如何正確使用呼吸機

關(guān)于如何正確使用呼吸機第1頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三一、呼吸機的工作原理（一）呼吸機的切換方式

1、壓力切換——定壓型呼吸機

2、容量切換——定容型呼吸機

3、時間切換

4、流速切換

5、兩種以上切換方式的結(jié)合（容量+壓力切換）第2頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三（1）壓力切換當(dāng)機械送氣壓力達到預(yù)定值后，吸氣終止，轉(zhuǎn)為呼氣，稱為壓力切換。因壓力預(yù)先設(shè)定，當(dāng)胸肺彈性或氣道阻力發(fā)生變化時，潮氣量(Vt)、吸呼比、吸氣流速等將隨之改變。壓力切換的缺點是不能保持穩(wěn)定的潮氣量。第3頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三（2）容積切換將預(yù)定的氣量(Vt)壓入呼吸道后，吸氣停止，轉(zhuǎn)為呼氣，稱為容積切換。容積切換的優(yōu)點是可以保持通氣量的穩(wěn)定。但吸氣壓力受氣流阻力及胸肺彈性的影響，隨之相應(yīng)改變。為保持穩(wěn)定的潮氣量，可能產(chǎn)生過高的氣道壓力導(dǎo)致氣壓傷。為減少高壓導(dǎo)致的氣壓傷，設(shè)有吸氣壓力安全閥，超過預(yù)定值，安全閥開放，氣體從安全閥漏出，潮氣量減少。第4頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三（二）常用的機械通氣模式1、控制通氣特點：無論患者自主呼吸如何，呼吸機總是按預(yù)先設(shè)置的頻率，潮氣量（壓力），進行規(guī)律的通氣，適用于自主呼吸消失或很微弱的患者，應(yīng)用于自主呼吸較強患者，則很難達到自主呼吸的協(xié)調(diào)。第5頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三

無吸氣觸發(fā)，壓力上升前無反向的吸氣觸發(fā)波，各波的形態(tài)基本一致。容量控制通氣第6頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三2、輔助通氣它與控制通氣不同的是，機械通氣的啟動由患者自發(fā)吸氣來觸發(fā)。因而通氣頻率決定于患者的自主呼吸，潮氣量則決定于預(yù)先設(shè)置的容積（或壓力）的大小。對于自主呼吸頻率穩(wěn)定的患者，應(yīng)盡量采用輔助通氣而避免采用控制通氣模式。第7頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三1、增加輔助呼吸功能：如果病人的吸氣努力達到了我們預(yù)先設(shè)置的觸發(fā)閾值，呼吸機就送氣。在壓力-時間曲線上表現(xiàn)為，在呼吸機送氣前有一個負向的觸發(fā)波。注意：在這個模式呼吸機每次輸送的潮氣量或壓力都是固定的。輔助-控制通氣A-CV第8頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三3、輔助/控制通氣

是一種較先進的通氣模式。它與單純輔助通氣不同的是，當(dāng)自主呼吸頻率過慢時，每分通氣量小于設(shè)定量時，呼吸機本身可檢知，并自動的控制通氣方式來補充，以防止通氣不足的發(fā)生。第9頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三4、間歇指令通氣（IMV）同步間歇指令通氣（SIMV）二者的共同特點是，在單位時間內(nèi)既有機械通氣，又有自主呼吸。IMV是控制通氣與自主呼吸的結(jié)合，SIMV是輔助通氣與自主呼吸的結(jié)合，當(dāng)設(shè)定的呼吸頻率>16次/分時，可達到輔助/控制通氣的效果。第10頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三IMVSIMV第11頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三特點：進行SIMV時，呼吸機往往設(shè)定一個觸發(fā)窗，在這個窗內(nèi)，患者如果產(chǎn)生吸氣動作，達到設(shè)定的吸氣觸發(fā)閾值，呼吸機就按照設(shè)定的參數(shù)(容積或壓力)進行SIMV，如果患者在觸發(fā)窗內(nèi)，無吸氣動作，觸發(fā)窗結(jié)束后，呼吸機就給予控制通氣。在其余時間，患者如果吸氣達到觸發(fā)閾值，呼吸機只是打開閥門，不做功。第12頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三特點：進行SIMV時，呼吸機往往設(shè)定一個觸發(fā)窗，在這個窗內(nèi)，患者如果產(chǎn)生吸氣動作，達到設(shè)定的吸氣觸發(fā)閾值，呼吸機就按照設(shè)定的參數(shù)(容積或壓力)進行SIMV，如果患者在觸發(fā)窗內(nèi)，無吸氣動作，觸發(fā)窗結(jié)束后，呼吸機就給予控制通氣。在其余時間，患者如果吸氣達到觸發(fā)閾值，呼吸機只是打開閥門，不做功。

第13頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三優(yōu)點：①不需要大量的鎮(zhèn)靜劑②可減少因通氣過度而發(fā)生堿中毒的機會③長期通氣治療可防止呼吸肌萎縮的發(fā)生，有利于脫離機械通氣④降低平均氣道壓，減少機械通氣對循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。第14頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三缺點：①對患者增加通氣的要求反應(yīng)不良，不適當(dāng)應(yīng)用會導(dǎo)致呼吸肌疲勞②增加患者呼吸肌消耗，不適當(dāng)應(yīng)用會導(dǎo)致呼吸肌疲勞第15頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三

5、壓力支持通氣（PSV）

該通氣模式比其他輔助通氣模式更接近生理狀態(tài)。患者每次自發(fā)吸氣，都自動接受預(yù)先設(shè)置的一定的壓力支持。第16頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三

每次呼吸都由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機馬上輸送預(yù)定的正壓，吸氣時間和呼吸頻率由患者自己決定，潮氣量大小取決于設(shè)定的壓力支持水平和患者吸氣用力程度。第17頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三6、SIMV加PSV

二種模式疊加在一起，使SIMV中的自主呼吸變成了PSV方式，從而避免呼吸肌疲勞的發(fā)生。第18頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三特點：進行SIMV時，呼吸機往往設(shè)定一個觸發(fā)窗，在這個窗內(nèi)，患者如果產(chǎn)生吸氣動作，達到設(shè)定的吸氣觸發(fā)閾值，呼吸機就按照設(shè)定的參數(shù)(容積或壓力)進行SIMV，如果患者在觸發(fā)窗內(nèi)，無吸氣動作，觸發(fā)窗結(jié)束后，呼吸機就給予控制通氣。在其余時間，患者如果吸氣達到觸發(fā)閾值，呼吸機只是打開閥門，不做功。

第19頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三

7、壓力控制通氣（pcv）

為一種預(yù)先設(shè)定呼吸頻率，每次呼吸都得到預(yù)設(shè)的吸氣壓力的支持。在單一pcv中每次呼吸均有時間觸發(fā)，患者自身不能觸發(fā)呼吸，實際上每次呼吸都由呼吸機循環(huán)給予強制通氣。第20頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三

PCV應(yīng)用指征PCV可提供完全通氣支持，尤其適用于肺順應(yīng)性較差和氣道壓力較高的患者。在ARDS治療中，PCV相當(dāng)有用。ARDS有肺順應(yīng)性的降低，肺內(nèi)分流增加，如使用容量切換通氣以及方形流速波形釋出通氣量，可能在ARDS患者中造成較高的吸氣峰壓，致肺內(nèi)氣體分布不均，可造成肺部氣壓傷。第21頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三PCV通氣模式常用減速波可使肺內(nèi)氣體分布較為均勻，同時也使氣道阻力明顯下降，肺順應(yīng)性改善，死腔通氣減少，以及增加氧合。PCV通氣模式在通氣保障方面不如SIMV等模式。第22頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三第23頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三第24頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三

容量支持通氣（VSV）其基本通氣模式為PSV，為保證PSV時的潮氣量穩(wěn)定，呼吸機根據(jù)每次呼吸所測定的順應(yīng)性和壓力－容積關(guān)系，自動調(diào)節(jié)吸氣壓力水平?；颊呙看魏粑玫綁毫χС?，而且每一預(yù)置的潮氣量都得到保證，為一種容量為目標(biāo)的通氣，是一種自主通氣模式，患者觸發(fā)每一次呼吸。第25頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三8、雙氣道正壓通氣（BiPAP）第26頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三該通氣模式相當(dāng)于PSV加CPAP，吸氣支持壓力與CPAP水平都可得到調(diào)節(jié)，可應(yīng)用于經(jīng)過選擇的肺損傷與COPD患者。BiPAP可通過面罩與患者連接，如應(yīng)用得當(dāng)可使部分患者避免氣管插管。凡同時具有PSV與PEEP的呼吸機，經(jīng)適當(dāng)調(diào)整都可得到BiPAP。也有BiPAP專用呼吸機，一般是通過面罩與患者連接。第27頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三通氣模式的選擇常根據(jù)醫(yī)院的習(xí)慣傾向、醫(yī)生的熟悉程度，沒有一個適用于所有患者和所有疾病的最好通氣模式。機械通氣開始時，最常應(yīng)用高頻率SIMV或者A/CV，以產(chǎn)生幾乎完全的通氣支持，讓患者的呼吸肌休息。隨著患者病情的改善，用一些讓患者做部份通氣功的模式，如SIMV、PSV或SIMV＋PSV。

第28頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三20世紀(jì)70年代，那時臨床上用的大多是定壓型呼吸機(如鳥牌)，為患者進行定壓通氣；到了80年代以后，醫(yī)生們又普遍喜歡應(yīng)用定容型通氣；可是近10多年又提倡應(yīng)用定壓通氣了，這是為什么？第29頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三如果將定容型通氣和定壓通氣這兩大類通氣，分別就通氣/灌注比值、患者和通氣機的協(xié)調(diào)性、氣壓傷的危險性和通氣保障等四個方面進行比較，定壓型通氣在前三個方面占有明顯優(yōu)勢，而定容型通氣僅在通氣保障方面處于有利地位，故現(xiàn)在通氣治療的臨床應(yīng)用趨勢為定壓型通氣(如PSV)。當(dāng)前更為理想的通氣方式是將兩者結(jié)合起來，如VSV等。第30頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三二、呼吸機的連接1、無創(chuàng)通氣連接①口鼻罩②鼻罩注意面罩的密閉2、有創(chuàng)通氣連接①氣管插管②氣管切開插管注意氣囊充氣第31頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三第32頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三第33頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三第34頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三第35頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三第36頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三第37頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三第38頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三三、機械通氣的適應(yīng)證選擇益處：①維持適當(dāng)?shù)耐猗谠谝欢ǔ潭壬细纳平粨Q功能③減少呼吸功的消耗第39頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三1、神經(jīng)肌肉疾患引起的呼吸衰竭2、因鎮(zhèn)靜劑、中毒導(dǎo)致了呼吸衰竭3、心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼衰4、ARDS或其他原因肺水腫及肺炎，支氣管哮喘引起的呼吸衰竭5、COPD患者慢性呼吸衰竭急性惡化6、用于預(yù)防目的的機械通氣治療對于輕、中度，神志清醒，呼吸頻率<35次/分，能配合面罩通氣者，給予無創(chuàng)通氣。對中、重度，神志不清，呼吸頻率>35次/分，張口呼吸，不能配合面罩通氣者，給予有創(chuàng)通氣，先行氣管插管，必要時氣管切開插管。第40頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三四、機械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)原則（一）有創(chuàng)通氣

1、吸氧濃度調(diào)節(jié)2、通氣頻度、潮氣量、每分通氣量3、吸、呼時間比4、吸氣壓力的調(diào)節(jié)5、呼吸末正壓應(yīng)用與調(diào)節(jié)（PEEP）第41頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三1、吸氧濃度調(diào)節(jié)長期吸入50%~60%以上氧，有可能發(fā)生氧中毒，應(yīng)盡量避免。如吸氧濃度必需超過60%，才能維持PaO2大于60mmHg，可考慮應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP），增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑等來配合。第42頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三5、呼吸末正壓應(yīng)用與調(diào)節(jié)（PEEP）PEEP壓力調(diào)節(jié)應(yīng)從低值開始，最初可設(shè)置5mmHg左右，以后根據(jù)血氣指標(biāo)逐步調(diào)節(jié)，每次增加2～3cmH2O，直至血氧分壓達到目標(biāo)值或PEEP達10～15cmH2O，極個別可達20cmH2O。第43頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三（二）無創(chuàng)通氣（1）吸氣壓力（2）呼氣壓力（3）呼吸頻率（4）吸、呼比第44頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三1、吸氣壓力吸氣壓力常為8～20cmH2O，壓力愈大，通氣效果愈好，但患者愈難耐受。通常12～14cmH2O為佳。有些患者初次使用時感覺氣量過大不能耐受時，可將吸氣壓從6～8cmH2O開始，待患者適應(yīng)后調(diào)到最佳值。第45頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三2、呼氣壓力呼氣壓力常為4～8cmH2O，壓力太大，患者不易耐受。第46頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三（三）機械通氣與自主呼吸的協(xié)調(diào)1、產(chǎn)生呼吸對抗的原因①機械通氣治療的早期②治療過程中的病情變化③患者的外部原因a.同步功能的觸發(fā)敏感度的調(diào)節(jié)不當(dāng)b.人工氣道被分泌物填塞，回路管道積水過多c.氣管導(dǎo)管套囊漏氣或氣道聯(lián)接處密閉不嚴(yán)，使通氣量減少，觸發(fā)失靈。第47頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三2、對策①SIMV模式②吸純氧加大通氣量，抑制自主呼吸③鎮(zhèn)靜劑使用④排除管道因素第48頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三

(四）常見呼吸機報警及處理（1）脫機（2）漏氣（通氣不足，低壓）檢查氣囊有無充氣、破裂，濕化器漏氣，接水器漏氣（3）氣道壓力過高（4）通氣量過大（5）呼吸頻率過快（6）電源脫落（7）氧濃度過低第49頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三五、機械通氣的撤離（一）撤離機械通氣的生理指標(biāo)1、生命體征穩(wěn)定2、神志清醒3、最大吸氣壓>20cmH2O4、VC>10~15ml/kg5、PaO2>300mmHg（FiO2=1.0）6、PaO2>60mmHg（FiO2<0.4）第50頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三（二）恢復(fù)機械通氣的生理指標(biāo)1、收縮壓變化>20mmHg或舒張壓>10mmHg2、P>110次/分或每分鐘增加20次3、R>30次/分或每分鐘增加10次以上4、出現(xiàn)嚴(yán)重心律不齊5、PaO2<60mmHg6、PaCO2>55mmHg7、PH<7.30

出現(xiàn)上述指征之一應(yīng)立即恢復(fù)機械通氣。但PaO2

、PaCO