上消化道大出血的外科處理

上消化道大出血的外科(wàikē)處理第一頁，共三十六頁。編輯課件前言急性上消化道出血是胃腸病學(xué)家處理的最常見急癥，其年發(fā)病率約為50-150/10萬人

1病死率與病因誤診率高達(dá)10%與20%2第二頁，共三十六頁。編輯課件上消化道大出血的手術(shù)(shǒushù)治療上消化道大出血病因(bìngyīn)和鑒別診斷上消化道大出血處理(chǔlǐ)原則上消化道大出血診治流程目錄第三頁，共三十六頁。編輯課件上消化道大出血病因

和鑒別(jiànbié)診斷第四頁，共三十六頁。編輯課件潰瘍性和糜爛性病變(bìngbiàn)腫瘤全身性疾病(jíbìng)血管(xuèguǎn)病變膽道和胰腺疾病上消化道大出血病因其他第五頁，共三十六頁。編輯課件正確(zhèngquè)進(jìn)行上消化道大出

血病因鑒別診斷的基礎(chǔ)病史(bìnɡshǐ)體格檢查輔助檢查第六頁，共三十六頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)難點(diǎn)出血(chūxiě)部位出血病因出血程度第七頁，共三十六頁。編輯課件鑒別診斷的臨床(línchuánɡ)思維是否是消化道出血?去偽存真口、鼻、咽、呼吸道出血?進(jìn)食引起黑便的食物(shíwù)、藥物（鐵劑，鉍劑）?是上消化道出血還是下消化道出血?如果考慮上消化道出血，是什么病引起的出血？第八頁，共三十六頁。編輯課件胃潰瘍出血第九頁，共三十六頁。編輯課件重度食管靜脈曲張重度食管靜脈曲張破裂出血第十頁，共三十六頁。編輯課件急性(jíxìng)糜爛出血性胃炎第十一頁，共三十六頁。編輯課件腫塊(zhǒnɡkuài)型和潰瘍型胃癌第十二頁，共三十六頁。編輯課件胃恒徑動(dòng)脈(dòngmài)破裂出血(Dieulafoy病)第十三頁，共三十六頁。編輯課件上消化道大出血

處理(chǔlǐ)原則第十四頁，共三十六頁。編輯課件上消化道大出血處理(chǔlǐ)原則處理原則必要時(shí)介入治療、積極(jījí)的手術(shù)治療迅速(xùnsù)穩(wěn)定病人的生命體征評(píng)估出血及嚴(yán)重程度,動(dòng)態(tài)觀察血壓和心率急診行上消化道內(nèi)鏡檢查及治療確定上消化道出血最可能病因確定出血部位第十五頁，共三十六頁。編輯課件消化道出血程度(chéngdù)分級(jí)分級(jí)失血量血壓脈搏血紅蛋白癥狀輕度成人失血量<500ml，占總循環(huán)量的15%基本正常正常無變化可有頭昏中度成人失血量800-1000ml，占總循環(huán)量的20%下降100-120次/分70-100g/L一時(shí)性昏眩、口渴、心煩、少尿重度成人失血量>1500ml，占總循環(huán)量的30%以上收縮壓80mmHg以下>120次/分<70g/L心悸、四肢厥冷、冷汗、少尿或無尿、神志恍惚第十六頁，共三十六頁。編輯課件消化道出血程度(chéngdù)分級(jí)第十七頁，共三十六頁。編輯課件預(yù)后(yùhòu)的評(píng)估積分(jīfēn)≥5者為高危，3～4分為中危，0～2分為低危第十八頁，共三十六頁。編輯課件預(yù)后(yùhòu)的評(píng)估第十九頁，共三十六頁。編輯課件

上消化道大出血的手術(shù)(shǒushù)治療第二十頁，共三十六頁。編輯課件診斷明確但藥物和介入(jièrù)治療無效者內(nèi)鏡治療不能止血的非靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)性消化道出血診斷不明確(míngquè)、但無禁忌證者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療手術(shù)治療適應(yīng)癥第二十一頁，共三十六頁。編輯課件胃、十二指腸(shíèrzhǐcháng)潰瘍門脈高壓(gāoyā)癥肝內(nèi)局限性慢性感染、肝腫瘤、肝外傷等造成(zàochénɡ)膽道出血胃癌可能需要外科處理的上消化道大出血的病因急性糜爛性胃炎第二十二頁，共三十六頁。編輯課件活動(dòng)性出血(chūxiě)的判斷癥狀(zhèngzhuàng)好轉(zhuǎn)脈搏(màibó)及血壓穩(wěn)定尿量足（>30ml/h）出血停止第二十三頁，共三十六頁。編輯課件活動(dòng)性出血(chūxiě)的判斷

嘔血或黑便次數(shù)(cìshù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍

經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)(hǎozhuǎn)而又惡化，CVP仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降RBC、Hb、Hct繼續(xù)下降，Ret持續(xù)增高4123活動(dòng)性出血補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，BUN持續(xù)或再次增高5胃管抽出物有較多新鮮血第二十四頁，共三十六頁。編輯課件十二指腸(shíèrzhǐcháng)潰瘍大出血縫合潰瘍面+結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈(dòngmài)和胰十二指腸動(dòng)脈(dòngmài)+胃部分切除畢Ⅰ式或Ⅱ式胃重建術(shù)的胃切除術(shù)患者的再出血率最低胃切除術(shù)后的膽漏率遠(yuǎn)為較高，與潰瘍縫合(fénghé)總死亡率相同再出血率與胃切除術(shù)相似的水平(B級(jí))出血性十二指腸球后潰瘍胃切除術(shù)結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜動(dòng)脈第二十五頁，共三十六頁。編輯課件胃潰瘍大出血胃潰瘍的最佳治療(zhìliáo)方法部分(bùfen)胃切除術(shù)(C級(jí))第二十六頁，共三十六頁。編輯課件門脈高壓(gāoyā)癥引起的食管

或胃底曲張靜脈破裂三腔二囊管壓迫內(nèi)鏡治療（套扎、注射硬化劑等）TIPS賁門(bēnmén)周圍血管離斷術(shù)(肝功能好者)第二十七頁，共三十六頁。編輯課件胃癌(wèiái)出血首選姑息(gūxī)性或根治性胃癌根治術(shù)老年患者，且身體狀況不佳，應(yīng)采取僅止血的最小手術(shù)療法如局部切除或縫合(fénghé)潰瘍(C級(jí))。第二十八頁，共三十六頁。編輯課件膽道出血(chūxiě)Step1Step2Step3TitleinhereTitleinhere介入治療；超選擇肝動(dòng)脈造影+栓塞Titleinhere藥物(yàowù)治療：抗感染、止血藥手術(shù)治療：肝葉切除；接扎病變的肝動(dòng)脈分支(fēnzhī)或肝固有動(dòng)脈出血部位的確定是關(guān)鍵、難點(diǎn)第二十九頁，共三十六頁。編輯課件不明(bùmínɡ)原因上消化道大出血藥物治療介入治療果斷早期剖腹探查(tànchá)，可結(jié)合術(shù)中腸鏡第三十頁，共三十六頁。編輯課件

探查(tànchá)順序空腸上段胃十二指腸后壁肝脾、膽囊、膽總管胃十二指腸縱切胃竇前壁探查(tànchá)第三十一頁，共三十六頁。編輯課件上消化道大出血診治(zhěnzhì)流程第三十二頁，共三十六頁。編輯課件病史和體檢

消化道潰瘍病乙酰水楊酸非甾體類抗炎藥酒精(jiǔjīng)肝病創(chuàng)傷上消化道出血(chūxiě)實(shí)驗(yàn)室檢查

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)肝功能凝血酶原時(shí)間(shíjiān)血型和交叉配血穩(wěn)定循環(huán)

心肺復(fù)蘇鼻胃管靜脈補(bǔ)液輸血準(zhǔn)備內(nèi)鏡檢查洗胃內(nèi)鏡檢查出血性食管靜脈曲張胃十二指腸源性出血出血源不確定內(nèi)鏡治療三腔兩囊管內(nèi)鏡下止血選擇性血管造影動(dòng)脈栓塞控制出血未能控制出血控制出血手術(shù)治療藥物治療上消化道大出血診治流程手術(shù)治療第三十三頁，共三十六頁。編輯課件第三十四頁，共三十六頁。編輯課件感謝(gǎnxiè)聆聽第三十五頁，共三十六頁。編輯課件內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)上消化道大出血的。病死率與病因誤診率高達(dá)10%與20%。目錄。腫瘤。其他?？凇⒈?、咽、呼吸道出血。必要時(shí)介入治療、積