常見(jiàn)的異常步態(tài)分

關(guān)于常見(jiàn)的異常步態(tài)分第1頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三前言

步態(tài)是一個(gè)人行走時(shí)的表現(xiàn)形式，正常的步態(tài)有賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及骨骼肌肉系統(tǒng)的正常、協(xié)調(diào)工作，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損害如腦卒中，兒童腦性癱瘓，神經(jīng)骨骼肌肉系統(tǒng)損傷或病變?nèi)缤庵苌窠?jīng)損傷、截肢，以及退行性病變等出現(xiàn)時(shí)，就可能影響其行走功能。步行訓(xùn)練是患者和家屬最關(guān)心的項(xiàng)目之一，患者也常因疾病的影響或急切期待提高步行能力，而忽視了基礎(chǔ)訓(xùn)練，誘發(fā)并強(qiáng)化了反向負(fù)荷動(dòng)作，形成了各種異常步態(tài)。中樞性控制障礙患者的康復(fù)治療目標(biāo)之一就是在現(xiàn)有功能障礙基礎(chǔ)上幫助患者實(shí)現(xiàn)較高水平的功能獨(dú)立，步行是功能獨(dú)立的基本要素之一。作為一名治療師，通過(guò)步態(tài)分析來(lái)評(píng)估患者是否行走功能異常，在制定訓(xùn)練方案之前應(yīng)實(shí)施步態(tài)分析，針對(duì)患者的步行姿態(tài)、步行效率、關(guān)節(jié)及肌肉活動(dòng)、平衡協(xié)調(diào)控制等多方面因素進(jìn)行檢查，以確定異常步態(tài)的特征及原因，以幫助確定治療方案及選擇輔助具。第2頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三常用的步態(tài)分析方法

最常用的步態(tài)分析方法為臨床觀察法、錄像觀察、足印法和三維運(yùn)動(dòng)分析法。前三種經(jīng)濟(jì)實(shí)用，在臨床上使用較為普遍；三維運(yùn)動(dòng)分析法是最為精確的步態(tài)分析方法，包括時(shí)間/空間參數(shù)測(cè)定、壓力測(cè)定、表面肌電、氣體代謝等方式，能夠反映步態(tài)的運(yùn)動(dòng)學(xué)、動(dòng)力學(xué)，相關(guān)肌肉活動(dòng)及能量消耗的情況，需要運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)、測(cè)力平臺(tái)等器械，國(guó)際上已廣泛使用。第3頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、步態(tài)參數(shù)1、步行周期在行走時(shí)一側(cè)足跟著地到該側(cè)足跟再次著地所用的時(shí)間被稱為一個(gè)步行周期。在一個(gè)步行周期中，每一側(cè)下肢都要經(jīng)歷一個(gè)與地面接觸并負(fù)重的站立相，及離地騰空向前挪動(dòng)的邁步相，步行周期可分為站立相和邁步相兩個(gè)相。

（1）站立相下肢接觸地面和承受重力的時(shí)相，占步行周期的60%，包括：首次觸地承重反應(yīng)站立中期站立末期邁步前期

（2）邁步相下肢在空中向前擺動(dòng)的時(shí)相，占步行周期的40%，包括：①初期主要的動(dòng)作為足廓清地面和屈髖帶動(dòng)屈膝，加速肢體前向擺動(dòng)，占步行周期的13%~15%。②中期足廓清仍然是主要任務(wù)，占步行周期的10%。③末期主要任務(wù)是下肢前向運(yùn)動(dòng)減速，準(zhǔn)備足著地的姿勢(shì)，占步行周期的15%。第4頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、時(shí)間距離參數(shù)（1）步長(zhǎng)也稱步幅，行走時(shí)左右足跟或足尖先后著地時(shí)兩點(diǎn)間的縱向直線距離，步長(zhǎng)與身高成正比。（2）跨步長(zhǎng)由左側(cè)步長(zhǎng)和右側(cè)步長(zhǎng)組成，相當(dāng)于一個(gè)步行周期的距離。（3）步速指步行的平均速度(m/s)，步速=步幅÷步行周期。（4）步頻指平均步數(shù)（步/min），步頻=60(s)÷步長(zhǎng)平均時(shí)間(s)正常人每分鐘平均自然步頻約為95至125步（5）步寬也稱之為支撐基礎(chǔ)，指兩腳跟中心點(diǎn)或重力點(diǎn)之間的水平距離，也有采用兩足內(nèi)側(cè)緣或外側(cè)緣之間的最短水平距離。步寬愈窄，穩(wěn)定性愈差（6）足夾角指足中心線與同側(cè)步行直線之間的夾角。左右足分別計(jì)算。第5頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、參與的主要肌肉活動(dòng)步行的動(dòng)力主要來(lái)源于下肢及軀干的肌肉作用，在一個(gè)步行周期中，肌肉活動(dòng)具有保持平衡、吸收震蕩、加速、減速和推動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)的功能。第6頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三1．豎脊肌為背部深層肌，縱列于脊柱兩側(cè)，下起骶骨、髂骨，上止椎骨、肋骨、枕骨，作用為使脊柱后伸、頭后仰和維持人體于直立姿勢(shì)。在步行周期站立相初期和末期，豎脊肌活動(dòng)達(dá)到高峰，以確保行走時(shí)軀干正直。2．髂腰肌為髖關(guān)節(jié)屈肌，髖關(guān)節(jié)于足跟離地至足趾離地期間伸展角度達(dá)到峰值（10°～15°）。為對(duì)抗髖關(guān)節(jié)伸展，從支持相中期開(kāi)始至足趾離地前，髂腰肌呈離心性收縮，最終使髖關(guān)節(jié)從支撐相末期由伸展轉(zhuǎn)為屈曲。髂腰肌第二次收縮活動(dòng)始于擺動(dòng)相初期，使髖關(guān)節(jié)屈曲，以保證下肢向前擺動(dòng)。第7頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三3．股四頭肌為全身最大的肌，其中股直肌起于髂前下棘，股內(nèi)側(cè)肌、外側(cè)肌分別起自股骨粗線內(nèi)、外側(cè)唇，股中間肌起自股骨體的前面；四個(gè)頭向下形成一腱，包繞髕骨的前面和兩側(cè)，往下續(xù)為髕韌帶，止于脛骨粗隆。為膝關(guān)節(jié)強(qiáng)有力的伸肌，股直肌還可屈髖關(guān)節(jié)。股四頭肌收縮活動(dòng)始于擺動(dòng)相末期，至支撐相負(fù)重期達(dá)最大值。此時(shí)作為膝關(guān)節(jié)伸肌，產(chǎn)生離心性收縮以控制膝關(guān)節(jié)屈曲度，從而使支撐中期免于出現(xiàn)因膝關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲而跪倒的情況。步行周期中，股四頭肌的第二個(gè)較小的收縮活動(dòng)見(jiàn)于足跟離地后，足趾離地后達(dá)峰值。此時(shí)具有雙重作用：其一，作為髖關(guān)節(jié)屈肌，提拉起下肢進(jìn)入擺動(dòng)相；其二，作為膝關(guān)節(jié)伸肌，通過(guò)離心性收縮來(lái)限制和控制小腿在擺動(dòng)相初、中期向后的擺動(dòng)，從而使下肢向前擺動(dòng)成為可能。第8頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三4．縫匠肌是全身最長(zhǎng)的肌，起于髂前上棘，經(jīng)大腿的前面，斜向下內(nèi)，止于脛骨上端的內(nèi)側(cè)面，作用為屈髖和屈膝關(guān)節(jié)，并使已屈的膝關(guān)節(jié)旋內(nèi)。在支撐相末期和擺動(dòng)相初期，作用為屈膝、屈髖，在擺動(dòng)相末期和支撐相初期，使膝關(guān)節(jié)旋內(nèi)。

5．臀大肌為髖關(guān)節(jié)伸肌，收縮活動(dòng)始于擺動(dòng)相末期，并于支撐相，即足底全面與地面接觸時(shí)達(dá)到高峰。在擺動(dòng)相后期臀大肌收縮，其目的在于使向前擺動(dòng)的大腿減速，約在步行周期85%，大腿的運(yùn)動(dòng)方向改變?yōu)橄蚝?，成為下一個(gè)步行周期的準(zhǔn)備。在支撐相，臀大肌起穩(wěn)定骨盆、控制軀干向前維持髖關(guān)節(jié)于伸展位的作用。第9頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三6．腘繩肌包括股二頭肌、半腱肌、半膜肌，均起于坐骨結(jié)節(jié)，跨越髖、膝兩個(gè)關(guān)節(jié)，分別止于腓骨頭和脛骨粗隆內(nèi)下方、脛骨內(nèi)側(cè)髁，作用為伸髖屈膝。主要收縮活動(dòng)始于擺動(dòng)相末期，足跟著地時(shí)達(dá)到活動(dòng)高峰并持續(xù)到支撐相。在擺動(dòng)相末期，作為屈膝肌，腘繩肌離心性收縮使小腿向前的擺動(dòng)減速，以配合臀大肌收縮活動(dòng)（使大腿向前擺動(dòng)減速），為足跟著地做準(zhǔn)備。足跟著地時(shí)及著地后，腘繩肌又作為伸髖肌，協(xié)助臀大肌伸髖，同時(shí)通過(guò)穩(wěn)定骨盆，防止軀干前傾。第10頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三7．脛前肌起自脛骨外側(cè)面，止于內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)面和第1跖骨底，作用為伸踝關(guān)節(jié)（背屈）、使足內(nèi)翻。足跟著地時(shí)，脛前肌離心性收縮以控制踝關(guān)節(jié)跖屈度，防止在足放平時(shí)出現(xiàn)足前部拍擊地面的情況。足趾離地時(shí)，脛前肌收縮，再次控制或減少此時(shí)踝關(guān)節(jié)的跖屈度，保證足趾在擺動(dòng)相能夠離開(kāi)地面，使足離地動(dòng)作順利完成。

8．小腿三頭肌包括腓腸肌和比目魚(yú)肌，起于股骨的內(nèi)、外側(cè)髁，以跟腱止于跟結(jié)節(jié)，作用為屈踝關(guān)節(jié)和屈膝關(guān)節(jié)。腓腸肌在行走、跑、跳中提供推動(dòng)力，而比目魚(yú)肌富含慢性、抗疲勞的紅肌纖維，主要與站立時(shí)小腿與足之間的穩(wěn)定有關(guān)。在站立相，能固定踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，以防止身體向前傾斜。第11頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、常見(jiàn)異常步態(tài)步行周期中任何環(huán)節(jié)的改變，都可能導(dǎo)致步態(tài)異常，甚至引起病理步態(tài)，從而影響人們正常的工作、學(xué)習(xí)和生活。第12頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）異常步態(tài)分類

（1）支撐相障礙下肢支撐相的活動(dòng)屬于閉鏈運(yùn)動(dòng)，足、踝、膝、髖、骨盆、軀干、上肢、頸、頭均參與步行姿勢(shì)。閉鏈系統(tǒng)的任何改變都將引起整個(gè)運(yùn)動(dòng)鏈的改變，遠(yuǎn)端承重軸（踝關(guān)節(jié)）對(duì)整體姿態(tài)的影響最大。①支撐面異常：足內(nèi)翻、足外翻、單純踝內(nèi)翻和踝內(nèi)翻伴足內(nèi)翻、單純踝外翻和踝外翻伴足外翻、足趾屈曲、拇趾背伸。②肢體不穩(wěn)：由于肌力障礙或關(guān)節(jié)畸形導(dǎo)致支撐相踝過(guò)分背屈、膝關(guān)節(jié)屈曲或過(guò)伸、膝內(nèi)翻或外翻、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收或屈曲，致使肢體不穩(wěn)。③軀干不穩(wěn)：一般為髖、膝、踝關(guān)節(jié)異常導(dǎo)致的代償性改變。（2）擺動(dòng)相障礙擺動(dòng)相屬于開(kāi)鏈運(yùn)動(dòng)，各關(guān)節(jié)可以有孤立的姿勢(shì)改變，但是往往引起對(duì)側(cè)下肢姿態(tài)發(fā)生代償性改變；近端軸（髖關(guān)節(jié)）的影響最大。①肢體廓清障礙垂足、膝僵硬、髖關(guān)節(jié)屈曲受限、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收受限。②肢體行進(jìn)障礙膝僵硬、髖關(guān)節(jié)屈曲受限或?qū)?cè)髖關(guān)節(jié)后伸受限、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收。第13頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、臨床常見(jiàn)異常步態(tài)及常用矯治訓(xùn)練方法異常步態(tài)的矯治是一個(gè)較為復(fù)雜而困難的問(wèn)題，所以訓(xùn)練前，首先要進(jìn)行全面的步態(tài)分析，找出步態(tài)異常的原因和機(jī)理，采取有針對(duì)性的措施，來(lái)幫助改善步態(tài)。第14頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三1．足下垂步態(tài)足下垂指擺動(dòng)相踝關(guān)節(jié)背屈不足，常與足內(nèi)翻或外翻同時(shí)存在，可導(dǎo)致廓清障礙。代償機(jī)制包括：擺動(dòng)相增加同側(cè)屈髖、屈膝，下肢劃圈行進(jìn)，軀干向?qū)?cè)傾斜。常見(jiàn)病因是脛前肌無(wú)活動(dòng)或活動(dòng)時(shí)相異常。單純的足下垂主要見(jiàn)于脊髓損傷、兒麻和外周神經(jīng)損傷。矯治方法：①脛前肌肌力訓(xùn)練；坐位、站位勾腳尖練習(xí)，根據(jù)患者情況，腳背上可放置沙袋以抗阻訓(xùn)練。②對(duì)足下垂嚴(yán)重的患者有條件的可給以踝足矯形器（AFO）。③對(duì)中樞性損傷所致的足下垂及合并有足內(nèi)翻的患者，除上述訓(xùn)練外，可配合站斜板牽伸小腿三頭肌及脛后肌、功能性電刺激（FES）或肌電觸發(fā)功能性電刺激等，以抑制小腿三頭肌張力，提高脛前肌的肌力和運(yùn)動(dòng)控制能力。對(duì)因局部小腿三頭肌張力過(guò)高的患者，有條件的可行局部肌肉神經(jīng)阻滯，以幫助緩解痙攣。第15頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三2．膝塌陷小腿三頭?。ū饶眶~(yú)肌為主）無(wú)力時(shí)，脛骨在支撐相中期和后期向前行進(jìn)過(guò)分，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或膝塌陷步態(tài)，即支撐相膝關(guān)節(jié)過(guò)早屈曲，同時(shí)伴有對(duì)側(cè)步長(zhǎng)縮短，同側(cè)足推進(jìn)延遲，如果患者采用增加股四頭肌收縮的方式避免膝關(guān)節(jié)過(guò)早屈曲，并穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，將導(dǎo)致同側(cè)膝關(guān)節(jié)在支撐相末期屈曲延遲，最終導(dǎo)致伸膝肌過(guò)用綜合癥。在不能維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定時(shí)往往使用上肢支持膝關(guān)節(jié)，以進(jìn)行代償。相關(guān)肌肉包括：腓腸肌-比目魚(yú)肌和股四頭肌。股四頭肌肌電活動(dòng)可延長(zhǎng)和過(guò)度活躍。矯治方法：①對(duì)腘繩肌痙攣導(dǎo)致的伸膝障礙，首先可行站斜板和手法牽伸訓(xùn)練、功能性電刺激（FES）或肌電觸發(fā)功能性電刺激等，以抑制腘繩肌肌張力，同時(shí)強(qiáng)化小腿三頭肌肌力訓(xùn)練如踮腳步行、前腳掌踏樓梯上下訓(xùn)練等。②對(duì)痙攣嚴(yán)重的，有條件的可行局部肌肉神經(jīng)阻滯，必要時(shí)有條件的可給以伸膝矯形器以輔助治療。③加強(qiáng)拮抗肌股四頭肌肌力訓(xùn)練如靠墻馬步蹲、功率自行車(chē)訓(xùn)練、登山器踏踩訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練等。第16頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三3．膝過(guò)伸膝過(guò)伸很常見(jiàn)，一般是代償性改變，多見(jiàn)于支撐相早期。一側(cè)膝關(guān)節(jié)無(wú)力可導(dǎo)致對(duì)側(cè)代償膝過(guò)伸；小腿三頭肌痙攣或攣縮導(dǎo)致膝過(guò)伸；膝塌陷步態(tài)時(shí)采用膝過(guò)伸代償；股四頭肌肌力不足或支撐相伸膝肌痙攣；軀干前屈時(shí)重力線落在膝關(guān)節(jié)中心前方，促使膝關(guān)節(jié)后伸以保持平衡等。矯治方法：①股四頭肌牽伸訓(xùn)練。②股四頭肌肌力訓(xùn)練，方法同上。③膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練。④臀大肌肌力訓(xùn)練。⑤步行分解訓(xùn)練。第17頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三

4．臀中肌步態(tài)一側(cè)臀中肌無(wú)力時(shí)，不能有效的維持髖關(guān)節(jié)的側(cè)向穩(wěn)定性，髖關(guān)節(jié)向患側(cè)凸，患者肩和腰出現(xiàn)代償性側(cè)彎，使重力線通過(guò)髖關(guān)節(jié)的外側(cè)，依靠?jī)?nèi)收肌來(lái)保持側(cè)方穩(wěn)定?；颊咴谥蜗嘣缙诤椭衅诠桥柘蚧紓?cè)下移超過(guò)5°，造成患側(cè)下肢相對(duì)過(guò)長(zhǎng)，所以在擺動(dòng)相膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)屈曲增加，以保證地面廓清。典型雙側(cè)臀中肌無(wú)力的步態(tài)特征：步行時(shí)上身左右交替搖擺，形如鴨子走路，故又稱為鴨步。矯治方法：加強(qiáng)臀中肌肌力訓(xùn)練如側(cè)踢腿、抗阻側(cè)踢腿等；側(cè)方上下樓梯訓(xùn)練，如為一側(cè)肌無(wú)力，訓(xùn)練時(shí)采用患側(cè)腿先上樓梯，健側(cè)腿先下樓梯的方法；提降骨盆訓(xùn)練等；站立位姿勢(shì)調(diào)整訓(xùn)練，應(yīng)在矯正鏡前訓(xùn)練調(diào)整姿勢(shì)，包括單腿站立時(shí)，軀干保持穩(wěn)定不許動(dòng)；側(cè)方邁步（橫行）步行訓(xùn)練，開(kāi)始橫行訓(xùn)練時(shí)，可讓患者背靠墻走，以增加安全性，隨患者能力的提高，可上活動(dòng)平板上訓(xùn)練橫行，并可逐步增加坡度和速度。第18頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三

5.臀大?。y伸肌）步態(tài)（gluteusmaximusgait）：臀大肌無(wú)力者，而關(guān)節(jié)后伸無(wú)力，足跟著地時(shí)常用力將胸部后仰，使重力線落在髖關(guān)節(jié)后方，以維持夠關(guān)節(jié)被動(dòng)伸展，站立中期時(shí)膝關(guān)節(jié)繃直，形成仰胸挺腰腹的臀大肌步態(tài)。

6.股四頭肌步態(tài)（quadricepsgait）：股四頭肌麻痹者，行走中患側(cè)腿站立相伸膝的穩(wěn)定性將受到影響，表現(xiàn)為足跟著地后，臀大肌為代償股四頭肌的功能而使髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸直，造成膝反張。如同時(shí)有伸髖肌無(wú)力，則患者俯身用手按壓大腿，使膝伸直。第19頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三7.減痛步態(tài)（antalgicgait）：一側(cè)下肢出現(xiàn)疼痛時(shí)，常呈現(xiàn)出減痛步態(tài)，其特點(diǎn)為患側(cè)站立相時(shí)間縮短，以盡量減少患肢負(fù)重，步幅變短。此外，患者常一手按住疼痛部位，另一上肢伸展。疼痛部位不同，表現(xiàn)可有些差異。髖關(guān)節(jié)疼痛者，患肢負(fù)重時(shí)同側(cè)肩下降，軀干稍傾斜，患側(cè)下肢外旋、屈曲位，盡量避免足跟擊地。膝關(guān)節(jié)疼痛患者膝稍屈，以足趾著地行走。

8.帕金森步態(tài)（Parkinsongait）：是一種極為刻板的步態(tài)，表現(xiàn)為步行啟動(dòng)困難，行走時(shí)雙上肢僵硬而缺乏伴隨的運(yùn)動(dòng)，軀干前傾，髖膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，踝關(guān)節(jié)于邁步相時(shí)無(wú)跖屈，拖步，步幅縮短。由于帕金森病患者常表現(xiàn)為屈曲姿勢(shì)，致使重心前移。為了保持平衡，患者小步幅快速向前行走，不能隨意驟停或轉(zhuǎn)向，呈現(xiàn)出前沖或慌張步態(tài)。第20頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三9.偏癱步態(tài)（hemiplegicgalt）：指一側(cè)肢體正常，而另一側(cè)肢體因各種疾病造成癱瘓所形成的步態(tài)。其典型特征為患側(cè)膝關(guān)節(jié)因僵硬而于邁步相時(shí)活動(dòng)范圍減小，患側(cè)足下垂內(nèi)翻，為了將癱瘓側(cè)下肢向前邁步，邁步相患側(cè)代償性骨盆上提、髖關(guān)節(jié)外展、外旋，使患側(cè)下肢經(jīng)外側(cè)劃一個(gè)半圓弧，而將患側(cè)下肢回旋向前邁出，故又稱為劃圈