高血壓患者危險(xiǎn)因素綜合防治策略

1我國(guó)高血壓患病率呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)發(fā)病率(%)2010年我國(guó)約有1.6億高血壓患者；2012有2.66億，1/5成人患有高血壓；2010年高血壓控制率、治療率、知曉率有所提高，但血壓控制管理仍任重道遠(yuǎn)所占比例(%)本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分2

不可改變的危險(xiǎn)因素可改變的危險(xiǎn)因素

年齡膳食高鹽、低鉀性別超重、肥胖遺傳因素長(zhǎng)期超量飲酒 長(zhǎng)期精神緊張 缺乏體力活動(dòng)我國(guó)高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分3中國(guó)高血壓患者的特點(diǎn)高鈉飲食低鉀飲食低腎素水平

2010最新中國(guó)高血壓指南明確指出：中國(guó)是腦卒中大國(guó)腦卒中/心肌梗死發(fā)病比值約5~8:1;2013分別70%和50%與高血壓有關(guān)。降壓可分別減少40-50%和15-30%危險(xiǎn)率本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分4JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖高血壓是心腦血管疾病首位危險(xiǎn)因素中國(guó)是卒中大國(guó)本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分5

中青年超重/肥胖率快速增長(zhǎng)超重＋肥胖率比例%1992年2002年馬冠生，李艷平，武陽(yáng)豐等。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志2005年9月第39卷第5期：311-315超重和肥胖將成為高血壓患病率的又一重要危險(xiǎn)因素本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分中國(guó)持續(xù)高吸煙率令人堪憂全國(guó)15歲以上人群四次吸煙率調(diào)查比較中國(guó)心血管病報(bào)告.2010/衛(wèi)生部心血管病防治研究中心編著.-北京：中國(guó)大百科全書(shū)出版社，2011.3本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分中國(guó)高膽固醇血癥和糖尿病發(fā)生率逐年升高在15組35-59歲的中年人群中，研究我國(guó)心血管病主要危險(xiǎn)因素的流行病現(xiàn)狀國(guó)家”九五”科技攻關(guān)課題協(xié)作組.中華心血管病雜志，2001,29(2):74-79.1994年，調(diào)查19個(gè)省，224,251名年齡在25-64歲之間的中國(guó)居民2000-2001年，調(diào)查15,540名年齡在35-74歲之間的成年人2010年，調(diào)查14個(gè)省，46,239名20歲以上成年人本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分CONSIDER研究：納入全國(guó)7個(gè)地區(qū)、46家醫(yī)院的5,206例高血壓患者，調(diào)查高血壓合并糖代謝異常、血脂異常、吸煙等危險(xiǎn)因素的流行病學(xué)及治療現(xiàn)狀趙冬，等.中國(guó)高血壓合并多重心血管病危險(xiǎn)因素現(xiàn)狀——CONSIDER研究中國(guó)高血壓患者合并心血管危險(xiǎn)因素狀況血脂異常、糖代謝異常、吸煙為最主要的危險(xiǎn)因素本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分9中國(guó)高血壓合并危險(xiǎn)因素患者陡增19.5%28.7%17.2%無(wú)1種CV危險(xiǎn)因素≥3種CV危險(xiǎn)因素百分比（%）34.6%2種CV危險(xiǎn)因素CV危險(xiǎn)因素：血脂異常高血壓吸煙超重5.8%22.6%36.1%35.5%無(wú)其他危險(xiǎn)因素1個(gè)危險(xiǎn)因素2個(gè)危險(xiǎn)因素≥3個(gè)危險(xiǎn)因素患者比例%GuDF,etal.Circulation.2005;112:658-665.趙冬.CONSIDER研究.2010長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議2010年≥1個(gè)危險(xiǎn)因素94.2%2001年≥1個(gè)危險(xiǎn)因素80.5%

14690例5206例本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分高血壓合并其他危險(xiǎn)因素是雪上加霜

協(xié)同促進(jìn)冠心病發(fā)生發(fā)展吸煙尼古丁基因易感性高血糖糖化蛋白糖基化產(chǎn)物↑纖維蛋白原PAI-1LDL血脂異常CRP血流動(dòng)力學(xué)異常TNF-α脂肪細(xì)胞肥胖FFAVLDL↑

TG↑HDL↓高血壓中國(guó)人群中相當(dāng)于3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分一級(jí)預(yù)防美國(guó)自20世紀(jì)40年代起冠心病的死亡率持續(xù)升高，1968年冠心病的死亡率高達(dá)336.5/10萬(wàn)，此后政府重視預(yù)防，主抓控制膽固醇、降壓、控?zé)?；?000年冠心病的死亡率下降了50%，其中危險(xiǎn)因素控制的貢獻(xiàn)率最大，分別是24%、20%、12%。本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分政府學(xué)會(huì)醫(yī)生企業(yè)關(guān)注血壓管理最大限度降低高血壓患者心腦血管事件推動(dòng)慢病防控共同關(guān)注血壓管理，推動(dòng)中國(guó)慢病防控患者本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分國(guó)外最新指南：高血壓社會(huì)化管理是

提高高血壓控制率的杠桿點(diǎn)社區(qū)--家庭醫(yī)生醫(yī)院--醫(yī)生護(hù)士1，JournalofHypertension2013,31:1281–1357；2，Hypertension.publishedonlineNovember15,2013;家庭（患者家人）本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分14心血管病雜志2011年1月第39卷第1期2011年中國(guó)心血管病預(yù)防指南細(xì)化血壓管理戒煙血脂管理血糖管理生活方式管理高血壓患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分15一、高血壓患者生活方式管理合理膳食適量運(yùn)動(dòng)控制體重戒煙限酒心理平衡2013年指南新增加肥胖這一危險(xiǎn)因素強(qiáng)調(diào)低鹽飲食<5g/日強(qiáng)調(diào)戒煙，促使政府立法男性腰圍<90cm女性<85cm

關(guān)注和減輕患者的焦慮和抑郁情緒生活方式管理各國(guó)指南極力推薦

本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分生活方式管理全社區(qū)范圍內(nèi)減少鈉的攝入、防治肥胖、增加體力活動(dòng)對(duì)降低血壓有一定幫助。需要獲得更好的初級(jí)衛(wèi)生保健并提高對(duì)高血壓風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)。本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分生活方式干預(yù)是前提藥物治療是根本充足睡眠YanoY,KarioK.CurrHypertensRep.2012Jun;14(3):219-27.本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分18二、高血壓患者降壓管理

2012AHA提出血壓管理的關(guān)鍵問(wèn)題：發(fā)現(xiàn)未診斷的高血壓患者從“治療”走向“控制”

----“管理”教導(dǎo)高血壓患者的自我管理推進(jìn)血壓監(jiān)測(cè)和報(bào)告嚴(yán)格控制鹽攝入AHA同時(shí)強(qiáng)調(diào)：有效的血壓管理中，患者、醫(yī)生、護(hù)士、政策制定者和醫(yī)保部門(mén)需要共同參與本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分ESC歐洲高血壓指南2009ESC指南再評(píng)價(jià)2010版中國(guó)高血壓防治指南2012KDIGO：CKD血壓管理指南20092011200720122012加拿大指南為了優(yōu)化血壓管理，各國(guó)指南推陳出新20102011NICE高血壓指南20132013ESH/ESC高血壓指南20132013JNC8美國(guó)高血壓指南JNC8本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分隨指南更新，高血壓治療策略更加優(yōu)化血壓達(dá)標(biāo)仍是心腦血管獲益的根本途徑聯(lián)合用藥是血壓達(dá)標(biāo)的重要手段關(guān)注24h血壓，降低高危時(shí)段心血管事件風(fēng)險(xiǎn)本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分21每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物2010年中國(guó)高血壓指南2010中國(guó)高血壓防治指南

小劑量長(zhǎng)效制劑

聯(lián)合用藥個(gè)體化本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分22個(gè)體化降壓目標(biāo)降壓方式強(qiáng)調(diào)和緩平穩(wěn)

2010中國(guó)高血壓防治指南普通高血壓患者降至140/90mmHg以下老年患者(≥65歲)收縮壓降至150mmHg伴腎臟疾病、糖尿病或冠心病患者，血壓降至130/80mmHg以下，腦卒中后血壓目標(biāo)140/90mmHg能耐受，逐步達(dá)標(biāo)冠心病患者舒張壓低于60mmHg時(shí)，應(yīng)引起關(guān)注降壓并非越快越好對(duì)老年人、病程較長(zhǎng)或有靶器官損害或并發(fā)癥患者，降壓應(yīng)該慢一點(diǎn)平穩(wěn)三達(dá)標(biāo)：起始、晨起、長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)

更強(qiáng)調(diào)和緩降壓理念本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分23D-CCB+利尿劑D-CCB+ACEIARB+利尿劑D-CCB+ARBACEI+利尿劑D-CCB+β阻滯劑我國(guó)臨床主要推薦應(yīng)用

以CCB為基礎(chǔ)的優(yōu)化聯(lián)合治療方案優(yōu)化聯(lián)合方案2010中國(guó)高血壓防治指南D-CCB:二氫吡啶類(lèi)CCB；ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分242013年6月14日ESH/ESC聯(lián)合發(fā)布具有

里程碑意義的高血壓管理指南EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分25100120140160180200診室血壓家測(cè)血壓動(dòng)態(tài)血壓分級(jí)

708090100110120舒張壓mmHg收縮壓，mmHg分期分類(lèi)無(wú)血管或靶器官損害有血管或靶器官損害血管或靶器官并發(fā)癥20132013ESH/ESC

高血壓分級(jí)、分類(lèi)、分期“立體化”三維管理分層原發(fā)繼發(fā)本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分26EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151心血管危險(xiǎn)因素2013ESH/ESC指南更加重視心血管危險(xiǎn)因素

對(duì)評(píng)估整體心血管風(fēng)險(xiǎn)的意義本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分272013ESH/ESC高血壓指南推薦

心血管高危和低?；颊呓y(tǒng)一目標(biāo)值＜140/90mmHg糖尿病患者目標(biāo)舒張壓推薦降至<85mmHg老年高血壓SBP≥160mmHg患者，降至140-150mmHg；<80歲老年患者如能耐受也可考慮降至<140mmHg本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分基于眾多研究表明血壓高于140/90mmHg與增加的心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，因此調(diào)整降壓靶目標(biāo)值更利于簡(jiǎn)化臨床醫(yī)生對(duì)高血壓患者的管理新指南統(tǒng)一降壓目標(biāo)值更利于

簡(jiǎn)化血壓管理重視群體血壓達(dá)標(biāo)ESC/ESH聯(lián)合主席Mancia指出：本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分2013ESH/ESC新版指南指出：利尿劑（包括噻嗪類(lèi)、氯噻酮和吲噠帕胺）β受體阻滯劑鈣拮抗劑（CCB)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）29五大類(lèi)降壓藥物均可作為初始和維持治療用藥:本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分Manciaetal.JHypertens2013:31:1281-1357ARB/HCTZ及ARB/CCB聯(lián)合方案

是新指南推薦的優(yōu)選方案之一優(yōu)選方案：ARB+HCTZ；ARB+CCB；ACEI+HCTZ；ACEI+CCB；利尿劑+CCB不推薦組合：ARB+ACEI本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分2013ESH/ESC高血壓指南推薦

增加劑量是降壓達(dá)標(biāo)的合理選擇之一ManciaG,etal.EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedJune14,2013當(dāng)采用單藥或兩藥聯(lián)合作為起始治療時(shí)為降壓達(dá)標(biāo)，必要時(shí)可增加至足劑量血壓輕度升高低/中危心血管風(fēng)險(xiǎn)血壓明顯升高高/極高危心血管風(fēng)險(xiǎn)兩種藥物聯(lián)合單藥換用其他單藥增至足劑量均增至足劑量增加第三種降壓藥物三種藥物足劑量聯(lián)合換用其他兩種藥物聯(lián)合增至足劑量治療方案兩種藥物足劑量聯(lián)合本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分322013AHA/ACC/CDC“科學(xué)建議”推薦1級(jí)高血壓（收縮壓140–159mmHg或舒張壓90-99mmHg），要改變生活方式，并考慮應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑；2級(jí)高血壓（收縮壓＞160mmHg或舒張壓＞100mmHg），在改善生活方式基礎(chǔ)上，推薦聯(lián)合使用2種降壓藥物.初始治療藥物：噻嗪類(lèi)利尿劑（HCTZ）、ACEI、ARB、CCB。聯(lián)合用藥：HCTZ與ACEI或ARB）或HCTZ與CCB聯(lián)合，或ACEI與CCB聯(lián)合。本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分JNC8：強(qiáng)調(diào)達(dá)標(biāo)是高血壓治療的主要目標(biāo)高血壓治療的主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)（Attain）和持久達(dá)標(biāo)（Maintain）強(qiáng)調(diào)了高血壓治療的短期達(dá)標(biāo)和長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分2014JNC8指南：

高血壓初始治療推薦新指南根據(jù)年齡對(duì)降壓目標(biāo)值區(qū)分為：≥60歲患者血壓目標(biāo)值為＜150/90mmHg＜60歲者目標(biāo)值為＜140/90mmHg糖尿病和慢性腎病患者目標(biāo)值為＜140/90mmHg藥物選擇：噻嗪類(lèi)利尿劑和ACEI、ARB、CCBJamesPA,etal.JAMA.2014;311(5):507-20.34本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分JNC8指南對(duì)成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇推薦本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分36JNC8降壓治療方案調(diào)整策略----三種方案A．先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第二種藥物；B．先選用一種藥物治療，血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)不增加該藥劑量，而是聯(lián)合應(yīng)用第二種藥物，C．若基線血壓≥160/100mmHg，或患者血壓超過(guò)目標(biāo)血壓20/10mmHg，可直接啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療（自由處方聯(lián)合或用單片固定劑量復(fù)方制劑）。本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分JNC8：提升劑量降壓達(dá)標(biāo)的重要策略JAMA2013年12月18日在線版* 針對(duì)≥2級(jí)高血壓或血壓超出達(dá)標(biāo)值20/10mmHg的患者，自由組合或單片復(fù)方制劑** 噻嗪類(lèi)利尿劑、CCB、ACEI或ARB中的一種；避免ACEI與ARB聯(lián)用未達(dá)標(biāo)單藥起始單藥起始2種藥物聯(lián)合起始*調(diào)整至最大劑量聯(lián)合第2種藥物**2種藥物同時(shí)調(diào)整至最大劑量第2種藥物調(diào)整至最大劑量聯(lián)合第3種藥物**第3種藥物調(diào)整至最大劑量123JNC8推薦的三種降壓策略《AHAACCCDC科學(xué)建議2013》

同樣強(qiáng)調(diào)提升劑量對(duì)降壓達(dá)標(biāo)的重要性本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分JNC8與ESH/ESC2013：降壓目標(biāo)和起始藥物本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分JNC8進(jìn)一步肯定利尿劑降壓治療的基石地位推薦6在非黑種人高血壓患者(包括合并糖尿病患者)中，起始降壓藥物應(yīng)包含噻嗪類(lèi)利尿劑、CCB、ACEI或ARB中級(jí)推薦-B級(jí)在黑種人高血壓患者(包括合并糖尿病患者)中，起始降壓藥物應(yīng)包含噻嗪類(lèi)利尿劑或CCB普通黑種人群，中級(jí)推薦-B級(jí)合并糖尿病的黑種人群，低級(jí)推薦-C級(jí)推薦7JNC8提供了基于循證的降壓藥物劑量表，明確列出氫氯噻嗪12.5~50mg/d，是有效和安全的本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分絡(luò)活喜是唯一被JNC8指南推薦的長(zhǎng)效

二氫吡啶類(lèi)CCB絡(luò)活喜基于證據(jù)的降壓藥物劑量表短效藥物尼群地平非二氫吡啶類(lèi)地爾硫卓本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分ACEI顯著降低高血壓患者心梗及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分高血壓指南:ACEI是降壓首選用藥之一JNC委員會(huì)本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分《AHA/ACC/CDC科學(xué)建議2013》

ACEI是適宜人群最廣的降壓藥物收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭糖尿病腎臟疾病卒中或TIA冠狀動(dòng)脈疾病/MI后對(duì)有合并癥的高血壓患者降壓用藥推薦：β受體阻滯劑ACEIARB噻嗪類(lèi)利尿劑CCBHypertension2013年11月15日在線版本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分2012EHJ薈萃：

ACEI能顯著降低高血壓患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)入選人群：20項(xiàng)ACEI或ARB發(fā)病率-死亡率試驗(yàn)，158998例入組患者中超過(guò)90%為高血壓目的：評(píng)價(jià)ACEI或ARB與其他治療對(duì)全因死亡的療效主要結(jié)果：ACEI顯著降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，而ARB未顯著降低P=0.683P=0.004ARBACEI全因死亡發(fā)生率(%)vanVarkLC,etal.EuropeanHeartJournal.2012;33:2088-2097本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分2013JACC薈萃：

ACEI顯著降低非心衰患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)納入人群：26項(xiàng)ARB或ACEI與安慰劑隨機(jī)對(duì)照研究薈萃分析，共納入108,212例高危且無(wú)心衰患者目的：評(píng)估ARBs或ACEIs對(duì)心血管死亡、心梗、卒中、全因死亡、新發(fā)心衰和新發(fā)糖尿病的療效主要結(jié)果：ACEI顯著降低全因死亡及心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，而ARB未顯著降低全因死亡及心肌梗死p=0.008p<0.001p=0.866P=0.086全因死亡心肌梗死ACEI發(fā)生率(%)-17.7JournaloftheAmericanCollegeofCardiology《美國(guó)心臟病學(xué)雜志》，心血管領(lǐng)域國(guó)際優(yōu)秀雜志之一，影響因子14.156本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分ACEI是一類(lèi)具有多效性作用的藥物。它既可抑制循環(huán)RAS作用發(fā)揮降血壓作用。在使用較大劑量時(shí)，尤其是對(duì)組織ACE親和力強(qiáng)的ACEI，更可抑制組織RAS的過(guò)度激活而發(fā)揮對(duì)心、腎血管的保護(hù)作用。ACEI靶器官保護(hù)具有劑量依賴性本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分ACEI的臨床實(shí)踐----現(xiàn)狀：在指南明確列為Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證情況下

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)用仍存在：

臨床應(yīng)用不足！劑量不足！用法不規(guī)范！472007血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)|中華心血管病雜志編輯委員會(huì)本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分2013ESC穩(wěn)定性冠心病管理指南推薦：預(yù)防事件：推薦使用ACEI或ARB，如果患者有其他的合并癥(如心力衰竭，高血壓或糖尿病)

IA類(lèi)推薦EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublished,2013本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分2013年ESC/EASD

糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病指南推薦EurHeartJ.2013Aug30.[Epubaheadofprint]doi:10.1093/eurheartj/eht108ACEI/ARB推薦用于糖尿病合并冠心病患者以減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)(IA)本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分Manciaetal.JHypertens2013:31:1281-1357新指南再次擴(kuò)大了ARB的適用人群EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分51血壓管理精髓是----管理清晨高血壓

“清晨四最”血壓最高血壓變異最大藥物濃度最低CVD風(fēng)險(xiǎn)最高關(guān)注24小時(shí)血壓達(dá)標(biāo)更多降低高危時(shí)段心血管事件風(fēng)險(xiǎn)本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分52血壓管理，清晨突破

清晨心腦血管事件高發(fā)，與清晨血壓升高重合BrJCardiol.2008;15:31-34.本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分53清晨血壓升高還可導(dǎo)致多種血管并發(fā)癥增加YanoY,KarioK.CurrHypertensRep.2012Jun;14(3):219-27.本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分54診室血壓140/90mmHg診室血壓測(cè)量家庭血壓測(cè)量≥135／85mmHg動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)≥

130／80mmHg診室外血壓各國(guó)高血壓指南更加關(guān)注診室外血壓顧“診斷”兼“評(píng)估”EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151新指南將動(dòng)態(tài)血壓和家庭自測(cè)血壓引入高血壓診斷和管理本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分55強(qiáng)調(diào)診室外血壓監(jiān)測(cè)的重要性EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151診室外血壓比診室血壓更能預(yù)測(cè)心血管發(fā)病和心血管死亡；強(qiáng)調(diào)家庭自測(cè)血壓（HBPM）預(yù)后價(jià)值及在高血壓診治方面的作用，僅次于動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第55頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分56清晨診室外血壓（即：患者在醫(yī)院就診前在診室外測(cè)量的血壓）1、清晨家庭自測(cè)血壓（即：患者起床后服藥前測(cè)量血壓）2、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)JHumHypertens.2010Dec;24(12):779-85.2013歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）家庭自測(cè)血壓指南推薦：清晨血壓如此重要，如何落實(shí)到臨床實(shí)踐中？

——清晨血壓的測(cè)量本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第56頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分57清晨血壓管理目標(biāo)FamilyPractice.2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.JClinHypertens(Greenwich).2007;9(3):224-8.＜140/90mmHgor＜135/85mmHg清晨家庭血壓：清晨6:00到10:00清晨診室外血壓：清晨診室外未服藥前本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第57頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分58各國(guó)指南強(qiáng)調(diào)：

控制清晨血壓能有效預(yù)防心腦血管事件優(yōu)先應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：盡可能使用1天1次持續(xù)24小時(shí)的長(zhǎng)效降壓藥物有效控制夜間血壓與晨峰血壓有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生中國(guó)高血壓指南防治修訂委員會(huì).中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.2010中國(guó)高血壓防治指南本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第58頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分59轉(zhuǎn)變觀念，優(yōu)化高血壓患者管理？從醫(yī)院到家庭進(jìn)行血壓管理本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第59頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分家庭自測(cè)血壓更能客觀地反映血壓狀況高血壓病患者可以通過(guò)長(zhǎng)期定時(shí)自測(cè)血壓了解血壓波動(dòng)和降壓效果。24小時(shí)晝夜血壓波動(dòng)是很大的，24小時(shí)血壓波動(dòng)可達(dá)到50/20mmHg，而夜間血壓最低。通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)了解晝夜血壓變化。本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第60頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分61從理論到實(shí)踐關(guān)注和緩降壓方式特別關(guān)注清晨血壓或第24小時(shí)血壓特別關(guān)注血壓長(zhǎng)期管理，重視長(zhǎng)期血壓達(dá)標(biāo)的重要性糾正”越快越好”

降壓觀念關(guān)注清晨血壓或24h血壓堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥與血壓管理堅(jiān)持清晨和服藥前測(cè)血壓堅(jiān)持長(zhǎng)期與醫(yī)生溝通醫(yī)生患者本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第61頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分一“望”：肥胖四“問(wèn)”：家族史、年齡、吸煙、體力活動(dòng)不足三“檢查”：血脂、血壓、IMT內(nèi)膜中層厚度年齡50歲肥胖吸煙運(yùn)動(dòng)少家族史三、高血壓患者膽固醇管理本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第62頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分63關(guān)注高血壓合并其他心血管危險(xiǎn)因素年齡(男≥55歲，女≥65歲)；吸煙；血脂異常；糖耐量減退(IGT)（2小時(shí)血糖7.8~11.0mmol/L）

或空腹血糖（6.1-6.9mmol/L)；

腹型肥胖(腰圍：男≥90cm，女≥85cm)；心血管病早發(fā)家族史(一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲)；體力活動(dòng)不足同型半胱氨酸升高本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第63頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分64心電圖或超聲心動(dòng)圖有左心室肥厚；頸動(dòng)脈超聲顯示內(nèi)膜中層厚度(IMT)

0.9mm或有粥樣硬化性斑塊；血清肌酐輕度升高(男115~133mol/L，女107~124mol/L)；尿微量白蛋白30~300mg/24h頸-股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）

≥12m/s踝/臂血壓指數(shù)＜0.9靶器官損害定義本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第64頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分65臨床踐行的成功案例：

英國(guó)高血壓患者他汀處方比例增加，心血管獲益顯著35%心血管病死亡率毫無(wú)疑問(wèn)，降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀是實(shí)現(xiàn)更多心血管保護(hù)的有效途徑。他汀應(yīng)該、而且將會(huì)成為高血壓患者的常規(guī)治療。

——Dr.BryanWilliams（英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)指南委員會(huì)主席）本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第65頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分66加拿大成人血脂指南對(duì)于心血管高危人群，一經(jīng)診斷，立即啟動(dòng)他汀治療。《加拿大成人血脂異常及心血管疾病防治指南》2009更新

高血壓合并≥3個(gè)RF患者，啟動(dòng)他汀治療

——2010《加拿大高血壓教育計(jì)劃》本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第66頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分67多項(xiàng)指南同時(shí)設(shè)定膽固醇降低幅度作為目標(biāo)值2009年《加拿大成人血脂異常及心血管疾病防治指南》在中、高危心血管患者，LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)<2mmol/L或在基線水平上降低幅度≥50%對(duì)高?；蛑卸雀呶；颊?，應(yīng)使LDL-C水平降低幅度至少達(dá)到30%-40%。

美國(guó)NCEPATPIII2004更新本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第67頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分68針對(duì)中國(guó)高血壓患者的特點(diǎn)

《高血壓患者膽固醇管理臨床指導(dǎo)建議》應(yīng)運(yùn)而生《中華內(nèi)科雜志》2010.2推動(dòng)中國(guó)心血管病防治陣線前移倡導(dǎo)在臨床中實(shí)施以抗AS為核心的高血壓治療策略填補(bǔ)國(guó)內(nèi)外針對(duì)高血壓患者膽固醇管理的空白高血壓治療最終目標(biāo)最大程度降低心血管病總體危險(xiǎn)降壓和降膽固醇聯(lián)合協(xié)同治療，延緩或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生與發(fā)展。

本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第68頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分69對(duì)高危高血壓患者，立即啟動(dòng)降壓+他汀治療ESH-ESC高血壓指南(2007)

高血壓患者雖無(wú)已發(fā)心血管疾病，但屬于心血管病高危患者，則不論其基線總膽固醇或LDL-C是否升高，均應(yīng)進(jìn)行他汀治療。AHA防治缺血性心臟病高血壓治療指南(2007)無(wú)論一級(jí)預(yù)防，還是二級(jí)預(yù)防，高血壓患者治療的主要目的都是為了延緩或逆轉(zhuǎn)潛在的動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程。=================本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第69頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分70高血壓患者膽固醇管理目標(biāo)值膽固醇管理是基本要求，抗動(dòng)脈粥樣硬化是目標(biāo)。本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第70頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分71轉(zhuǎn)變觀念，建立高血壓患者的抗AS管理策略

推動(dòng)中國(guó)心血管病防治陣線前移他汀已成為高血壓患者常規(guī)治療這是未來(lái)高血壓治療趨勢(shì)單純控制血壓見(jiàn)招拆招本質(zhì)干預(yù)降壓聯(lián)合他汀高血壓患者的膽固醇管理：盡早啟動(dòng)長(zhǎng)期堅(jiān)持終生治療

更本質(zhì)、更全面抗AS、更多心腦獲益本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第71頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分2013AHA/ACC降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）膽固醇治療指南更新StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.基于高質(zhì)量RCT，指南明確了他汀治療的目標(biāo)：他汀目的是降低ASCVD事件，而不是降低LDL-C達(dá)到某個(gè)目標(biāo)值或減少動(dòng)脈粥樣硬化。本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第72頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分2013AHA/ACC新指南：

明確了4類(lèi)他汀獲益人群StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.已存在ASCVD——無(wú)禁忌癥或年齡<75歲，啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀LDL–C≥190mg/dL——如無(wú)禁忌癥，啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀糖尿病，年齡40-75歲，LDL-C70-189mg/dL——如無(wú)禁忌癥，啟動(dòng)中等-高強(qiáng)度他汀無(wú)ASCVD或糖尿病，年齡40-75歲，LDL-C70-189mg/dL，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%——如無(wú)禁忌癥，啟動(dòng)中等-高強(qiáng)度他汀本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第73頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分不同他汀及劑量治療強(qiáng)度推薦*瑞舒伐他汀40mg劑量在中國(guó)未獲批準(zhǔn)StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第74頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分75轉(zhuǎn)變觀念重視血糖篩查及管理四、高血壓患者血糖管理本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第75頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分亞洲人群多為餐后高血糖BMJ1998;317:371-5.DECODE研究【全球進(jìn)行】Diabetologia.2000;43:1470-5.DECODA研究【亞洲進(jìn)行】患者比例本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第76頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分MariellaTrovati,etal.DiabetesCare34:2237–2243,2011意大利研究14年隨訪-

SanLuigiGonzagaDiabetesStudy結(jié)論空腹血糖不能預(yù)測(cè)CV事件或全因死亡餐后血糖和HbA1c可以預(yù)測(cè)CV事件和全因死亡餐后血糖不僅影響HbA1c的水平，也是CV事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子

餐后血糖水平

----是更好預(yù)測(cè)心血管事件的指標(biāo)本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第77頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分高血壓患者約60~70%合并糖代謝異常中國(guó)人飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物為主中國(guó)糖代謝異常80％以上是餐后高血糖空腹血糖正常不能預(yù)測(cè)餐后血糖是否正常餐后2h血糖異常對(duì)心血管死亡危險(xiǎn)顯著高于空腹血糖異常轉(zhuǎn)變觀念，重視早期血糖篩查及管理78中國(guó)內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)肩負(fù)起血糖管理重任本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第78頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分初診高血壓患者血糖作為常規(guī)檢查項(xiàng)目FBG≥5.6mmol/l，需要進(jìn)一步檢測(cè)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）與HbA1c，以進(jìn)一步了解糖代謝狀況。可在初診時(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)化OGTT（即僅檢測(cè)FBG與OGTT2小時(shí)血糖）試驗(yàn)和/或HbA1c檢測(cè)。初診時(shí)血糖檢測(cè)未見(jiàn)異常者，每年需要檢測(cè)1次血糖（包括餐后血糖和HbA1c）。79本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第79頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分五、高血壓患者心率管理2013世界高血壓日，呼吁健康心率管理！CON/2014/SLXXV2有效期2015/042013年高血壓綜合管理掀開(kāi)新篇章：本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第80頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分心率與I期高血壓發(fā)展為持續(xù)性高血壓呈正相關(guān)PalatiniP，etal.JHypertens.2006;24(9):1873-80.正常血壓高血壓P=0.001CON/2014/SLXXV2有效期2015/04本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第81頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分心率，高血壓患者心血管事件/死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素隨訪36年，2037例男性高血壓患者：BP>140/90mmHg年齡：35-74歲心率增快是高血壓患者心血管事件和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素心率增快40bpm，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2倍以上心率(次/分)<6565-7475-8485+冠心病心血管事件所有原因6050403020100發(fā)生例數(shù)(1000人/2年)結(jié)論SinghB.EurHeartJSuppl.2003;5(supplG):G3-G9.CON/2014/SLXXV2有效期2015/04本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第82頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分心率是高血壓全因死亡和心血管死亡預(yù)測(cè)因素PaulLetal.Hypertension.2010;55(2):567-74..危險(xiǎn)比HR1.000.991.501.51CON/2014/SLXXV2有效期2015/04本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第83頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分血壓檢測(cè)結(jié)果應(yīng)該和心率值相結(jié)合，因?yàn)殪o息心率值是包括高血壓在內(nèi)等狀況下心血管死亡或致命事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子2013ESH/ESC指南：CON/2014/SLXXV2有效期2015/04本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第84頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分心率管理：高血壓患者綜合管理的新方向！控制血壓控制血糖調(diào)節(jié)血脂心率管理控制心率CON/2014/SLXXV2有效期2015/04本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第85頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分心率大于79bpm，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.89倍老年患者安慰劑組2293例單純收縮性高血壓平均隨訪2年HR>79bpm死亡危險(xiǎn)是≤79bpm的1.89倍無(wú)性別差異結(jié)論P(yáng)alatiniP,etal.ArchInternMed.2002;162:2213-232179女男CON/2014/SLXXV2有效期2015/04本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第86頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分β受體阻滯劑：

滿足高血壓患者血壓和心率雙重控制20013年ESC/ESH高血壓防治指南：五大類(lèi)藥物均作為高血壓治療初始用藥：利尿劑、阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI、ARB

五類(lèi)主要降壓藥物：利尿劑、阻滯劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑都可以作為降壓治療的初始用藥和維持用藥2010年中國(guó)高血壓防治指南：ESC/ESH.高血壓防治指南.2009.中國(guó)高血壓防治指南.2005.CON/2014/SLXXV2有效期2015/04本文檔共96頁(yè)；當(dāng)前第87頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分2010年中國(guó)高血壓防治指南明確指出：

高選擇性β受體阻滯劑更是優(yōu)選高選擇性β1受體阻滯劑“既可降低血壓，也可保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)”常用藥