雙固定在浮肩損傷中的應(yīng)用

雙固定在浮肩損傷中的應(yīng)用

【關(guān)鍵詞】肩胛骨骨折

肩胛骨骨折比較少見,文獻(xiàn)報(bào)告為%～1%［１］。多由高能直接暴力所致,其中,肩胛頸骨折合并鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位者被稱為浮肩損傷(floatingshoulderinjuriy,FSI),可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能紊亂［２］。作者通過對(duì)18例患者資料的回顧性分析,以探討其治療方法?？偨Y(jié)如下。

1臨床資料

一般資料

2002年1月至2007年1月間本科收治18例肩胛骨骨折患者,其中男16例，女2例，年齡18～50歲。其中9例為肩胛骨骨折合并鎖骨骨折，6例同時(shí)伴肋骨骨折、創(chuàng)傷性濕肺、血?dú)庑?3例伴頭部外傷,1例伴骨盆骨折。致傷原因：車禍14例、墜落傷3例、機(jī)器絞傷1例。

治療方法

患者入院后,積極處理復(fù)合傷,重癥患者送ICU監(jiān)護(hù)。患肢制動(dòng)。常規(guī)行全身檢查,胸部Ｘ線片(包括雙肩關(guān)節(jié))、ＣＴ檢查。全身情況穩(wěn)定后2周內(nèi)行鎖骨骨折、肩胛骨骨折切開復(fù)位，鋼板內(nèi)固定術(shù)。肩胛骨暴露采用Judet入路切口，沿肩胛崗及肩胛骨內(nèi)緣切至筋膜下，制成以旋肩胛動(dòng)脈三邊隙皮支為軸心血供的筋膜瓣向外翻開，于崗下肌、小圓肌間隙暴露肩胛骨外緣盂下骨折端，行復(fù)位及內(nèi)固定，肩胛骨內(nèi)緣骨折線多位于崗部，可用8字鋼絲或單枚螺絲釘固定，以減少不必要的內(nèi)固定物。體部骨折不必處理。因固定堅(jiān)強(qiáng)，術(shù)后3周即可行肩部功能鍛煉。

2結(jié)果

18例獲得隨訪，時(shí)間3～16個(gè)月,平均13個(gè)月。骨折全部愈合,無內(nèi)植物松動(dòng)、傷口感染。術(shù)后功能根據(jù)Herscovici的功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［１］,按關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛程度及局部肌力確定。其中優(yōu)15例、良2例、可1例、差0例。

3討論

肩胛骨骨折比較少見,占肩部骨折的3%～5%.肩胛骨骨折可明顯移位,其移位程度主要取決于同側(cè)鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位情況。當(dāng)肩關(guān)節(jié)懸吊的穩(wěn)定性受到嚴(yán)重破壞時(shí),局部肌肉的拉力和患肢重量將使骨折遠(yuǎn)端向前、下、內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)移位。這種三維方向移位可使肩峰及盂肱關(guān)節(jié)周圍肌群的起止關(guān)系和結(jié)構(gòu)長度發(fā)生改變,從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的動(dòng)力平衡失調(diào)。恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的動(dòng)力平衡,維持穩(wěn)定的第一步是恢復(fù)鎖骨的完整性和穩(wěn)定性［３，４］,這是肩胛帶與軀干的惟一連接方式。由于肩胛帶失去鎖骨的骨性支撐懸吊作用,使得肩胛頸骨折移位、不穩(wěn)定。牢固、可靠的鎖骨內(nèi)固定,有利于肩胛頸骨折的復(fù)位固定。

目前關(guān)于FSI采用手術(shù)、非手術(shù)治療及方法尚有爭(zhēng)議。Herscovici等［１］采用切開復(fù)位單純固定鎖骨治療7例FSI患者，隨訪4年,結(jié)果功能恢復(fù)良好,未出現(xiàn)畸型愈合等并發(fā)癥。Ramos等［５］回顧性分析采用非手術(shù)治療的16例FSI患者,隨訪年,14例功能恢復(fù)良好。Leung和Lam［６］手術(shù)治療均采用兩處骨折同時(shí)固定治療15例FSI患者,隨訪2年,14例獲得滿意療效。Edwards等［７］認(rèn)為如果骨折移位5ｍｍ,非手術(shù)治療可以獲得滿意療效。大多數(shù)學(xué)者建議,如果骨折移位10ｍｍ或旋轉(zhuǎn)40°時(shí)應(yīng)手術(shù)固定,至少應(yīng)固定鎖骨,嚴(yán)重者采用雙固定最大程度恢復(fù)其穩(wěn)定性,恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能［8］。

單純鎖骨骨折切開解剖復(fù)位,克氏針、鋼板內(nèi)固定,肩胛頸骨折采用手法復(fù)位、外固定，不僅操作困難、不可靠,而且不能早期進(jìn)行功能鍛煉。若肩胛頸骨折畸形愈合,可造成前傾角、后傾角超過正常范圍,導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)或脫位。為了避免肩胛頸骨折畸形愈合,有利于早期進(jìn)行功能鍛煉、功能康復(fù),故應(yīng)行骨折切開復(fù)位,鋼板內(nèi)固定［9］。本組患者全部行鎖骨與肩胛骨雙固定，術(shù)中應(yīng)盡量恢復(fù)肩胛頸下緣的解剖完整性,恢復(fù)肩胛骨的橫截面與胸部冠狀面呈30°～40°夾角,關(guān)節(jié)盂與肩胛骨的橫截面呈90°的解剖關(guān)系，防止關(guān)節(jié)盂旋轉(zhuǎn)和移位。肩胛骨、鎖骨復(fù)位及牢固地內(nèi)固定,恢復(fù)了肩關(guān)節(jié)的動(dòng)力平衡,可早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后3周開始鍛煉，6周后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)正常。1年左右肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)絕大部分優(yōu)良。

常見的并發(fā)癥有:(1)切口深部感染;(2)腋神經(jīng)或肩胛上神經(jīng)崗下肌支損傷;(3)肩關(guān)節(jié)僵直。切口深部感染需敞開引流，但內(nèi)固定常可保留。手術(shù)操作不當(dāng)或暴露層次欠佳是腋神經(jīng)或肩胛上神經(jīng)損傷的主要原因。理療計(jì)劃監(jiān)督執(zhí)行差可致術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵直。鎖骨、肩胛骨切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定牢固可靠,可恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的動(dòng)力平衡及穩(wěn)定性,為及早進(jìn)行功能鍛煉創(chuàng)造條件,有利于肩關(guān)節(jié)功能的早期康復(fù)。

【參考文獻(xiàn)】

1HerscoviciDJ,FiennesAG,AllgowerM,etfloatingshoulder.Ipsilateralclavicleandscapularneckfractures.JBoneJointSurg(Br),1992,74:362～364.

2ToroJB,HelfetmanagementofthefloatingShoulderElbowSurg,2004,5(2):116～121.

3王滿宜,楊慶銘,曾炳芳,等.骨折治療的ＡＯ原則.北京:華夏出版社,

4陳陸平,蔡學(xué)海,陳韜,等.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位.中國基層醫(yī)藥,2004,11(5):546～547.

5RamosL,MenciaR,AlonsoA,ettreatmentofipsilateralfracturesofthescapulaandTrauma,1997,42:239～242.

6LeungKS,LamreductionandinternalfixationofipsilateralfracturesofthescapularneckandBoneJointSurg(Am),1993,75:1015～1018.

7EdwardsSG,WhittleAP,WoodGWtreatmentofipsilateralfracturesofthescapulaandclavicle.JBoneJointSurg(Am),2000,82:774～780.

8ToroJoseB,HelfetDavidL.Surgic