老年高血壓我國專家共識培訓課件

WorldPopulationProspects:The2004Revision(2005)中國老齡化問題日趨嚴重2000年2050年中華醫(yī)學會老年醫(yī)學會于1982年根據(jù)WHO西太平洋地區(qū)會議所定而提出的老年界限為≥60歲老齡化社會1中國步入老齡化社會的進程WorldPopulationProspects:The2004Revision(2005)2高血壓是最常見老年疾病高血壓是老年人最常見的疾病是導致CHF、Stroke、CHD、CRF、主動脈病發(fā)病率和病死率升高主要危險因素之一嚴重影響老年人生活質(zhì)量老年高血壓特殊性，成為高血壓一種特殊類型2003年JNC-7、2004年JSH以及2007年ESC/ESH指南均對老年高血壓防治作了重要論述3老年高血壓治療現(xiàn)狀治療率控制率患者百分比(%)4共識出臺的背景中國老年高血壓發(fā)病率逐年上升治療率與控制率低根據(jù)近年來老年高血壓的循證醫(yī)學證據(jù)以及老年高血壓診治新進展，結(jié)合我國老年高血壓的流行病學特點和診治現(xiàn)狀，共同起草旨在進一步規(guī)范老年高血壓的診斷與治療提高中國老年人高血壓的治療水平5共識內(nèi)容

老年高血壓的定義老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的臨床特點老年高血壓的治療高齡老年高血壓患者降壓治療的循證醫(yī)學證據(jù)及治療建議6老年的定義歐美國家一般以65歲為老年界限1982年中華醫(yī)學會老年醫(yī)學會根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)會議所定為≥60歲

7

根據(jù)1999年WHO/ISH高血壓防治指南年齡≥

60歲

●

BSP≥140mmHg(持續(xù)或非同日3次以上)

和(或)DBP≥90mmHg

若SBP≥140mmHgDBP＜90mmHg

老年單純收縮期高血壓(老年ISH)老年高血壓定義

●●8老年高血壓臨床特點1?

老年人隨年齡增長SBP升高

DBP則緩慢下降研究證明SBP與卒中、LVH較DBP更強相關

SBP水平與腦出血和腦梗死均呈正相關

卒中發(fā)生率急劇升高

?

老年ISH占高血壓病患者的60%

嚴重威脅老年人健康和生命應充分關注——ISH常見9老年高血壓臨床特點2

脈壓是反映動脈彈性的指標

脈壓增大是重要的心血管事件預測因子?

Syst-China、Syst-Eur等老年高血壓研究匯總分析老年人基線脈壓與總死亡、心血管性死亡、腦卒中和

CHD發(fā)病均呈顯著正相關?我國老年腦血管病患者脈壓水平與腦卒中復發(fā)有關中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南(2005年修訂版).——脈壓增大10老年高血壓臨床特點3

壓力感受器敏感性動脈壁僵硬度順應性隨情緒、季節(jié)和體位等血壓波動大

影響血壓總體水平和治療效果評價常伴LVH、室性心律失常、冠狀動脈及顱內(nèi)動脈硬化等，急劇波動時易發(fā)生嚴重不良心血管事件——血壓波動大11老年高血壓臨床特點4體位性低血壓的定義：直立位3分鐘內(nèi)SBP下降>20mmHg

或DBP下降>10mmHg，同時伴有低灌注癥狀JNC-7對體位性低血壓的定義：直立位SBP下降>10mmHg伴有頭暈或暈厥老年收縮期高血壓者伴有DM、低血容量利尿劑、擴血管藥或精神類藥物容易發(fā)生體位低血壓ChobanianAV,etal.Hypertension.2003;42:1206-52.——易發(fā)生體位性低血壓12老年高血壓的臨床特點5

晝夜節(jié)律異常發(fā)生率高夜間血壓下降<10%(非杓型)或>20%(超杓型)

心腦腎等損害危險性顯著增加非杓型血壓發(fā)生率可高達60%以上靶器官損害程度與血壓晝夜節(jié)律更為密切——晝夜節(jié)律異常發(fā)生率高13老年高血壓臨床特點6

常伴發(fā)動脈粥樣硬化、高脂血癥、DM、老年癡呆等疾患腦血管意外的發(fā)生率和復發(fā)率明顯增加老年高血壓患者若血壓長期控制不理想更易發(fā)生靶器官損害

CHD、腦卒中、缺血性腎病及間歇性跛行等流行病學顯示，中國人群腦卒中發(fā)生率遠高于西方血管彈性差、自動調(diào)節(jié)功能減弱，更易腦卒中——常與多種疾病并存，并發(fā)癥多14老年高血壓治療目標主要目標——保護靶器官最大限度降低心血管事件和死亡總風險研究證明在心腦血管病高發(fā)的老年人群中實施降壓治療不僅安全可行，且獲益更大2005年我國高血壓防治指南將老年人降壓目標確定為SBP降至150mmHg以下如耐受可更低15老年高血壓治療策略小劑量開始，逐步降壓慎重選藥，嚴密觀察多藥聯(lián)合，逐步達標監(jiān)測立位血壓，避免低血壓動態(tài)血壓監(jiān)測，了解血壓波動因人而異，個體化治療16老年高血壓非藥物治療治療的基本措施目的：降低血壓控制其他心血管危險因素和并存臨床情況合理膳食減鈉補鉀鈣減重減少脂肪攝入增加不飽和脂肪酸攝入增加膳食纖維攝入限酒適當運動減輕精神壓力17老年高血壓的藥物治療合理選擇藥物有效控制血壓降低心血管疾病發(fā)病率和病死率預防腦卒中、CHDHF和CRF

減少心血管事件理想降壓藥特點平穩(wěn)、有效安全不良反應少服用簡便依從性高

合理選擇藥物

有效控制血壓

降低心血管疾病發(fā)病率和病死率

預防腦卒中、CHDHF和CRF

減少心血管事件理想降壓藥特點平穩(wěn)、有效安全不良反應少服用簡便依從性高18降壓平穩(wěn)性指標－平滑指數(shù)(SI)Paratetal,JHypertension1998.SI=H/SD=3.7H=8.6SD=2.3（24h血壓變化均值）（24h血壓變化的離散程度）給藥后時間BP(mmHg)平穩(wěn)

降壓平穩(wěn)指標----平滑指數(shù)（SI）ΔH=8.6（24h血壓改變值的均值）SD=2.3（標準差）（24h血壓變化的離散程度）SI=ΔH/SD=8.6/2.3=3.7Δ血壓（mmHg）Parat.etal,JHypertension1998SI

——24h內(nèi)血壓下降平穩(wěn)程度SI越高——血壓控制越平穩(wěn)靶器官保護作用越好51510ΔH給藥后血壓每小時變化值的均值與標準差的比值

(SmoothnessIndexSI)8h16h24h給藥時間平穩(wěn)191.Paratetal,JHypertension1998.2.NeutelJM.BloodPressureMonitoring2001;6:9-谷效應值8.5降壓藥物長效性（谷/峰比值必須>0.5）SBP（mmHg）DBP（mmHg）安慰劑降壓藥物降壓長效性指標——谷峰比值（T/Pratio）平穩(wěn)04612162024h

給藥物后時間峰效應值12.5谷峰T/P=Trough-to-peakratio=谷效應值/峰效應值＝0.6820常用降壓藥物

●

利尿藥β-阻滯劑(β-B)鈣拮抗劑(CCB)

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)●利尿劑和鈣拮抗劑對老年人降壓效好●部分前列腺肥大老年患者或其他降壓藥物不能理想控制血壓的患者α-阻滯劑亦可應用21利尿劑●研究顯示，小劑量利尿劑(氫氯噻嗪12.5-25.0mg/d)可獲益（氫氯噻嗪和阿米洛利的復方制劑、吲哚帕胺臨床常用）●老年單純收縮期高血壓尤適用于合并HF、水腫患者●長期大劑量利尿劑增加電解質(zhì)紊亂及糖脂代謝異常風險應從小劑量開始，監(jiān)測——低鉀、高尿酸●嚴重腎功能不全者用襻利尿劑，如托拉塞米、呋塞米等SHEPCollaborativeResearchGroup.JAMA1991;265:3255-64.22鈣拮抗劑(CCB)●長效CCB副作用少對代謝無不良影響更適于代謝綜合征/胰島素抵抗患者●CCB無絕對禁忌效著與其他4類均可聯(lián)用●長效、血管選擇性較高的CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物23不同CCB具有不同的血管選擇性非洛地平118：1非洛地平

1.4：1維拉帕米7：1地爾硫卓非二氫吡啶類14:1硝苯地平二氫吡啶類血管/心臟選擇性藥物分類非高度血管選擇性CCB同時作用于心肌和血管平滑肌的Ca2+通道，影響心肌收縮Ca2+通道阻滯劑Ca2+通道細胞膜LjungB.Drugs1985;29(Suppl2):46-5824血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)●適于伴CHD、LHF、DM、CRD或蛋白尿者對低腎素者效果可能較差●對心率和心排出量無明顯影響不影響代謝副作用少咳嗽皮疹味覺異常25血管緊張素受體拮抗劑(ARB)

●降壓作用與ACEI相似

●較少出現(xiàn)咳嗽等副作用

●可用于不能耐受ACEI的患者26β-受體阻滯劑●副作用：禁用于II度及II度以上房室阻滯、支氣管哮喘長期大量可引糖脂代謝紊亂但合并MI、AP、HF的高血壓患者仍應使用●老年人常存在心動過緩、竇房結(jié)功能異常應根據(jù)病情決定是否選用27心理社會應激血壓心率血流改變

內(nèi)皮細胞損傷血小板活化，生長因子釋放血管壁通透性增加膽固醇積聚增加內(nèi)皮細胞損傷血小板活化(PDGF)脂質(zhì)運輸SMC和纖維組織增生CH堆積泡沫細胞形成動脈粥樣斑塊發(fā)展加快動脈粥樣硬化發(fā)展心理社會應激

交感神經(jīng)激活28中樞交感活性輸出增加整體、心臟及腎臟去甲腎上腺素釋放增加肌肉張力增加左心室肥厚

血管緊張素-II濃度不增加交感神經(jīng)系統(tǒng)激活先于腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活SlaichMPHypertension2004;43:169交感激活表現(xiàn)29CumulativesurvivalRHRinquintilies-<62bpm63-70bpm71-76bpm77-82bpm->83bpm1.00.90.80.70.60.50.005.0010.0015.0020.00YearsafterenrolmentFigure1 adjustedforage,gender,hypertension,diabetesmellitus,cigarettesmoking,clinicallysignificantcoronaryvessel,EF,recreationalactivity,treatmentwithantiplatelets,diuretics,b-blockers,andlipid-loweringdrugs.RHR,restingheartrate.ArielDiazetal.EHJ2005reference1.06(0.97-1.17)1.09(0.98-1.21)1.16(1.04-1.28)1.32(1.19-1.47)(p-value<0.0001)Adjustedsurvivalcurvesforoverallmortality

byRHRquintilesn=24,913FU14.7years30“雖然心動過速被認為是慢性心衰和其他心臟疾病的不良征兆，但是在高血壓患者存在的心率加快并未受到應有的重視”

交感活性增加的危害AHA高血壓研究理事會授予

的終身成就獎獲得者Prof.StevoJulius內(nèi)科學/生理學教授密執(zhí)安大學美國

31心率增快增加急性心梗發(fā)生率10000例以色列男性公務員隨訪5年80706050400<61<7171-90>90>100心梗發(fā)生例數(shù)(10000人/5年)交感活性增加的危害HR(pbm)PaoloPalatini:HeartRateP632

阿替洛爾美托洛爾比索洛爾

藥物特性水溶性脂溶性水脂雙溶性排泄途徑腎肝肝腎血漿半衰期5-6h3-4h10-12h

有效時間20-22h

10-20h22-24h常用阻滯劑特點脂溶性吸收快完全分布廣易達血腦屏障肝快速代謝半衰期短水溶性吸收慢不完全代謝少半衰長腎原形排受血漿蛋白影響小不廣泛分布33血藥濃度平穩(wěn)分布于“治療窗”WikstrandJ.BasicResCardiol.2000;95Suppl1:I46-51.血藥濃度過高會導致β1受體過度阻滯和阻滯β2受體過低則會喪失有效β1阻滯效應美托洛爾緩釋片理想的β1阻滯效應34由數(shù)百個至數(shù)千個獨立釋放的微囊組成以近恒速持續(xù)釋放，維持24h平穩(wěn)血藥濃度1.SandbergA,etal.EurJClinPharmacol.1988;33(Suppl):S3-7.2.SandbergA,etal.JClinPharmacol.1990;30(2Suppl):S2-16.恒速釋放的美托洛爾緩釋片先進多單位微囊緩釋系統(tǒng)35BetalocZOK制劑特點

?獨立恒速釋放（多微囊技術）可掰?釋放過程不受生理因素影響

（獨立于腸道pH、胃腸蠕動和食物吸收）

?持續(xù)24h穩(wěn)定藥物釋放

（血藥濃度平穩(wěn)均衡）

Zero-Order

Kinetics(零級釋放動力學零級釋放速率)36BetalocZOK療效特點

?

血藥濃度平穩(wěn)、波動小降壓T:Pratio89%

18h～24h1阻滯作用強利于凌晨血壓控制

?單次給藥

依從性好?

不良反應對糖代謝影響對氣道阻力干擾中樞不良反應疲勞感Zero-Order

Kinetics(零級釋放速率)37α-受體阻滯劑?

α-阻滯劑易出現(xiàn)體位性低血壓一般不作為老年高血壓患者首選?對老年男性前列腺增生有治療作用

——合并前列腺疾病可首選

?小劑量開始睡前服用監(jiān)測立位血壓38生活質(zhì)量男性性生活質(zhì)量II級以上高血壓及具有強制性適應證的高?；颊咧委煵呗月?lián)合針對性選擇基礎用藥39聯(lián)合治療

不同機制效果好不良反應少更利于靶器官保護提高依從性和成本-效益比?當單藥常規(guī)劑量不達標時，應多種聯(lián)合老年高血壓患者常需2種以上

?根據(jù)個體特點選擇不同作用機制降壓藥物以達協(xié)同增效、減少不良反應目的?以長效CCB為基礎聯(lián)合治療療效好副作用小40合并其他疾病降壓藥物選擇

合并疾病推薦用藥

合并CHD血壓目標<130/80mmHg如無禁忌證，應使用β-阻滯劑和ACEI

難以控制長效CCB對于SAP伴HF患者，可選非洛地平及氨氯地平

合并HFCHF患者應用ACEI、β-阻滯劑及利尿劑不達標，加長效二氫吡啶類CCB

合并AF陣發(fā)性房顫應用ACEI或ARB持續(xù)性β-阻滯劑及非二氫吡啶類可控制室率ACC/AHA2002慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南2007ESH/ESC200741特殊人群降壓藥物選擇

合并疾病

推薦用藥

合并糖尿病血壓目標<130/80mmHgARB或ACEI具有改善糖代謝、改善血管內(nèi)皮功能、減少尿微量白蛋白作用，有利于延緩糖尿病腎病的發(fā)生首選長效CCB對代謝無不良影響適用

合并腎功不全腎功不全與心血管事件風險密切相關血壓控制<130/80mmHg常需聯(lián)合多種藥物包括袢利尿劑首選ARB、ACEI

降低蛋白尿改善腎功延緩腎功不全進展減少終末期腎病ESH/ESC200742特殊人群降壓藥物選擇

特殊人群

推薦用藥

合并腦卒中急性腦梗死72h內(nèi)降壓慎重，現(xiàn)有指南建議血壓過高

(SBP≥200)或病情穩(wěn)定后再降壓

SBP如需降至180以內(nèi)，24h降壓幅度應<15%急性腦出血SBP≥180時降壓目標為160/90有腦卒中、TIA病史者，應評估腦血管病變的情況，如無禁忌證，初始可選擇一種或聯(lián)合應用，逐步將血壓控制在較理想水平（<130/80mmHg）伴有雙側(cè)頸動脈狹窄≥70%時降壓應慎重（收縮壓一般不應低于150mmHg）43“個體化”治療觀念

針對降壓藥的藥效學和藥理學特點結(jié)合不同病人確立方案心率快、交感神經(jīng)興奮性高、年輕——

β阻滯劑ACEI/ARBCCB

高腎素型者——ACEI/ARBβ阻滯劑低腎素型鹽敏感者水鈉潴留傾向——利尿劑老年高血壓——ARB/ACEICCB或利尿劑44各類主要降壓藥選用的臨床參考（1）

適應證

禁忌證

限制應用

利尿劑心力衰竭痛風血脂異常收縮期高血壓妊娠老年高血壓β阻滯劑勞力性心絞痛哮喘高TG血癥心肌梗死后慢性阻塞性肺病1型糖尿病快速心律失常周圍血管病體力勞動者心力衰竭Ⅱ-Ⅲ度傳導阻滯45各類主要降壓藥選用的臨床參考（2）

適應證

禁忌證

限制應用CCB心絞痛左心室肥厚

心肌梗死后糖尿病微量蛋白尿ACEI

與ARB心力衰竭左心室肥厚雙側(cè)腎動脈狹窄心肌梗死后血肌酐＞3mg/dl糖尿病微量蛋白尿高血鉀46高齡老年患者

降壓治療的循證醫(yī)學證據(jù)47HYVET研究HYVET研究(HYpertensionintheVeryElderlyTrial)?迄今唯一針對80歲以上高齡老年高血壓患者

的大規(guī)模臨床研究?國際多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究?主要終點：所有卒中(致死和非致死性)BeckettNS,etal.NEnglJMed.2008;358(18):1887-98.48HYVET研究研究設計入選標準≥80歲SBP160-199+DBP<110簽署知情同意安慰劑吲達帕胺

SR1.5mg+培哚普利2mg+培哚普利4mg安慰劑+安慰劑+安慰劑M-2M-1M0M3M6M9M12M18M24M60目標血壓：150/80mmHgBeckettNS,etal.NEnglJMed.2008;358(18):1887-98.n=3845主要終點——所有卒中49HYVET研究血壓的變化15mmHg6mmHg708090100110120130140150160170180012345隨訪(年)血壓(mmHg)安慰劑治療組中位隨訪期：1.8年BeckettNS,etal.NEnglJMed.2008;358(18):1887-98.50HYVET研究30%01234安慰劑組N=1912活性治療組N=1933P=0.055876543210隨訪時間(年)事件數(shù)/100名患者所有卒中0123439%致死性卒中P=0.046隨訪時間(年)543210BeckettNS,etal.NEnglJMed.2008;358(18):1887-98.51<0.001<0.0010.0190.060.0120.020.0460.06PHR95%CI0.70(0.49,1.01)0.61(0.38,0.99)0.79(0.65,0.95)0.81(0.62,1.06)0.77(0.60,1.01)0.71(0.42,1.19)0.36(0.22,0.58)0.66(0.53,0.82)致死性或非致死性卒中因卒中而死亡全因死亡非心血管/未知死亡心血管死亡心臟死亡*心衰任何心血管事件主要致死性和非致死性終點事件（ITT人群）

*:心臟死亡定義為致死性心梗、致死性心衰或猝死NEnglJMed2008;358:1887-98.HYVET研究52中國高齡老年患者降壓治療的研究

HOT-CHINA研究研究目的：評價“高血壓最佳治療(HOT-Plendil)方案”在中國高齡老年原發(fā)性高血壓患者中的10周降壓療效評價HOT-Plendil方案在中國高齡老年原發(fā)性高血壓患者中的安全性和耐受性（80-90歲高血壓患者3050例）劉力生等.中華心血管病雜志2004;32(4):291-4.53HOT-CHINA研究——老老年亞組分析80-90歲，平均年齡82.59±2.52歲(n=3050)劉力生等.中華心血管病雜志2004;32(4):291-4.高血壓分期例數(shù)%I期384