腦出血的護(hù)理課件腦出血護(hù)理查房PPT

腦出血的護(hù)理匯報(bào)時(shí)間：202X.XX.XX匯報(bào)人：xxx目錄CONTENTS腦出血的定義腦出血的原因腦出血的輔助檢查腦出血臨床表現(xiàn)腦出血的治療腦出血的護(hù)理診斷腦出血的護(hù)理措施定義腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%。原因1.高血壓?。焊哐獕菏悄X溢血最主要的病因。腦溢血的發(fā)生是在高血壓和腦動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，腦內(nèi)穿通動(dòng)脈上可形成許多微動(dòng)脈瘤，主要分布在大腦基底節(jié)的豆紋動(dòng)脈、橋腦、大腦白質(zhì)和小腦。當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，微動(dòng)脈瘤可能破裂而出血。或由于長(zhǎng)期高血壓對(duì)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)穿通動(dòng)脈管壁中的內(nèi)膜發(fā)生玻璃樣變性或纖維樣壞死，在血壓或血流急劇變化時(shí)容易破裂出血。原因2.腦血管淀粉樣變(CAA)又稱“嗜剛果紅血管病變”，異常的淀粉樣物質(zhì)選擇性地沉積于腦皮質(zhì)及軟腦膜的中小動(dòng)靜脈的中膜和外膜，年齡愈大愈好發(fā)。由于腦皮質(zhì)和軟腦膜易發(fā)生腦血管淀粉樣變，故該病變所致的腦溢血總發(fā)生于腦葉，大腦半球深部組織、腦干和小腦很少受累。CT片上表現(xiàn)為不規(guī)則斑點(diǎn)狀高密度陰影為其特點(diǎn)。原因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦血管畸形：它們是蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見原因，但也有出血后破入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)形成腦內(nèi)血腫。顱內(nèi)惡性腫瘤：如膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、黑色素瘤等，發(fā)生腫瘤卒中時(shí)可形成腦內(nèi)出血。血液疾?。喝绨籽?、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜和血友病等?？鼓齽┖屠w溶劑：如用肝素或阿斯匹林治療亦可引起腦溢血。其他病因有：動(dòng)脈硬化、各種腦動(dòng)脈炎、出血性腦梗死等。輔助檢查CT檢查是臨床疑診腦出血的首選檢查。ICH發(fā)病后CT立即顯示出圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚；還可明確血腫部位、大小、形態(tài)，是否破入腦室或腦組織移位、腦水腫程度以及梗阻性腦積水等，有助于確診及指導(dǎo)治療。如遇病情進(jìn)展應(yīng)進(jìn)行CT動(dòng)態(tài)觀察。腦室大量積血呈高密度鑄型和腦室擴(kuò)大。一周后血腫周圍有環(huán)形增強(qiáng)，血腫吸收后呈低密度或囊性變。嚴(yán)重貧血患者出血灶可呈等密度或稍低密度改變。MRI檢查對(duì)腦干出血的診斷優(yōu)于CT，但急性期對(duì)幕上及小腦出血的診斷價(jià)值不如CT；病程4～5周后CT不能辨認(rèn)腦出血時(shí)，MRI仍可明確分辨，故可區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死。MRI較CT更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、血管瘤及腫瘤等出血原因。輔助檢查數(shù)字減影腦血管造影懷疑腦血管畸形、Moyamoya病、血管炎等應(yīng)行腦血管造影檢查以明確診斷或行介入治療。腦脊液檢查因有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)，故少用。腦脊液多呈洗肉水樣均勻血性；疑診腦出血但有明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)、瞳孔改變或懷疑小腦出血時(shí)禁行腰椎穿刺檢查。臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言障礙運(yùn)動(dòng)障礙以偏癱較為多見；言語(yǔ)障礙主要表現(xiàn)為失語(yǔ)和言語(yǔ)含糊不清。嘔吐約一半的患者發(fā)生嘔吐，可能與腦出血時(shí)顱內(nèi)壓增高、眩暈發(fā)作、腦膜受到血液刺激有關(guān)。意識(shí)障礙表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，程度與腦出血的部位、出血量和速度有關(guān)。在腦較深部位的短時(shí)間內(nèi)大量出血，大多會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙。臨床表現(xiàn)01眼部癥狀瞳孔不等大常發(fā)生于顱內(nèi)壓增高的患者；還可以有偏盲和眼球活動(dòng)障礙，如腦出血患者在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側(cè)。02頭痛頭暈頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀，常常位于出血一側(cè)的頭部；有顱內(nèi)壓力增高時(shí)，疼痛可以發(fā)展到整個(gè)頭部。頭暈常與頭痛伴發(fā)，特別是在小腦和腦干出血時(shí)。治療原則急性期以防止繼續(xù)出血、減輕腦水腫和顱內(nèi)高壓以及防治并發(fā)癥為主要目標(biāo)。治療內(nèi)科治療主張就近治療、盡量避免搬動(dòng)；應(yīng)保持安靜，臥床休息，減少探視；保持呼吸道暢通，及時(shí)清理呼吸道分泌物，必要時(shí)吸氧；如有高熱則應(yīng)積極降溫治療；加強(qiáng)護(hù)理，保持肢體的功能位；有意識(shí)障礙、消化道出血宜禁食24～48h，然后酌情安放胃管鼻飼以保證營(yíng)養(yǎng)和維持水和電解質(zhì)平衡。脫水降顱壓、控制腦水腫出血后腦水腫約在48h達(dá)到高峰，維持3～5d后逐漸消退，期間可使顱內(nèi)壓增高或形成腦疝，故應(yīng)積極控制治療。常選用：①甘露醇：20%甘露醇125～250ml靜脈滴注，每6～8小時(shí)一次，療程7～10d。冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全者應(yīng)慎用；②利尿劑：呋塞米較常用，常與甘露醇合用可增強(qiáng)脫水效果，每次40mg，每日2～4次，靜脈注射；③地塞米松：通常用藥后12～36h才顯示抗腦水腫作用，但易并發(fā)感染、誘發(fā)上消化道應(yīng)激性潰瘍、影響血壓和血糖的控制，故不主張常規(guī)使用。治療控制高血壓腦出血后血壓升高是維持有效腦灌注壓所必需的，當(dāng)顱內(nèi)壓下降時(shí)血壓也會(huì)隨之下降，因此通?？刹皇褂媒祲核?，特別是注射利血平等強(qiáng)降壓藥。如收縮壓在23.9～30.6kpa（180～230mmHg）或舒張壓14.0～6kpa（105～140mmHg），宜口服降壓藥；急性期過(guò)后血壓持續(xù)升高者，應(yīng)系統(tǒng)抗血壓治療。如腦出血急性期收縮壓>180mmHG或舒張壓>100mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物，并嚴(yán)密觀察血壓變化，每隔5~15分鐘進(jìn)行一次血壓監(jiān)測(cè)。治療并發(fā)癥的防治感染：如無(wú)感染證據(jù)，通?？刹皇褂每股?；并發(fā)肺部感染或尿路感染者，可先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用抗生素治療，隨后根據(jù)痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)或者血培養(yǎng)以及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果來(lái)進(jìn)一步調(diào)整；同時(shí)加強(qiáng)口腔和氣道護(hù)理；痰多不易咳出者可及時(shí)行氣管插管或者切開術(shù)。中樞性高熱：物理降溫為主。治療外科治療：早期手術(shù)指征：入院時(shí)患者有①淺昏迷或中度昏迷；②雙側(cè)瞳孔不等大，光反應(yīng)遲鈍；③殼核或丘腦出血破入腦室并填滿腦室系統(tǒng)；④血腫量：在大腦半球多于60mL、丘腦30～50mL，小腦則為10mL以上；⑤中線結(jié)構(gòu)移位大于1cm。手術(shù)方法：去骨瓣減壓術(shù)鉆孔穿刺碎吸術(shù)血腫清除術(shù)等治療護(hù)理診斷急性意識(shí)障礙軀體移動(dòng)障礙語(yǔ)言溝通障礙體溫過(guò)高焦慮潛在并發(fā)癥：腦疝、泌尿系感染、消化道出血、廢用綜合癥等頭痛皮膚完整性受損耐心向病人詳細(xì)介紹同類病已治愈的典型病例。1教會(huì)病人用手勢(shì)和表情表達(dá)自己的情感和需要。2提供良好的護(hù)理服務(wù)，多與病人溝通。3觀察情緒變化4焦慮護(hù)理措施體溫過(guò)高：觀察體溫的變化，評(píng)估病人高熱的程度。體溫超過(guò)39攝氏度，采取物理降溫，頭置冰袋或冰帽，調(diào)節(jié)室溫在18-20攝氏度。多喝水2500ML每天，鼻飼者從管中注入，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充液體。出汗時(shí)及時(shí)擦干汗液，更換內(nèi)衣及床單，保持清潔干燥。遵醫(yī)囑合理的使用抗生素。嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)體溫，每4小時(shí)一次。體溫超過(guò)39攝氏度，采取物理降溫，頭置冰袋或冰帽，調(diào)節(jié)室溫在18--20°

2、多喝水2500ML每天，鼻飼者從管中注入，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充液體。

護(hù)理措施語(yǔ)言溝通障礙：向病人家屬解釋失語(yǔ)的原因。訓(xùn)練病人用非語(yǔ)言方式進(jìn)行溝通。點(diǎn)頭或搖頭，擺手，表示接受或是不接受，是或不是。手指某物配合表情表示需要。與家屬共同討論制定語(yǔ)言訓(xùn)練計(jì)劃。護(hù)理措施軀體移動(dòng)障礙：向家屬解釋軀體移動(dòng)障礙的原因及活動(dòng)軀體的重要性。每2小時(shí)協(xié)助病人翻身1次，翻身后癱瘓肢體放置功能位。按摩受壓部位皮膚。觀察病人活動(dòng)功能改善情況及經(jīng)常受壓皮膚情況。護(hù)理措施有發(fā)生皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：每2--3小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作。翻身時(shí)對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩。保持床鋪平整干燥無(wú)渣屑。給予高蛋白、高維生素、高纖維素等營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食。觀察皮膚受壓情況，若有異常及時(shí)處理。護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：腦疝向家屬解釋發(fā)生腦疝的原因、臨床表現(xiàn)。向病人/家屬解釋防治腦疝的措施，去除誘發(fā)因素，如腰穿、用力大便。頭部放置冰袋或冰帽，以增加腦組織對(duì)缺氧的耐受性，防止加重腦水腫。吸氧。遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑，如甘露醇、速尿?？刂企w液攝入量，靜脈總?cè)肓恳?000ML/d為宜。觀察腦疝先兆;瞳孔、意識(shí)、血壓及肢體活動(dòng)等，必要時(shí)做好腦室引流準(zhǔn)備。護(hù)理措施有發(fā)生廢用綜合癥的危險(xiǎn)：向患者及家屬解釋發(fā)生廢用綜合癥的危險(xiǎn)因素及防治措施。向病人家屬說(shuō)明功能鍛煉的重要性，使病人家屬樹立信心，積極參與功能鍛煉。與病人家屬共同討論制定功能鍛煉計(jì)劃發(fā)病2--3周內(nèi)練習(xí)床上坐起，并對(duì)患肢進(jìn)行按摩及被動(dòng)活動(dòng)。3--4周患肢進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)。4周根據(jù)患肢肌力情況練習(xí)行走和持物等活動(dòng)。訓(xùn)練日常生活自理能力。觀察病人肌力，有無(wú)關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮。護(hù)理措施腦干出血腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，病死率極高。出血量在3ml以下，死亡率在70%左右。腦干出血的病人出現(xiàn)昏迷早且重，大多數(shù)病人在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)昏迷。病因：高血壓動(dòng)脈硬化是腦干出血的主要原因，腦干出血多由高血壓導(dǎo)致基底動(dòng)脈中央支破裂引起臨床表現(xiàn)：腦干出血也叫橋腦出血，橋腦是腦干出血的好發(fā)部位，早期表現(xiàn)病處側(cè)面癱，對(duì)側(cè)肢體癱，稱為交叉性癱，這也是橋腦出血的臨床特點(diǎn)。治療：1.一般治療：臥床休息，嚴(yán)密觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，預(yù)防感染維持水電解質(zhì)平衡2.脫水降壓：腦出血后48小時(shí)腦水腫可使顱內(nèi)壓升高，并至腦疝形成。積極控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療重要環(huán)節(jié)，可選甘露醇、甘油果糖等?？刂蒲獕海耗X出血后血壓升高可增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，控制血壓在160-180mmhg。護(hù)理措施：①嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征頭部抬高15-30°。保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道，給予霧化吸入，定時(shí)翻身拍背刺激咳嗽。保持大便通暢，如有便秘。及時(shí)應(yīng)用灌腸、開塞露，注意飲食。觀察體溫的變化，評(píng)估病人高熱的程度。為患者做好口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量。腦干出血蛛網(wǎng)膜下腔出血病因：以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、高血壓動(dòng)脈粥樣硬化最常見。診斷：1.突然出現(xiàn)的劇烈頭痛、噴射性嘔吐。腦膜刺激征陽(yáng)性。均勻血性腦脊液。腦CT可見腦池、腦溝內(nèi)高密度影。臨床表現(xiàn)：1.先兆癥狀：30%-60%的患者在確診前數(shù)天或數(shù)周有明顯的嚴(yán)重的頭痛、復(fù)視、惡心、嘔吐和頭暈等癥狀。腦CT、核磁共振血管造影、腰穿可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。典型臨床表現(xiàn)、體征：突然爆裂樣劇烈頭痛、嘔吐等、腦膜刺激征明顯。25%患者眼底檢查可見玻璃體膜下出血，有特異性診斷價(jià)值。多數(shù)病人無(wú)意識(shí)障礙，但可有煩躁不安等。治療：1.一般處理絕對(duì)臥床休息，保持安靜，避免一切可引起血壓或顱內(nèi)壓增高的因素、保持呼吸道通暢，防治感染控制血壓宜160.-180mmhg降低顱內(nèi)壓防治繼發(fā)性腦血管痙攣多主張選用鈣拮抗劑，對(duì)臨床癥狀較輕的病人，在發(fā)病后可持續(xù)泵入尼莫地平止血?jiǎng)┑膽?yīng)用血管介入治療手術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理措施：

密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、頭痛嘔吐及肢體活動(dòng)情況。保持呼吸道通暢，患者嘔吐時(shí)注意防止誤吸。頭痛的護(hù)理密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間，觀察有無(wú)伴發(fā)其他癥狀。必要時(shí)慎用鎮(zhèn)靜劑。絕對(duì)臥床休息4-6周，床頭抬高15-30°、避免情緒激動(dòng)，用力排便、屏氣，劇烈咳嗽等。心理護(hù)理。蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血病人的護(hù)理04腦出血的病人宜抬床