孤立性肺部結(jié)節(jié)的評(píng)估與處理

孤立性肺部結(jié)節(jié)的評(píng)估及處理成都市第六人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科代平2015-05-10講授內(nèi)容1、肺部結(jié)節(jié)定義2、如何發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)3、肺部結(jié)節(jié)可能性質(zhì)4、鑒別良惡性的意義5、如何鑒別肺部結(jié)節(jié)的良惡性6、肺部結(jié)節(jié)的處理方法問題門診或住院患者胸部CT報(bào)告經(jīng)常報(bào)告見肺部小結(jié)節(jié)，考慮慢性炎性結(jié)節(jié)可能性大。如何給患者及家屬解釋？結(jié)節(jié)性質(zhì)是什么？

如患者及家屬要求抗感染治療，有指征沒有？

如何進(jìn)一步做其他處理？抗結(jié)核治療、手術(shù)還是其他處理(如隨訪觀察)？問題一：肺部孤立性結(jié)節(jié)定義肺部孤立性結(jié)節(jié)（Solitarypulmonarynodule,SPN）肺部單發(fā)、球形、邊界清楚的，直徑≤30mm、周圍完全由充氣的肺組織包繞；不伴有肺不張、肺門腫大和胸腔積液。分類：小結(jié)節(jié)（＜1cm）包括亞厘米結(jié)節(jié)（≤8mm）大結(jié)節(jié)（1～3cm）。

包塊（masses）直徑（＞3cm）支氣管源性可能性大，在明確診斷前原則上應(yīng)認(rèn)為惡性。問題二：如何發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)?當(dāng)胸部X平片或胸部CT提示可見性的不明性質(zhì)的結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)首先回顧該病人的既往影像學(xué)資料[8]。如果影像學(xué)提示不明性質(zhì)的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)穩(wěn)定2年以上，則不需做進(jìn)一步的診斷檢查。2.3.1.Intheindividualwithanindeterminatenodulethatisvisibleonchestradiographyand/orchestCT,werecommendthatpriorimagingtestsshouldbereviewed(Grade1C).胸片：胸片提示不確定結(jié)節(jié)建議進(jìn)一步行胸部CT檢查2.3.3.Intheindividualwithanindeterminatenodulethatisidentifiedbychestradiography,werecommendthatCTofthechestshouldbeperformed(preferablywiththinsectionsthroughthenodule)tohelpcharacterizethenodule(Grade1C).問題三：如何發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)？胸部CT：尤其是高分辨率CT(highresolutioncomputerizedtomography,HRCT)廣泛應(yīng)用，肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率逐年升高。肺科臨床實(shí)踐中肺部結(jié)節(jié)陰影是一個(gè)常見的問題，出現(xiàn)頻率:由原來胸片發(fā)現(xiàn)的0.2%到現(xiàn)在肺癌低劑量CT篩查研究中的40-60%.OstDE,GouldMK.Decision

making

in

patients

with

pulmonary

nodules.AmJRespirCritCareMed.2012:185(4):363-372.

2023/6/307微浸潤腺癌（MIA）（手術(shù)后病理檢查）

50/M發(fā)現(xiàn)左上肺結(jié)節(jié)

2023/6/308手術(shù)后活檢原位腺癌（AIS）AAH54/F體檢發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)。

問題四：肺部結(jié)節(jié)性質(zhì)？良性腫瘤炎性結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移癌原發(fā)性肺癌20昏23封/6煮/2驚610邊界搏是否點(diǎn)清楚觀，周編圍有它無衛(wèi)喂星灶7、邊彼緣及慎邊界本例類抗炎革治療耳后消埋失肺炎扔性假紐奉瘤抗炎踩治療要后問題仆五:鑒別財(cái)良惡虛性意仍義早期孫發(fā)現(xiàn)格惡性谷病變目前吸我國吳每年鞭新發(fā)繼肺癌晌病例宿約70萬，戴英國鮮著名旨腫瘤繩學(xué)家R.獨(dú)Pe羽to預(yù)言污：如惱果我毒國不雨及時(shí)科控制海吸煙窄及空縫氣污胡染，悼到20疊25年我因國每稍年肺漁癌將皺超過10蜘0萬，怎成為坑世界孩第一缺肺癌雨大國完。避免韻良性吸結(jié)節(jié)儀患者薪做不必纏要的手烏術(shù)問題倡六：豪如何穴鑒別轎（一龍）患者劉的臨真床特趴征：1年齡景是惡俗性結(jié)夜節(jié)最昨重要繪的危鞏險(xiǎn)因物素之踢一，30歲以申下患順者中飛惡性SP士N非常維少見困，在70歲以紙上的寶患者仍中比雹例接滴近88感%，年效齡越摸大，菜惡性挨的可意能性綠越大樸。2吸煙秒及長處期放貿(mào)射性六物質(zhì)感、毒變物及握粉塵字（石次棉、羅鈾）甲等接泊觸史淚。問題非六：越如何賄鑒別捏（二譯）3惡性址腫瘤珍病史爬或肺撥癌家者族史朽、患窗者的堪臨床旱癥狀烤如咯戰(zhàn)血、宅消瘦啦等均付是惡乒性SP蒙N的危檔險(xiǎn)因唇素。4有慢都阻肺稅、彌病漫性并肺纖曬維化座和肺柱結(jié)核叛病史猜。如補(bǔ)彌漫框性肺閣纖維牽化患招者肺豆癌的總風(fēng)險(xiǎn)聽增加8.抵25倍。如何筍鑒別渣肺部笑結(jié)節(jié)扯（影肝像學(xué)遮評(píng)估)提示結(jié)節(jié)惡性可能的危險(xiǎn)因素可能性小(5%)可能性大(5~65%)高度惡性可能(65%)結(jié)節(jié)直徑﹤8mm8-20mm﹥20mm年齡﹤40歲40-55歲≥55歲個(gè)人史（吸煙，職業(yè)）、家族史無吸煙﹤400年.支，或吸煙≥400年.支，戒煙≥15年吸煙≥400年.支；有肺癌家族史；有慢性肺部疾病史結(jié)節(jié)性質(zhì)邊緣光滑，中心性鈣化邊緣不廣整，磨玻璃樣邊緣毛刺、分葉，實(shí)性結(jié)節(jié)或混雜性結(jié)節(jié)問題源七：敢可用吧處理窗方法胸部CT定期膜隨訪扭觀察經(jīng)驗(yàn)反性抗弄感染箱治療PE膏T-辰CT檢查纖維找支氣嚼管鏡CT引導(dǎo)揉下肺具穿刺思活檢胸腔殊鏡手膜術(shù)開胸滴手術(shù)結(jié)節(jié)直徑mm隨訪時(shí)間≤4無隨訪建議，無論有無癌癥危險(xiǎn)因素,但應(yīng)告知患者CT掃描可能的獲益及風(fēng)險(xiǎn)＞4~6無癌癥危險(xiǎn)因素12月時(shí)隨訪有癌癥危險(xiǎn)因素在6-12月時(shí)隨訪然后在18月和24月時(shí)隨訪＞6~86、12個(gè)月時(shí)隨訪，然后在18-24個(gè)月時(shí)隨訪。在3-6個(gè)月時(shí)隨訪，然后在9-12個(gè)月時(shí)隨訪；如果無變化，最后1次在24個(gè)月時(shí)隨訪。20定13版AC布CP指南貌實(shí)性棗肺結(jié)六節(jié)的喉影像誕學(xué)(C載T)隨訪具體摟處理姐方案1-功能羨影像具檢查當(dāng)評(píng)敢估認(rèn)矮為>8璃mm的實(shí)挨質(zhì)性墻結(jié)節(jié)繼的惡使性概普率低折（5%患-6湖5%）時(shí)招，可括進(jìn)行股功能盆影像小檢查黃，推蟻薦PE荒T-奸CT，來叨定義長結(jié)節(jié)比的性閣質(zhì)。對(duì)惡臨性概鼠率較良高（>6形5%）的投大于8m餃m的實(shí)母質(zhì)性藏結(jié)節(jié)喚而言鈴，可傍利用PE償T-利CT進(jìn)行絕惡性站結(jié)節(jié)廉的治率療前北分期源，但橋不能罷通過繳功能濕影像儀分析作結(jié)節(jié)糞特征溪，此隆時(shí)需末要臨布床醫(yī)璃生對(duì)工后續(xù)慘的不千同診德斷策名略的紹獲益獻(xiàn)和風(fēng)竭險(xiǎn)進(jìn)具行權(quán)桿衡，削并且勺要注厚重患施者的遼本身角意愿[9潔]。具體叢處理業(yè)方案2-手術(shù)貢診斷直徑內(nèi)大于8m隱m的實(shí)伸質(zhì)性絲式結(jié)節(jié)卻如果悠：1.臨床摩的惡擔(dān)性概拌率很寨高（>6捆5%）；2.半PE錦T-至CT提示虜結(jié)節(jié)稱代謝他增高匆或者躬其他爹功能鋼影像畏提示江強(qiáng)陽闖性；3.非手休術(shù)的昆活檢久結(jié)果抄懷疑析為惡踩性；4.病人每需要蒜進(jìn)行障明確偷診斷帝。手術(shù)駕診斷偉方法主要栗推薦敢是含輛診斷始性楔植形切壩除的發(fā)胸腔朱鏡。兔當(dāng)切雹除小斷的或姜者深判的結(jié)亮節(jié)時(shí)朽，可岡能要銹考慮徑進(jìn)行井高級(jí)求的定余位方象式或歸者開繼胸切親除術(shù)[1幕5]。20采13版AC簡CP指南非實(shí)向性肺結(jié)撥節(jié)的差影像雄學(xué)(C婦T)隨訪結(jié)節(jié)直徑(mm

隨訪時(shí)間

≤5無隨訪建議，無論有無癌癥危險(xiǎn)因素。5~8純磨玻璃樣結(jié)節(jié)每年進(jìn)行CT掃描，至少3年部分實(shí)質(zhì)（大于50%的磨玻璃）非增強(qiáng)薄層CT，3、12、24個(gè)月進(jìn)行掃描，每年進(jìn)行CT掃描，至少1-3年當(dāng)部分實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)內(nèi)部的實(shí)質(zhì)部分直徑小于

8mm

時(shí)，不推薦行

PET-CT分析病變性質(zhì)。＞10非實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)，建議3月重復(fù)CT掃描，若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，進(jìn)行

PET-CT檢查、非手術(shù)性的活檢和

/或手術(shù)切除的后續(xù)評(píng)估手段。＞15行后續(xù)的

PET檢查、非手術(shù)性的活檢和

/或手術(shù)診斷等檢查小鵝結(jié)1肺部羅實(shí)性復(fù)結(jié)節(jié)拍大小設(shè)分界加以直銅徑8m充m為分搬界值2亞實(shí)侵質(zhì)性師結(jié)節(jié)歡及磨詠玻璃匆樣病掏變的步惡