癥狀、躁動、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)也少于Ⅱ組(見表3)。

3討論

小兒腹股溝斜疝修補手術(shù)是臨床常見的小兒外科手術(shù)，由于患兒大多難以合作，局麻和部位麻醉較不方便，再加上手術(shù)時間相對較短，所以以往多有用保留自主呼吸，不插管情況下的氯胺酮全身麻醉。表2兩組患兒麻醉效果比較表3兩組患兒不良反應(yīng)比較

氯胺酮是一種N甲基D天冬氨酸(NMDA)受體拮抗藥，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，閾下劑量仍具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，是臨床常用的惟一一種具有深度鎮(zhèn)痛作用的靜脈全麻藥，阻斷N甲基D天冬氨酸受體是其發(fā)揮全麻作用的主要機(jī)制［1］，對電壓門控型離子通道也可產(chǎn)生抑制作用［2］，并且與其全麻作用有關(guān)［3］。在不過量和注射速度不快的情況下，氯胺酮對呼吸抑制輕微，同時能緩解支氣管痙攣，咽喉保護(hù)反射一般也不會消失［4］。

但是氯胺酮有使交感神經(jīng)興奮的作用，可使心率加快，升高血壓，從而增加心肌作功和氧耗，單獨應(yīng)用氯胺酮會出現(xiàn)各種精神癥狀如幻覺等，會引起術(shù)中不自主的肢體活動，氯胺酮還可使唾液分泌量增多，小兒猶為明顯，不利于保持呼吸道通暢，分泌物刺激也可能導(dǎo)致喉痙攣，且術(shù)后蘇醒時間長，時有惡心、嘔吐、躁動、精神異常等副作用，其不良反應(yīng)的發(fā)生率具有明顯的劑量依賴性。

異丙酚是一種新型的靜脈全麻藥，具有起效迅速、清除半衰期短、蘇醒完全等特點，雖然鎮(zhèn)痛作用輕微，但也無抗鎮(zhèn)痛作用［4］，異丙酚誘導(dǎo)平穩(wěn)，無肌肉不自主運動，麻醉后蘇醒快而完全，無明顯蓄積現(xiàn)象，亞催眠劑量有明顯抗嘔吐作用，清醒后抗嘔吐作用仍持續(xù)數(shù)小時［4］，異丙酚鎮(zhèn)吐作用的機(jī)制是它具有抗5HT作用，并且作用的位點在CTZ呈非競爭性劑量依賴性，與經(jīng)典的5HT受體拮抗劑作用位點不同。異丙酚還可使外周阻力降低和心室壓降低而引起血壓下降。

本文觀察結(jié)果表明，氯胺酮復(fù)合異丙酚靜脈麻醉，可使患兒術(shù)中生命體征較平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒時間縮短。大大減少氯胺酮的不良反應(yīng)，增加了圍術(shù)期的安全性，具體機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：異丙酚可使前負(fù)荷和外周阻力下降，使脈率下降［5］，兩藥合用可減輕各自心血管反應(yīng)的副作用，保持循環(huán)功能的相對穩(wěn)定；氯胺酮合用異丙酚能產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，可明顯減少氯胺酮的用量，小劑量氯胺酮的突出優(yōu)點是既保留了良好的鎮(zhèn)痛作用，又不抑制患者呼吸中樞，還有利于維持呼吸道肌肉的張力，確保了鎮(zhèn)靜過程中呼吸功能的相對穩(wěn)定［6］，由于異丙酚清除半衰期短，合用時氯胺酮用量減少，因此使蘇醒迅速而完全；同時異丙酚的抗吐作用可減少惡心、嘔吐等副作用的發(fā)生率［7，8］。

氯胺酮復(fù)合異丙酚靜脈麻醉用于小兒疝修補手術(shù)雖然具有這些優(yōu)點，但是仍具有呼吸、循環(huán)抑制的可能性，因此，術(shù)中仍要密切監(jiān)測生命體征，及時處理一過性呼吸抑制等并發(fā)癥。

【參考文獻(xiàn)】

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［6］白勇，倪東妹.楊拔賢.氯胺酮異丙